張耕 周婧 倪長寶 周慧芳

前庭神經(jīng)元炎(vestibular neuritis,VN)系耳鼻咽喉科常見病癥，是由于周圍前庭器官炎癥而引起的急性單側(cè)前庭功能損傷綜合征，主要癥狀為突然的發(fā)作性眩暈、惡心嘔吐、自發(fā)性眼震和姿勢不平衡，無聽力改變，無耳鳴及其他神經(jīng)癥狀。在外周性眩暈中，其發(fā)病率僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmalpositional vertigo, BPPV)及梅尼埃病[1]，國外有學者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)VN的年發(fā)病率為11.7/10萬～15.5/10萬[2]。本文對前庭神經(jīng)元炎的病因及發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等方面進行綜述。

1 VN的病因及發(fā)病機制

目前對VN病因及發(fā)病機制的研究尚無確切定論，有研究[3]認為VN的感染與病毒相關(guān)，I型皰疹病毒(herpes simplex virus,HSV-1)的原發(fā)感染通常通過口腔粘膜發(fā)生，HSV-1感染三叉神經(jīng)節(jié)并通過舌神經(jīng)到達膝狀神經(jīng)節(jié)，在這個過程中，面神經(jīng)及前庭神經(jīng)吻合處的前庭上神經(jīng)受累最多。也有研究指出，HSV-1也可能首先通過感染的T淋巴細胞感染前庭神經(jīng)節(jié)，或者從前庭迷路逆行感染[4]。近期Han等[5]提出VN患者的頸動脈斑塊發(fā)生率明顯高于健康對照組，頸動脈斑塊可能是VN的相關(guān)影響因素,而年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓或糖尿病則對VN的發(fā)病無顯著影響。VN累及前庭上神經(jīng)者占所有病例的40%～48%[6～8]，前庭上神經(jīng)及前庭下神經(jīng)同時受累者占34%～56%，1.3%～18%的病例僅影響前庭下神經(jīng)[6～9]。這可能與以下因素有關(guān)：①前庭上神經(jīng)明顯長于前庭下神經(jīng);②在約65%的顳骨標本中，后半規(guī)管由在兩個獨立骨性通道中走行的前庭下神經(jīng)支配;③面神經(jīng)及蝸神經(jīng)到前庭上神經(jīng)的吻合比面神經(jīng)及蝸神經(jīng)到前庭下神經(jīng)的吻合更經(jīng)常出現(xiàn)[3]。

2 VN的臨床表現(xiàn)

VN多表現(xiàn)為急性自發(fā)性眩暈或平衡障礙，頭位改變時眩暈癥狀可加重，伴面色蒼白、出汗、惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀。這種急性眩暈通常持續(xù)幾天，然后在未來幾周內(nèi)逐漸消失[10]，伴平衡障礙者易于向患側(cè)偏斜。最近國外研究發(fā)現(xiàn)青少年VN患者前庭功能異常可能較成人患者持續(xù)時間更長[11]。VN患者常伴發(fā)自發(fā)性眼震、位置性眼震及變位性眼震，并因受累半規(guī)管的不同，表現(xiàn)出不同特征的眼震。VN可以繼發(fā)BPPV，VN繼發(fā)BPPV患者的臨床特點有[12]：①年齡較?。虎诎楹蟀胍?guī)管受累；③VN治療療程較長；④容易復發(fā)；部分患者也可并發(fā)振動幻視[13]。

3 鑒別診斷

VN的診斷不僅需要癥狀及查體，還需相應的前庭功能檢查以進一步明確有無前庭功能損傷并與其他疾病相鑒別。關(guān)于眩暈分類，目前國內(nèi)較多采用既有解剖部位又有疾病性質(zhì)的分類：①前庭系統(tǒng)性眩暈(前庭外周性眩暈、前庭中樞性眩暈)；②非前庭性眩暈 (眼源性、本體感覺性、 全身疾病性和頸源性眩暈)[14]。面對眩暈患者首先需排除中樞病變，因為中樞性眩暈大多會造成嚴重后果，甚至威脅患者的生命，因此，早期鑒別中樞性眩暈對眩暈患者的診治及預后具有重要意義。通常，中樞性眩暈癥狀較輕，持續(xù)時間較長，自主神經(jīng)癥狀及姿勢不穩(wěn)癥狀與眩暈程度不一致，眼震多為垂直性眼震，可伴有肢體麻木、運動障礙、偏盲、構(gòu)語障礙等腦神經(jīng)受損表現(xiàn)。

