李蓓 潘慶春 張靜

分泌性中耳炎（secetory otitis media，SOM）是耳鼻咽喉頭頸科常見耳科疾病，以中耳積液及聽力減退為主要臨床特征的中耳非化膿性炎性疾病。由于解剖、生理等特點，該疾病在兒童中的發(fā)病率較高，且因兒童的癥狀隱匿不典型，易被漏診、誤診，是兒童常見的聽力減退原因之一。

盡管SOM的發(fā)病機制尚未明確，目前大多數(shù)學(xué)者一致認為咽鼓管功能是其發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸的決定性因素[1]。因此，咽鼓管功能檢測對于指導(dǎo)臨床治療及其評估預(yù)后有重要意義[1，2]。筆者使用聲導(dǎo)抗咽鼓管功能測試對SOM患者進行檢測，試圖找到一種臨床簡便、靈敏、客觀的咽鼓管功能檢測方法。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2017年3月～2018年3月在我院門診確診為SOM患者60例（93耳），年齡4～65歲，其中兒童患者35例/58耳（單耳12例，雙耳23例），成人患者25例/35耳（單耳15例，雙耳10例）。SOM診斷標準：①電耳鏡檢查顯示鼓膜色澤異常、膨隆或內(nèi)陷，或見鼓室積液征；鼻咽鏡檢查排除鼻咽腫瘤；②純音聽閾測試顯示傳導(dǎo)性/混合性聽力損失，聽力損失程度以0.5、1、2 kHz平均氣-骨導(dǎo)閾值差＞15 dB HL；③226 HZ探測者聲導(dǎo)抗鼓室圖呈“B”或“C”型，聲反射未引出[3，4]。病例納入標準：①能遵醫(yī)囑治療及隨訪；②神智清楚，交流無異常；③既往無中耳疾病史、無聽力改變、無唇腭裂、頭面部畸形史，無耳部鼻咽手術(shù)史；④所有納入對象均簽署知情同意書，配合治療方案。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 受試對象按病程（＜1月、1～3月、＞3月）分為3組。

1.2.2 測試方法 純音聽閾測試：隔音室內(nèi)使用爾聽美ASTERA聽力計對受試者進行雙耳氣、骨導(dǎo)聽閾測定。取0.5、1、2、4 kHz均值，＜14歲受試者均值≤15 dB HL，成人均值≤25 dB HL認為聽力正常。

聲導(dǎo)抗測試：使用GSI Tympstar V2中耳分析儀測試226 Hz探測音鼓室圖及聲發(fā)射，采用Jerger分型[5]。將B型、C型及無法分型的異型（和/或鼓膜穿孔）鼓室圖記為“異?！薄?/p>

咽鼓管功能測試：使用GSITympstar V2中耳分析儀依次測試受試者靜息狀態(tài)、緊閉口唇用力捏鼻吞咽（Toynbee法）、緊閉口唇用力捏鼻鼓氣（Valsalva法）的鼓室導(dǎo)抗曲線。每次鼓室導(dǎo)抗圖的峰壓點分別以P0、P1、P2記錄。以（P1-P0）且（P1-P2）≥±30 daPa視為功能正常，兩兩間差值僅一次≥±30 daPa視為欠佳，兩兩間差值均≤±30 daPa視為功能不良。

1.2.3 治療方法 確診后患者按照統(tǒng)一方案進行治療（藥物治療1周：包括鼻腔減充血劑、粘液促排劑、抗組胺藥；物理治療1月：咽鼓管波氏球吹張術(shù)或耳屏前按摩法）[6]。

1.2.4 評價方法 治療前、治療1周、治療1月時分別進行上述聽力測試，對結(jié)果進行記錄。有效：氣骨導(dǎo)聽閾提高15 dB HL或聽閾≤25 dB HL (兒童≤15 dB HL)，鼓室圖A型或由B型轉(zhuǎn)變?yōu)镃型，咽鼓管功能正?；蛴刹涣嫁D(zhuǎn)變?yōu)榍芳选o效：聽閾無改善甚至下降，鼓室導(dǎo)抗圖無改變，咽鼓管功能無改變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

