丁柳 許輝杰

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是一種常見疾病，外科手術(shù)是其重要的治療手段之一，而術(shù)前對上氣道阻塞平面和塌陷方式的確定，對手術(shù)方式的選擇及術(shù)后療效至關(guān)重要。藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡檢查(drug-induced sleep endoscopy，DISE)是有效的檢查方式之一，該檢查于1991年由Croft和Pringle率先開展，通過給予患者鎮(zhèn)靜藥物使患者處于“睡眠狀態(tài)”，使用纖維鼻咽鏡觀察患者“睡眠”狀態(tài)下上氣道塌陷情況。以往采用的Müller試驗(yàn)是在患者清醒狀態(tài)下操作，會(huì)受到神經(jīng)反射和肌肉代償作用的影響，不能準(zhǔn)確反映睡眠狀態(tài)下的上氣道情況，特別是舌咽平面，由于頦舌肌代償收縮，無法觀察到舌根松弛后墜的現(xiàn)象，咽側(cè)壁塌陷也難以被發(fā)現(xiàn)[1]。而DISE檢查可以觀察到睡眠狀態(tài)下上氣道的狀態(tài)，因此該檢查已得到越來越多學(xué)者的重視，本文就DISE檢查在阻塞性睡眠呼吸障礙性疾病的研究現(xiàn)狀及應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 DISE操作方法

既往文獻(xiàn)描述的DISE檢查方法相似[2～5]，基本操作過程如下：患者檢查前需禁食水6小時(shí)，取仰臥位，建立靜脈通道，并進(jìn)行心電、血氧及腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測，靜脈給予藥物麻醉，在患者入睡前[4]或進(jìn)入睡眠狀態(tài)后[3]將與攝像頭相連的鼻咽喉鏡放入檢查側(cè)鼻腔，開始從鼻咽部至喉部觀察打鼾時(shí)咽部組織的振動(dòng)及塌陷。麻醉的深度至關(guān)重要，麻醉狀態(tài)如果較深，藥物誘導(dǎo)下的睡眠與自然睡眠的差別較大，一般使用腦電雙頻譜指數(shù)測量儀檢測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)來監(jiān)測麻醉深度，有文獻(xiàn)推薦[6]適合的BIS范圍為小于60。如果要觀察鼾聲來源的話，有學(xué)者[3]建議BIS范圍在65～75。

2 常用的誘導(dǎo)藥物

鎮(zhèn)靜劑在DISE檢查中必不可缺，目前在DISE檢查中應(yīng)用的鎮(zhèn)靜藥物主要有以下幾種：

2.1異丙酚 異丙酚是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，能在下丘腦區(qū)直接激活GABA-A受體，其主要優(yōu)點(diǎn)是半衰期短，起效和蘇醒迅速，后遺癥少，因此目前在DISE檢查中應(yīng)用較多。用異丙酚鎮(zhèn)靜的過程中，腦電圖分析顯示慢波睡眠的感應(yīng)和自然非快速眼動(dòng)睡眠的感應(yīng)相似，但是來源于不同區(qū)域的腦皮質(zhì)。因此，異丙酚鎮(zhèn)靜的原理與自然睡眠是不同的[7]。異丙酚有一定的肌松作用，有研究[8]表明異丙酚的濃度升高可直接導(dǎo)致上氣道塌陷，并能降低頦舌肌的肌張力，故在使用時(shí)應(yīng)注意不要過量。DISE檢查中應(yīng)使用靶控輸液[9](target controlled infusion，TCI)，可應(yīng)用劑量為1.5 mg/kg[10]。如果TCI系統(tǒng)不可用，則可以使用標(biāo)準(zhǔn)泵系統(tǒng)，先使起始靶濃度達(dá)到1.5～3.0 μg/ml；然后每次增加0.2～0.5 μg/ml，直到鎮(zhèn)靜水平達(dá)到合適的觀察層面[7]。

2.2右美托咪定 右美托咪定是一種新型高選擇性的α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性，可以產(chǎn)生一種與正常睡眠相似的、可喚醒的鎮(zhèn)靜效果，且?guī)缀醪粫?huì)造成呼吸抑制[11]。與異丙酚和咪達(dá)唑侖相比，右美托咪定能更接近自然睡眠，即使是在麻醉劑量增加的情況下，對上氣道肌肉松弛的影響也很小。右美托咪定可以使用TCI，可應(yīng)用劑量為0.3～0.7 μg·kg-1·h-1[12]。該藥快速給藥后可誘發(fā)心動(dòng)過緩，因此，應(yīng)注意控制給藥的速度。應(yīng)用右美托咪定后因?yàn)槟芗磫炯葱?，對呼吸無明顯抑制的優(yōu)點(diǎn)得到了越來越廣泛的應(yīng)用，但有文獻(xiàn)[5,13]指出，因?yàn)槠浼磫炯葱训奶卣?，置入喉鏡或檢查過程中反復(fù)進(jìn)退喉鏡及前移下頜等動(dòng)作容易刺激患者導(dǎo)致其醒來，可能會(huì)干擾睡眠和鼾聲的連續(xù)穩(wěn)定性，故建議將其與丙泊酚等藥物聯(lián)合應(yīng)用?？赏ㄟ^微量泵經(jīng)靜脈先予以右美托咪定0.8 μg/kg，泵完后再以0.4 μg·kg-1·h-1的速度持續(xù)泵入；異丙酚則等患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)并出現(xiàn)穩(wěn)定的鼾聲時(shí)，通過TCI泵入，濃度為1 μg/ml。