此外，VN還需與其他外周性病變相鑒別，如：BPPV、梅尼埃病、前庭性偏頭痛及上半規(guī)管裂綜合征等。BPPV是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼震為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常有自限性，易復發(fā)，眩暈持續(xù)時間通常不超過1 min，較VN眩暈發(fā)作時間短。梅尼埃病是一種原因不明的，臨床表現(xiàn)除發(fā)作性眩暈外，還伴有波動性聽力下降、耳鳴和/或耳脹滿感的內(nèi)耳疾病。前庭性偏頭痛發(fā)作時除前庭癥狀外還伴有頭痛、畏聲、畏光及視覺先兆。半規(guī)管裂綜合征患者的前庭功能障礙伴不同程度的聽力癥狀，包括自聽增強、耳鳴、傳導性或者混合性聽力下降；顳骨高分辨率CT是診斷上半規(guī)管裂的金標準，3D fast imagingemploying a steady - state acquisition (FIEST A)序列靈敏度和陰性排除率均可達100%[15]。但這些疾病早期并沒有上述特征性的臨床表現(xiàn)，需要相關(guān)影像學及其他輔助檢查進一步明確診斷。

4 相關(guān)檢查

4.1冷熱試驗(caloric test,CT) 通過視頻眼震電圖進行的冷熱試驗是評估前庭眼反射功能的主要測試。但冷熱刺激對前庭半規(guī)管是一種非生理刺激，其有效頻率檢測范圍≤0.025 Hz，遠低于前庭外周感受器的最佳頻率作用范圍，只能檢測水平半規(guī)管的低頻功能，所以對VN的診斷具有局限性，尤其是累及其他半規(guī)管或水平半規(guī)管高頻功能下降的患者。半規(guī)管壺腹嵴的毛細胞分為Ⅰ型和Ⅱ型兩種，Ⅰ型毛細胞主要分布在壺腹嵴的中央部位，主要感受高頻刺激，而Ⅱ型主要分布于壺腹嵴的周圍，主要感受低頻刺激[16]，即當Ⅱ型毛細胞受損時，冷熱試驗檢查可出現(xiàn)異常結(jié)果。岑錦添等[17]研究發(fā)現(xiàn)，前庭神經(jīng)炎患者的冷熱試驗異常率高于視頻頭脈沖試驗，表明前庭神經(jīng)元炎主要為Ⅱ型毛細胞受損。Lee等[18]研究發(fā)現(xiàn)，少量VN患者發(fā)病2天內(nèi)冷熱試驗未見明顯異常，3～6天后才表現(xiàn)出單側(cè)水平半規(guī)管低頻功能下降。Schmid-Priscoveanll等[19]研究發(fā)現(xiàn)，急性單側(cè)前庭功能障礙(病程<3天)的患者，冷熱試驗的敏感性與頭脈沖實驗無明顯差別，而對于病程較長(病程>2月)的患者，冷熱試驗的敏感性較差。這提示前庭神經(jīng)元炎急性期應配合其他前庭功能檢查以明確診斷。

