郗昕

單側(cè)感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的潛在影響常被低估。大多數(shù)人認(rèn)為，一側(cè)聽(tīng)力正常即可支持言語(yǔ)、語(yǔ)言、社交和學(xué)習(xí)能力的正常發(fā)展。但事實(shí)上，人類(lèi)是依據(jù)聲音到達(dá)雙耳時(shí)的細(xì)微差別來(lái)感知聲音的方位和距離，并依靠雙側(cè)聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)通路的信息加工實(shí)現(xiàn)嘈雜環(huán)境中的言語(yǔ)識(shí)別(例如“雞尾酒會(huì)效應(yīng)”)。單側(cè)聽(tīng)損勢(shì)必造成聽(tīng)覺(jué)功能失調(diào)或能力下降，給患者帶來(lái)生理、行為、生活和社會(huì)性等方面的障礙。單側(cè)感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的診治與康復(fù)具有很大難度，以至于這類(lèi)患者常常處在有病無(wú)處醫(yī)的困局而限制了其社交參與能力，降低了患者的生活質(zhì)量和自我評(píng)價(jià)。隨著病程延長(zhǎng)，一些患者逐漸接受了社交窘境而不再尋求干預(yù)及康復(fù)。

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，美國(guó)聽(tīng)力學(xué)會(huì)引入世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的對(duì)功能、殘疾和健康國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(international classification of functioning,disability and health，ICF)模式，頒布了《重度到極重度成人單側(cè)感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失臨床實(shí)踐指南》[1]，將提高生活質(zhì)量確立為聽(tīng)力干預(yù)和康復(fù)的最終目標(biāo)。ICF模式關(guān)注的是功能，而非疾病的治愈。除了醫(yī)學(xué)治療之外，我們更應(yīng)關(guān)注環(huán)境(自然的和社會(huì)的)因素和個(gè)體(心理)因素對(duì)單側(cè)耳聾患者聽(tīng)覺(jué)功能的影響。

單側(cè)聽(tīng)損發(fā)病率在全球范圍內(nèi)較高，美國(guó)成人的發(fā)病率為7.20%[2]，每年有6萬(wàn)名新增單側(cè)聽(tīng)損患者[3]，而英國(guó)每年約7500名新增單側(cè)聽(tīng)損患者[4]。但單側(cè)聾的聽(tīng)力診斷、康復(fù)及其評(píng)估，一直是臨床上棘手的難題。近年來(lái)，信號(hào)對(duì)傳式助聽(tīng)器(CROS-HAs)、骨傳導(dǎo)裝置(bone-conductive devices，BCDs)及人工耳蝸(CI)技術(shù)領(lǐng)域的進(jìn)步，使得單側(cè)聾患者看到了曙光。但鑒于不同社會(huì)角色及對(duì)生活品質(zhì)不同的期望值，成人單側(cè)聾患者最終可能會(huì)在以上選項(xiàng)中有不同抉擇，甚至包括放棄干預(yù)。目前暫無(wú)明確唯一的解決方案，高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究還相對(duì)匱乏，更凸顯了建立統(tǒng)一的單側(cè)聾治療干預(yù)研究評(píng)估框架[5]的重要性。

1 單側(cè)聾和不對(duì)稱(chēng)性聽(tīng)力損失的定義

單側(cè)聾中的“單側(cè)”，潛臺(tái)詞是另一側(cè)聽(tīng)力正常或接近正常。美國(guó)聽(tīng)力學(xué)會(huì)采用了清晰的聽(tīng)力學(xué)術(shù)語(yǔ)，重度到極重度單側(cè)感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失界定了該類(lèi)聽(tīng)損的性質(zhì)、程度和側(cè)別特點(diǎn)。其聽(tīng)力學(xué)的準(zhǔn)確定義是健耳的純音聽(tīng)閾在250～3000 Hz均不高于20 dB HL，而差耳患感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，言語(yǔ)識(shí)別能力非常低且無(wú)法使用助聽(tīng)器，或無(wú)法忍受放大的聲音[1]。