運用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。同組治療前后使用配對t檢驗，不同組間采用X2檢驗進行分析。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

治療前受試者均進行純音聽閾測試及聲導(dǎo)抗檢查，采集咽鼓管功能、鼓室壓圖及聽力數(shù)據(jù)，結(jié)果見表1。

表1 各組治療前耳功能 (耳數(shù))

2.2 聲導(dǎo)抗鼓室壓圖型治療前后對比

＜1月組鼓室壓圖異常耳改善率為75.00%，1～3月組改善率72.23%，＞3月組為56.66%，見表2。

表2 治療前后聲導(dǎo)抗鼓室壓圖型異常耳檢出率比較（%）

2.3 咽鼓管開放功能治療前后對比

＜1月組咽鼓管功能異常耳改善率為55.55%，1～3月組改善率50.26%，＞3月組23.34%，見表3。

表3 治療前后咽鼓管開放異常耳檢出率比較（%）

2.4 聽力損失程度治療前后比較

＜1月組聽力改善率55.56%，1～3月組聽力改善率為50.05%，＞3月組為27.00%，見表4。

3 討論

咽鼓管功能被認為與中耳疾?。ò⊿OM、化膿性中耳炎等）的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸有著密切關(guān)系。因此，眾多學(xué)者將咽鼓管功能、結(jié)構(gòu)作為中耳疾病研究的重要組成部分。盡管關(guān)于咽鼓管功能及其檢測方法的研究較多，但目前尚無一種方法能全面準確地反映咽鼓管的功能狀況[7，8]。

表4 聽力損失程度治療前后對比（%）

研究顯示，咽鼓管通過開閉作用完成維持中耳內(nèi)外壓力平衡的功能，咽鼓管的開放功能包括主動開放和被動開放兩個成分[9]。聲導(dǎo)抗測試是能夠反映中耳功能的客觀聽力檢查方法，通過鼓室導(dǎo)納圖反映中耳壓力及其順應(yīng)性，還能通過捏鼻吞咽法（Toynbee法）反映咽鼓管主動開放功能，捏鼻鼓氣法（Valsalva法）則反映被動開放功能，兩者結(jié)果與靜息狀態(tài)下的鼓室導(dǎo)納圖結(jié)合分析，是檢查咽鼓管通氣功能的重要方法[10]。

SOM以中耳鼓室非化膿性積液和聽力下降為特點，其解剖學(xué)基礎(chǔ)、病理學(xué)特點等可引起聲導(dǎo)抗測試一系列特征性改變，反映該疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸[10]。本研究對聲導(dǎo)抗鼓室導(dǎo)抗圖的觀察發(fā)現(xiàn)，SOM患者中耳鼓室壓多為異常。病程＞3月組異常率為86.67%，為3組中最高。其中C型導(dǎo)抗圖在＜1月組中所占比例較高（38.89%），與B型圖相近；而病程＞1月以上受試對象中，C型比例低于B型圖。這一結(jié)果與疾病早期或恢復(fù)階段咽鼓管功能異常，鼓室氣體被吸收成負壓，導(dǎo)致鼓室峰壓點向負壓側(cè)移位，以C型為主的情況一致；而疾病進展期或加重期，鼓室氣體持續(xù)減少，甚至出現(xiàn)鼓室積液，導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷不能移動，導(dǎo)抗圖以B型多見[10，11]。治療后的結(jié)果顯示，三組受試對象中＜1月組鼓室壓圖異常耳改善率為75.00%，1～3月組改善率72.23%，＞3月組為56.66%。組間比較P值有統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究中發(fā)現(xiàn)，測試咽鼓管功能時部分受試者，如小齡兒童或年長者，捏鼻鼓氣或吞咽時不能理解或力度欠佳，不能使鼻咽腔的氣體壓力足夠開放咽鼓管，因此測試時建議受試者捏鼻吞咽和鼓氣過程中緊閉口唇，盡量用力保證鼻咽腔內(nèi)壓力促使咽鼓管開放，減少假陽性結(jié)果產(chǎn)生。測試結(jié)果中，SOM患者咽鼓管開閉功能異常率較高，病程＞3月組異常耳為76.67%，1～3月組為79.63%，而＜1月組咽鼓管功能異常耳達97.22%。這一結(jié)果可能與中耳腔、咽鼓管開口周圍粘膜急性期充血腫脹有一定關(guān)系。治療后復(fù)診結(jié)果，顯示通過鼻腔黏膜減充血劑、粘液促排劑、耳屏前按摩、波氏球咽鼓管吹張等方式，SOM患者耳咽鼓管開閉功能逐步得到改善。治療1周與1月結(jié)果比較，三組受試者咽鼓管功能多在治療后1月時改善明顯；且三組間比較，病程＜1月組、1～3月組結(jié)果變化較＞3月組顯著。