4.2視頻頭脈沖試驗(video head impulse test,vHIT) 20世紀80年代Halmalgyi首先開創(chuàng)了稱作頭脈沖(HIT)的床邊檢查方法，通過隨機小角度被動轉(zhuǎn)動患者頭部，簡單方便的分別評估兩側(cè)水平前庭-眼動反射(vestibular-ocular reflex，VOR)[20]。HIT在鑒別急性前庭綜合征的外周源性和中樞源性方面敏感度極高[21]。vHIT是在Halmalgyi頭脈沖床邊檢查法基礎(chǔ)上發(fā)展出來的視頻眼鏡頭脈沖檢測，主要依賴視頻眼鏡采集頭動及眼動信號；病變無論累及前庭上神經(jīng)或前庭下神經(jīng)， 或者兩者均累及，即便半規(guī)管未受累，前庭神經(jīng)炎患者的vHIT均呈異常結(jié)果。vHIT的主要觀察指標有潛伏期、增益及非對稱性，通過這些指標及在整個檢測過程中出現(xiàn)的掃視類型來評估雙側(cè)VOR功能狀態(tài)。Guan等[22]選擇33例VN患者，96例急性眩暈患者和50例健康對照者，用vHIT定量檢測水平及垂直半規(guī)管VOR增益，以及相應的三對半規(guī)管觀察VOR增益不對稱性，發(fā)現(xiàn)通過vHIT區(qū)分VN與正常者和其他急性眩暈的敏感性為87.9%，特異性為94.3%。岑錦添等[17]對46例前庭神經(jīng)元炎患者行vHIT檢查發(fā)現(xiàn)，前庭上神經(jīng)炎急性期患側(cè)3個半規(guī)管增益<0.7，代償性眼震出現(xiàn)率>50%，不對稱性>7%偏向患側(cè)；代償后與急性期大致相同；前庭下神經(jīng)炎急性期與代償后患側(cè)外半規(guī)管增益>0.7，不對稱性<7%，代償性眼震出現(xiàn)率<50%，vHIT患側(cè)垂直半規(guī)管增益<0.7，不對稱性>7%偏向患側(cè)，代償性眼震出現(xiàn)率>50%。除水平半規(guī)管外，vHIT還可對垂直半規(guī)管功能進行定量檢測。Alhabib等[23]提出，如果vHIT檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)前庭功能障礙，則再次行冷熱試驗的意義不大；然而，vHIT檢測結(jié)果正常者必須進行冷熱試驗才能排除眩暈的外周原因[24]。Colagiorgio等[25]也認為，聯(lián)合運用視頻頭脈沖試驗和冷熱試驗對半規(guī)管功能進行檢查， 能夠提供較為全面的診斷信息。有研究[26]表明前庭神經(jīng)元炎患者的冷熱試驗異常率高于VHIT，可能與兩方面原因有關(guān)：①前庭神經(jīng)炎患者半規(guī)管功能受損以全頻為主；②高頻前庭損傷較早產(chǎn)生代償。

4.3前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potentials，VEMPs) VEMP主要包括頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位(cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP)和眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位(ocular vestibular evokedmyogenicpotential，oVEMP)。cVEMP 主要反映前庭下神經(jīng)及球囊的功能，oVEMP主要反映前庭上神經(jīng)及橢圓囊的功能[27]。當cVEMP異常、oVEMP正常且vHIT顯示同側(cè)后半規(guī)管功能正常時，提示損害來源于球囊傳入通路，常見于前庭下神經(jīng)元炎；當oVEMP異常、cVEMP 正常且vHIT顯示同側(cè)前半規(guī)管及水平半規(guī)管功能正常時，提示損害來源于橢圓囊傳入通路，常見于前庭上神經(jīng)元炎。Kyurin等[28]研究發(fā)現(xiàn)，cVEMP及oVEMP均出現(xiàn)異常，即同時累及前庭上、下神經(jīng)的前庭神經(jīng)元炎患者較其他患者預后差，這類患者功能恢復較慢。呂亞峰等[26]研究發(fā)現(xiàn)有少數(shù)VN患者冷熱試驗陰性，但VEMP檢查均異常，提示在前庭神經(jīng)炎的診斷中單一冷熱試驗的局限性及多種前庭功能檢查互補的必要性。而結(jié)合cVEMP和vHIT后半規(guī)管功能檢查結(jié)果，能提高前庭下神經(jīng)損傷的檢出率[29]。