近年來(lái)，另一個(gè)更為簡(jiǎn)潔的術(shù)語(yǔ)——單側(cè)聾(SSD)逐步得到認(rèn)可。Heyning教授[5]領(lǐng)銜的多國(guó)專(zhuān)家關(guān)于建立統(tǒng)一的單側(cè)聾研究測(cè)試框架的專(zhuān)家共識(shí)中，采用了歐盟CE認(rèn)可的人工耳蝸植入適應(yīng)證中對(duì)單側(cè)聾的定義[6]。其中健耳0.5、1、2、4 kHz平均純音聽(tīng)閾不高于30 dB HL，差耳的平均聽(tīng)閾不小于70 dB HL。

國(guó)內(nèi)外不少聽(tīng)力學(xué)家都反對(duì)使用“聾”來(lái)描述聽(tīng)力損失，認(rèn)為該名詞有損聽(tīng)障人士的自信心和社會(huì)認(rèn)同。但為數(shù)不少的耳科學(xué)家仍用“聾病”來(lái)指代聽(tīng)力障礙的病因。若強(qiáng)調(diào)聽(tīng)力損失的功能性缺憾，“聾”大體可以指代重度到極重度聽(tīng)力損失，在患側(cè)即使配戴助聽(tīng)器也難有理想效果。

若一側(cè)聽(tīng)力正常而患側(cè)的聽(tīng)力損失小于70 dB HL，通常在患側(cè)使用氣導(dǎo)助聽(tīng)器也能取得不錯(cuò)的效果，故不在本文討論范圍。若患側(cè)聽(tīng)力損失大于70 dB HL，相對(duì)好耳的平均聽(tīng)閾介于30～55 dB HL，則稱(chēng)為不對(duì)稱(chēng)性聽(tīng)力損失(AHL)，其干預(yù)方式更加復(fù)雜且因人而異。

2 單側(cè)聾的困境

因聽(tīng)力損失特點(diǎn)，單側(cè)聾患者面臨聽(tīng)覺(jué)功能失調(diào)或能力下降?；颊咴谛袨?、生活和社交等方面的障礙，也往往有別于雙耳聽(tīng)力損失患者，不為常人理解。主要表現(xiàn)為以下方面。

2.1 聲源定位

單側(cè)聾患者最常見(jiàn)的問(wèn)題是聲源定位能力減退。患者無(wú)法有效接收某一特定方位聲音到達(dá)雙耳時(shí)的耳間時(shí)間差和耳間強(qiáng)度差，常難以辨別聲音的來(lái)源。不能對(duì)聲源進(jìn)行定位，導(dǎo)致日常交際場(chǎng)合的言語(yǔ)分辨和聆聽(tīng)能力下降。若置身于混響、嘈雜環(huán)境，這一能力的缺失會(huì)更為顯著，直接影響患者的有效交流。

2.2 頭影 (head shadow) 效應(yīng)

就聲波傳播而言，頭顱是一個(gè)障礙物。只有波長(zhǎng)相對(duì)較長(zhǎng)的低頻聲波能以衍射的方式繞過(guò)頭顱，而高頻聲波被阻擋。借用光學(xué)概念，這種現(xiàn)象被形象地稱(chēng)為“頭影效應(yīng)”。在單側(cè)耳聾患者聽(tīng)力康復(fù)過(guò)程中，降低頭影效應(yīng)是最重要的目標(biāo)之一。

2.3 靜噪(squelch) 效應(yīng)

研究發(fā)現(xiàn)，噪聲環(huán)境中，雙耳間的相位和強(qiáng)度差使健聽(tīng)人較單側(cè)聽(tīng)損患者更有效、準(zhǔn)確地聆聽(tīng)言語(yǔ)，雙耳聽(tīng)覺(jué)使信息更容易從掩蔽聲中辨別出來(lái)。這種雙耳先天的“降噪”能力可以提高噪聲干擾下的言語(yǔ)清晰度，而單側(cè)聾患者這種“降噪”能力是缺失的。

2.4 總和 (binaural summation) 效應(yīng)