咽鼓管開閉功能的變化與鼓室導(dǎo)抗圖的情況一致，治療前后均有明顯差異；改善咽鼓管功能，有利于中耳鼓室壓恢復(fù)。

通過對SOM患者聽力損失的觀察發(fā)現(xiàn)，在治療過程，隨著咽鼓管功能改善、鼓室腔壓力變化，聽力狀況也隨之發(fā)生改善，其中病程較短者（＜3月）治療康復(fù)效果明顯優(yōu)于病程較長者（＞3月），與咽鼓管功能及中耳鼓室壓變化一致。

在首次測試中，有20耳鼓室壓圖顯示為A型圖，其中有11耳咽鼓管功能異常伴有不同程度的聽力損失，分析該現(xiàn)象，可能是由于疾病處于早期，中耳結(jié)構(gòu)及功能未受到影響所致。那么，通過咽鼓管功能測試及純音聽閾測試相結(jié)合，臨床上可以及時發(fā)現(xiàn)病變，有效干預(yù)該疾病的發(fā)展。

綜上所述，盡管存在干擾因素，但是結(jié)合耳鏡、聽閾測試、鼻咽鏡等檢查手段，聲導(dǎo)抗測試可通過鼓室導(dǎo)抗圖、咽鼓管功能測試等客觀指標的分析，快速、簡易、敏感、無創(chuàng)的進行中耳功能檢查，在臨床應(yīng)用中對SOM的發(fā)現(xiàn)、發(fā)生、發(fā)展階段進行準確判斷[12]。

咽鼓管功能異常是發(fā)生SOM的重要因素，咽鼓管功能的改善是中耳鼓室腔病理變化的基礎(chǔ)，也預(yù)示了SOM的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸方向。臨床通過鼻部粘膜減充血劑、粘液促排劑、抗組胺等藥物以及咽鼓管吹張、耳前按摩等一系列物理治療方式改善SOM患者咽鼓管功能，是能夠有效治療SOM的手段[13]。

本研究結(jié)果顯示，病程時間也是SOM的治療、預(yù)后的重要影響因素，早期診斷與及時治療，能夠取得較好的康復(fù)效果。

4 小結(jié)

關(guān)于咽鼓管結(jié)構(gòu)、功能及在中耳疾病中的作用，是近年來熱門的研究領(lǐng)域。盡管聲導(dǎo)抗咽鼓管功能測試不能全面反映咽鼓管功能，亦不能定量測試咽鼓管功能狀況，但是作為臨床最為常用的聽力檢測工具之一，方法簡單易操作，無侵襲，靈敏，結(jié)合組合聽力檢測手段，可以有效地幫助我們早期診斷分泌性中耳炎，及時監(jiān)測疾病轉(zhuǎn)歸提供參考信息，值得在臨床上推廣。