4.4前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(vestibular autorotation test，VAT) VAT是一項水平和垂直方向的前庭眼反射測試新技術(shù)，通過前庭半規(guī)管的非生理性刺激定量檢測前庭眼反射完整性及中樞抑制性的特點。檢測的頻率范圍(2～6 Hz)接近于人體日常運動頻率，受試者通過自主、自發(fā)的運動刺激誘發(fā)前庭反射。VAT被認為是目前最全面有效的前庭功能檢測方法，其診斷前庭源性眩暈疾病的敏感性高達92%[30,31]。VAT觀察指標主要包括動眼增益、相移及非對稱性，增益是眼動與頭動速度比，正常值接近1，若前庭眼反射直接通路完整，但前庭中樞損害使其對前庭眼反射直接通路的抑制降低時，則表現(xiàn)為增益升高；當前庭眼反射直接通路受損時即可出現(xiàn)增益降低[32]。相移是眼動與頭動相對時間的關(guān)系，正常時眼動稍微滯后于頭動，當反應時間超出正常延遲范圍時，提示前庭功能異常。非對稱性代表左右水平前庭功能的差異，以相同頻率下眼球左右運動速度比值計算，低于-10%表示左側(cè)前庭功能減弱，高于+10%表示右側(cè)前庭功能減弱。國內(nèi)對于前庭神經(jīng)元炎患者的VAT研究結(jié)果[33,34]顯示，18例VN患者中多數(shù)為水平增益降低，表明水平半規(guī)管損傷更常見，這可能與VN患者多以前庭上神經(jīng)損傷為主有關(guān)；并且VN患者VAT及冷熱試驗異常的檢出率均較高，提示VN患者前庭功能損傷以全頻損傷為主。對于急性眩暈患者，通過VAT檢查能區(qū)分中樞性病變和外周性病變，對疾病的診斷及鑒別診斷有重要意義。

4.5釓造影核磁顯像 早期研究顯示釓造影核磁顯像能顯示受損的顱神經(jīng)及內(nèi)耳，為直接觀察前庭神經(jīng)病變提供了可能。近年研究發(fā)現(xiàn)，急性VN患者的前庭神經(jīng)和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的對比度增強，可以在釓延遲增強核磁共振中識別[35]。

5 治療

5.1藥物治療 VN患者急性期時，由于患者眩暈及惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀較重，可服用抗眩暈藥物進行治療，但不宜長期使用，以免影響患者的前庭代償，不利于預后[36]。有研究指出，在VN發(fā)病后3天內(nèi)給予類固醇激素治療，可改善前庭功能障礙患者的癥狀，縮短住院時間[37]。Strupp等[38]在141例VN患者的隨機對照試驗中，通過冷熱試驗研究甲強龍治療的效果，結(jié)果顯示甲強龍治療組12個月后患者的半規(guī)管功能不良癥狀改善顯著，優(yōu)于安慰劑及伐昔洛韋治療組。然而，Shupak[39]報道，1～3個月的隨訪結(jié)果顯示潑尼松治療組半規(guī)管功能不良癥狀改善優(yōu)于對照組，而第6～12個月的隨訪過程中，潑尼松的治療效果未見明顯優(yōu)勢。另一項隨機對照試驗也報道，類固醇治療急性期VN組效果較好，但在長期預后方面，類固醇治療組并不優(yōu)于康復訓練對照組[40]。因此，目前糖皮質(zhì)激素在 VN 治療中的確切療效還有待于進一步大數(shù)據(jù)的臨床研究。

5.2前庭康復治療 前庭康復治療(vestibular rehabilitation therapy,VRT)是針對前庭受損患者所采用的非藥物、非創(chuàng)傷性、高度專業(yè)化設(shè)計的訓練方法，可有效緩解前庭疾病患者的眩暈/頭暈等不適癥狀[41]。VRT是一種特殊的非藥物療法，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)與前庭系統(tǒng)的可塑性和功能代償來實現(xiàn)，其機制包括前庭適應、替代和習服，通過腦干、小腦通路的再組織，重調(diào)眼動及姿勢控制程序。Brandt-Daroff訓練、Cawthorne Cooksey訓練、姿勢控制訓練及眼動訓練等是前庭康復治療的主要手段，目的是通過一系列有針對性的康復訓練方案，重建患者的視覺、本體感覺及前庭傳入信息整合功能，調(diào)動中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償能力,減輕或消除患者的眩暈癥狀，防止跌倒，改善患者的生活質(zhì)量。訓練核心是伴隨著軀體姿態(tài)變化及活動的頭-眼運動、減少支撐面站立的同時進行頭部和軀體變化并盡量維持平衡，不斷重復執(zhí)行可以誘發(fā)眩暈的活動[42]。大量的隨機對照試驗研究了VRT治療對眩暈患者的療效，結(jié)果表明以運動為基礎(chǔ)的前庭康復對成人患者的慢性眩暈癥狀、跌倒風險、身體平衡和情緒狀態(tài)均有明顯改善作用[43]。