雙耳總和效應(yīng)是人類(lèi)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的一個(gè)重要功能，尤其對(duì)聲音強(qiáng)度的聽(tīng)敏度方面，雙耳聽(tīng)覺(jué)具有一定程度的強(qiáng)度疊加特性。雙耳聆聽(tīng)下的聽(tīng)閾較單耳聽(tīng)閾至少好3 dB[7]；而若論閾上聽(tīng)覺(jué)能力，雙耳優(yōu)勢(shì)更加明顯，聽(tīng)敏度可提高6 dB。如果將閾值換算成言語(yǔ)測(cè)試率得分，按照聽(tīng)力每改善1 dB，短句識(shí)別能力將提高10%[8]來(lái)計(jì)算，雙耳短句識(shí)別能力約提高60%。這對(duì)于強(qiáng)度貼近患者語(yǔ)句識(shí)別閾附近的言語(yǔ)識(shí)別，意義非凡。但要使雙耳聽(tīng)覺(jué)對(duì)聲信號(hào)變得更為敏感，有個(gè)先決條件，即必須同時(shí)“照顧”雙耳的感受才能實(shí)現(xiàn)。而單側(cè)的重度到極重度聽(tīng)力損失，期待配戴助聽(tīng)器“照顧”雙耳是不切實(shí)際的。缺失了雙耳總和效應(yīng)，在接近聽(tīng)閾的刺激聲強(qiáng)度下，單側(cè)聾患者的言語(yǔ)識(shí)別能力會(huì)驟然下降。

3 單側(cè)聾和不對(duì)稱(chēng)聽(tīng)力損失的干預(yù)方案

單側(cè)聾的干預(yù)，既可以用氣導(dǎo)助聽(tīng)器在患側(cè)或利用信號(hào)對(duì)傳方式在健側(cè)實(shí)施，也可以用骨導(dǎo)傳聲機(jī)制將患側(cè)接收到的聲波經(jīng)顱骨振動(dòng)直接刺激對(duì)側(cè)耳蝸(骨導(dǎo)刺激裝置可以是有創(chuàng)的植入式產(chǎn)品，也可以是黏附、夾持在頭顱表面的非植入式產(chǎn)品)。近年來(lái)，歐洲不少?lài)?guó)家開(kāi)始嘗試在SSD患者中實(shí)施人工耳蝸植入。理由是，信號(hào)對(duì)傳式助聽(tīng)器(CROS-HAs)以及BCDs只是將聲信號(hào)引向健側(cè)，并不能重塑雙耳聽(tīng)覺(jué)。而人工耳蝸是唯一能使聽(tīng)覺(jué)信號(hào)從患側(cè)聽(tīng)覺(jué)通路輸入并由此為重塑雙耳聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)提供可能性的裝置。

3.1 CROS/BICROS助聽(tīng)器

3.1.1 用于單側(cè)聾的CROS-HAs 適用患者：一側(cè)聽(tīng)力正常而另一側(cè)全聾或極重度聾。采用CROSHAs，兩耳需同時(shí)配戴主聽(tīng)、輔聽(tīng)兩只助聽(tīng)裝置，輔聽(tīng)裝置配戴于全聾或極重度聾一側(cè)耳，實(shí)現(xiàn)本側(cè)信號(hào)接收并傳送到對(duì)側(cè)耳的功能；主聽(tīng)裝置配戴于聽(tīng)力正常耳上，實(shí)現(xiàn)接收及放大對(duì)側(cè)信號(hào)的功能。

3.1.2 用于AHL的雙側(cè)信號(hào)對(duì)傳式(bilateral contralateral routing of signal，BiCROS)助聽(tīng)器適用患者：一側(cè)全聾或極重度耳聾而另一側(cè)中度聽(tīng)力損失。BiCROS輔聽(tīng)耳裝置配戴于全聾或極重度聾一側(cè)耳，設(shè)有本側(cè)信號(hào)接收及傳送到對(duì)側(cè)耳的功能。BiCROS主聽(tīng)耳裝置配戴于損失較輕的一側(cè)耳，裝配了受話器、麥克風(fēng)、放大器、對(duì)側(cè)信號(hào)接收器。