2.3咪達(dá)唑侖 咪達(dá)唑侖又稱咪唑安定，是一種氨基丁酸A(GABA-A)受體激動(dòng)劑，可以作為抗驚厥藥，也有松弛肌肉的作用[14]。它是最初應(yīng)用于DISE檢查的鎮(zhèn)靜劑之一，其價(jià)格便宜，但半衰期較異丙酚長，所以起效和蘇醒相對較慢。它在鎮(zhèn)靜過程中，患者大部分的時(shí)間都處于穩(wěn)定的非快速眼動(dòng)睡眠1和2的階段。咪達(dá)唑侖可靜脈注射，應(yīng)用劑量為0.05 mg/kg[12]，或者0.07 mg/kg，如鎮(zhèn)靜效果不滿意，可再給予1～2.5 mg，每例患者極限用量為7.5 mg[10]。

2.4其他藥物 除了上述麻醉藥物，還有苯二氮卓類，例如地西泮也曾應(yīng)用于DISE檢查。地西泮是最初應(yīng)用于DISE檢查的藥物之一，該藥有肌肉松弛的作用，且其半衰期較其他藥物較長，因此目前應(yīng)用較少[6]。另外，也有少量關(guān)于瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道[15]，其中瑞芬太尼濃度為1.5 ng/ml，丙泊酚的起始濃度為1.0 μg/ml，隨后每五分鐘增加0.1 μg/ml。

3 藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡檢查的觀察內(nèi)容

DISE的觀察內(nèi)容主要包括上氣道塌陷阻塞情況和鼾聲來源。

3.1上氣道塌陷阻塞情況的觀察 DISE檢查可直接觀察上氣道塌陷阻塞情況，為治療方式的選擇提供直接依據(jù)。以往文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)采用不同的分類方法對上氣道情況進(jìn)行評估，目前，最常用的分類方法主要是Pringle和Croft[16]、VOTE[17]、NOHL[18]和Bachar[19]，應(yīng)用最多的是VOTE分類法，即velum(軟腭)，oropharynx lateral walls(咽側(cè)壁)，tongue base(舌根)，epiglottis(會(huì)厭)的縮寫，該分類最早由Kezirian等在2011年提出，主要評估阻塞部位、塌陷類型和塌陷程度。阻塞部位主要包括腭咽(包括軟腭、懸雍垂及該部位的咽側(cè)壁組織)、咽側(cè)壁(包括腭扁桃體和咽側(cè)壁)、舌根和會(huì)厭四個(gè)部位；塌陷類型可以分為前后(軟腭向后塌陷)、左右(咽側(cè)壁向內(nèi)塌陷)和向心性(咽側(cè)壁和軟腭向內(nèi)塌陷)塌陷，會(huì)厭可出現(xiàn)前后的脫垂或者左右折疊塌陷；塌陷程度分為無塌陷、部分塌陷和全部塌陷。也有研究[20]將VOTE分類的塌陷程度進(jìn)行評分。

3.2鼾聲來源的觀察 單純鼾癥及輕度OSAHS患者上氣道狹窄程度不明顯，通常因打鼾前來就診。DISE是判斷鼾聲來源的唯一方法，它可以觀察打鼾時(shí)上氣道軟組織振動(dòng)部位和振動(dòng)方式，從而為治療方法的選擇提供依據(jù)。目前發(fā)現(xiàn)鼾聲主要來源于以下四個(gè)部位的振動(dòng)：軟腭、咽側(cè)壁、會(huì)厭和舌根，最常見的振動(dòng)部位為軟腭，其次為咽側(cè)壁[5]。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[21]DISE可觀察到鼾聲來源于下列幾種形式：單純軟腭的振動(dòng)或伴有會(huì)厭和/或舌根的輕微振動(dòng)、軟腭與咽側(cè)壁聯(lián)合振動(dòng)或伴有會(huì)厭和/或舌根的輕微振動(dòng)、單純咽側(cè)壁振動(dòng)、單純會(huì)厭的短暫振動(dòng)及可以聽到鼾聲但是觀察不到任何組織的明顯振動(dòng)等。