目前的前庭康復訓練以運動為基礎(chǔ)，通常包括4種不同的訓練方式，以解決病情評估過程中發(fā)現(xiàn)的前庭功能損傷和限制：①促進凝視穩(wěn)定性的訓練，如：適用于外周性前庭康復的搖頭固視(水平或垂直方向轉(zhuǎn)頭，眼睛一直注視正中位固定的視靶，頭眼方向相反)、交替固視(在兩個固定靜止的視靶之間水平或垂直方向轉(zhuǎn)頭，眼睛隨著交替注視兩個不同方向的視靶，頭眼方向相同)及分離固視(兩個固定靜止的視靶，頭眼同時對準一側(cè)視靶，頭不動，眼睛轉(zhuǎn)向另一側(cè)視靶，造成頭眼之間的分離距離，看清視靶后再快速轉(zhuǎn)頭，過程中保持視靶清晰)等；②習服訓練，即在相當一段時間內(nèi)反復暴露于刺激環(huán)境中，從而達到減少與前庭系統(tǒng)相關(guān)的刺激癥狀的目的，最早提出的有Brandt-Daroff習服訓練，常用于治療BPPV；③平衡及步態(tài)練習，包括改變視覺(如：視力分散或移除)和/或輸入本體感覺(如軟墊或移動的表面)的條件下維持平衡狀態(tài)，并可進一步增加難度，在改變支撐基礎(chǔ)的環(huán)境下進行上述訓練(例如romberg，tandem，單腿靜態(tài)站立)，通過站立時重心偏離穩(wěn)定位置改善重心控制和平衡恢復功能；④活動耐力訓練，如：有氧訓練等。Nelson等[44]對500 多例前庭功能障礙患者給予前庭康復治療，并對其療效進行評估，結(jié)果顯示，大部分患者的眩暈等癥狀減輕，約3/4的患者前庭功能障礙得到了緩解。

6 小結(jié)與展望

長期以來 VN主要是依靠排除其他疾病后再確診，導致前庭神經(jīng)炎急性期未得到有效的診治，長時間的眩暈及不穩(wěn)感等癥狀嚴重影響患者的生活質(zhì)量，排除診斷也給患者帶來嚴重的經(jīng)濟負擔。近年來隨著頭脈沖試驗及前庭誘發(fā)肌源性電位等新的前庭功能檢查手段的出現(xiàn)，使人們對VN有進一步的認識，VN的確診率也進一步提高。然而就目前技術(shù)水平來說，很難靠某一種檢測完成對3對半規(guī)管及2對耳石器官的全面評估，應聯(lián)合應用多種前庭功能檢測技術(shù)確定VN患者的前庭功能，但如何合理、有序的選擇前庭功能檢測方法，達到最大效益是對臨床醫(yī)生的考驗。

目前針對前庭神經(jīng)元炎的治療方法仍較單一，應該重視前庭康復訓練在前庭神經(jīng)炎治療中的地位，改變重視藥物、輕視物理治療的現(xiàn)狀。前庭康復治療對于前庭功能障礙患者的治療安全有效，盡管部分患者在接受前庭康復訓練的早期可能會出現(xiàn)癥狀加重，但前庭康復早期干預的意義仍得到肯定。前庭相關(guān)疾病的解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)病機制、檢測技術(shù)和治療儀器都取得了突破性的進展，從而使前庭疾病在精準化診斷和精準化治療等方面都取得了顯著成效，但很多變量會影響前庭康復的成功率，臨床醫(yī)生需要評估自己的實踐環(huán)境和臨床技能，以確定最佳的個體化康復訓練計劃，從而使精準康復成為可能。