4 DISE檢查對OSAHS治療的意義

DISE檢查有助于治療方案的選擇，尋找治療失敗的原因。

4.1DISE檢查對OSAHS非手術(shù)治療的意義 非手術(shù)治療方案中，持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)是公認(rèn)的中度或重度OSAHS患者的一線治療方法。當(dāng)患者使用CPAP治療效果不佳時(shí)，DISE檢查可以幫助尋找效果不佳的原因[22,23]。DISE檢查時(shí)，可以輕柔前移下頜3～5毫米，來模擬下頜前移裝置改善上氣道的阻塞和打鼾的癥狀，從而預(yù)測下頜前移裝置(mandibualardevice，MAD)治療是否成功。但是，由于睡眠研究時(shí)采取仰臥位，故對患者選擇體位療法時(shí)無法提供幫助。

4.2DISE檢查對OSAHS手術(shù)治療的意義 Pilaete[24]指出，DISE檢查可為阻塞性睡眠呼吸暫停患者治療方案的制訂提供參考依據(jù)，在該研究中，有25例患者(約41%)接受DISE檢查后制定的治療方案與檢查前不同。Koutsourelakis等[25]的研究表明，OSAHS患者可以通過DISE檢查預(yù)測手術(shù)結(jié)果，軟腭完全性或部分性前后型塌陷以及舌根或會(huì)厭部分性前后型塌陷的患者手術(shù)成功率較高，而軟腭完全性或部分性向心型塌陷和舌根或會(huì)厭部位完全性前后型塌陷的患者手術(shù)失敗率高。

對于單純舌后墜引起的上氣道阻塞而不能耐受CPAP和標(biāo)準(zhǔn)的外科手術(shù)的OSAHS患者，可以考慮用神經(jīng)刺激技術(shù)增加肌肉張力，即在阻塞發(fā)作時(shí)刺激舌下神經(jīng)，并激活頦舌肌張力，從而擴(kuò)張氣道。而這種治療選擇患者的關(guān)鍵條件之一就是使用DISE對上氣道梗阻進(jìn)行詳細(xì)檢查[26]，確定上氣道阻塞的原因?yàn)樯嗪髩?，而非其他部位?/p>

對于單純鼾癥患者和輕度OSAHS患者，DISE是唯一能直接觀察到睡眠狀態(tài)下鼾聲來源的方法，并能進(jìn)一步確定其是否可通過軟腭手術(shù)或佩戴下頜前移裝置來達(dá)到減輕鼾聲的目的[27]。

另外，DISE檢查還可以應(yīng)用于手術(shù)效果不理想者上氣道再次評估，以便查找手術(shù)失敗的原因。

5 DISE的局限性

目前DISE的使用尚存在以下局限性：①誘導(dǎo)睡眠與自然睡眠的差異：在早期的研究中，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物誘導(dǎo)的睡眠與自然睡眠的差異較大，因此有學(xué)者對藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性持懷疑的態(tài)度[28]。近年來，研究者們發(fā)現(xiàn)使用右美托咪定誘導(dǎo)的鎮(zhèn)靜催眠類似于人類的自然睡眠，但仍然無法與自然睡眠完全一致，Blumen等[29]因此對其價(jià)值提出了質(zhì)疑；②DISE可以觀察到睡眠中上氣道塌陷的解剖部位，但仍難以確定其塌陷的主要原因，比如觀察到軟腭塌陷，是因?yàn)檐涬襁^長，還是軟腭過厚過長，還是舌根后墜的擠壓所致，難以確定，如結(jié)合影像學(xué)檢查，或許可在一定程度上解決這一問題；③目前對觀察內(nèi)容沒有統(tǒng)一的分級評估方法，對DISE檢查結(jié)果無法統(tǒng)一進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，在一定程度上降低了此項(xiàng)檢查的公信力；④缺乏統(tǒng)一的鎮(zhèn)靜藥物及用法，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的操作方法；⑤DISE并非對每個(gè)患者均適用，有文獻(xiàn)建議[30]，AHI>40 或呼吸暫停指數(shù)>30、美國麻醉師協(xié)會(huì)分類>Ⅱ(即有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動(dòng)受限的患者)、嚴(yán)重肥胖、酗酒、不考慮有創(chuàng)手術(shù)、適合保守治療(體位治療、減體重或經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣等)的患者，暫不考慮此檢查方法；⑥該檢查過程中需應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有一定侵入性，且操作復(fù)雜，費(fèi)用偏高，故普及應(yīng)用有一定困難。

6 展望

DISE是迄今為止唯一可以提供OSAHS患者睡眠時(shí)上呼吸道解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的三維可視化的評估技術(shù)。相信隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，鎮(zhèn)靜藥物、操作方法及評估方法的完善和統(tǒng)一，DISE將逐漸在上氣道阻塞定位評估中發(fā)揮更大的作用，為OSAHS的治療提供更有價(jià)值的依據(jù)。