3.2 植入式骨傳導(dǎo)助聽(tīng)器

應(yīng)用植入到顱骨上的骨傳導(dǎo)裝置，可以將患側(cè)聲音直接傳遞到健側(cè)耳蝸，是針對(duì)SSD患者十分高效的解決方案[9]。近年來(lái)，植入式骨導(dǎo)助聽(tīng)技術(shù)飛速發(fā)展，經(jīng)歷了由穿皮植入向經(jīng)皮植入的轉(zhuǎn)變[10]。

3.2.1 穿皮植入式骨傳導(dǎo)裝置 上世紀(jì)70年代瑞典Tjellstrom教授借鑒鈦螺釘可與周?chē)琴|(zhì)融合的原理，首創(chuàng)了穿皮式的骨錨式助聽(tīng)器(bone-anchored hearing aids，BAHA)。BAHA植入系統(tǒng)以植入鈦螺釘?shù)姆绞街苯訉⒙曇魝魅雰?nèi)耳，避免了傳統(tǒng)的骨導(dǎo)助聽(tīng)器(眼鏡式、發(fā)卡式)配戴方式帶來(lái)的失真和聲能衰減問(wèn)題，在音量、音質(zhì)、頻寬、語(yǔ)言分辨率以及患者舒適度上都有很好的表現(xiàn)。缺點(diǎn)是基座裸露于體表，易引發(fā)周邊皮膚感染或組織增生，這也是許多患者拒絕穿皮植入式骨傳導(dǎo)助聽(tīng)設(shè)備最主要的原因之一[11，12]。

骨錨助聽(tīng)設(shè)備是目前唯一能讓患者在術(shù)前體驗(yàn)植入效果的軟帶式骨傳導(dǎo)設(shè)備，其方法是以軟帶將言語(yǔ)處理器緊箍在頭皮上。配戴方便、安全，應(yīng)用不受年齡限制。對(duì)于年齡很小不適合進(jìn)行手術(shù)植入的兒童，優(yōu)勢(shì)更明顯。

3.2.2 經(jīng)皮植入式骨傳導(dǎo)裝置 這類(lèi)裝置包括體外部件和體內(nèi)部件。體內(nèi)部分完全置于皮下，沒(méi)有穿皮的基座，通過(guò)磁力與體外的聲音處理器跨皮吸附。聲音處理器將所接收的聲信號(hào)，借用類(lèi)似于人工耳蝸的無(wú)線射頻傳輸方式實(shí)現(xiàn)經(jīng)皮傳輸，體內(nèi)植入體依據(jù)不同原理(被動(dòng)式和主動(dòng)式)，間接引起顱骨機(jī)械振動(dòng)，最終將信號(hào)傳遞至耳蝸引起聽(tīng)覺(jué)。

被動(dòng)式的代表裝置是BAHA 5和Sophono[13，14]產(chǎn)品。主動(dòng)式的代表裝置是骨橋。對(duì)被動(dòng)經(jīng)皮式骨傳導(dǎo)助聽(tīng)設(shè)備而言，其優(yōu)勢(shì)同穿皮植入式骨傳導(dǎo)助聽(tīng)設(shè)備，且沒(méi)有穿皮的橋基，缺點(diǎn)在于聲信號(hào)經(jīng)磁力跨皮傳遞易衰減，尤其對(duì)單側(cè)聾患者；對(duì)主動(dòng)經(jīng)皮式骨傳導(dǎo)助聽(tīng)設(shè)備骨橋而言，優(yōu)勢(shì)為沒(méi)有穿皮的橋基，且聽(tīng)力增益比被動(dòng)經(jīng)皮式骨傳導(dǎo)助聽(tīng)設(shè)備更大，缺點(diǎn)為術(shù)前需行影像學(xué)檢查判斷乳突腔是否有足夠的植入空間，且不能在開(kāi)放的乳突腔植入。

3.3 非植入式的骨導(dǎo)助聽(tīng)器

眼鏡式或發(fā)卡式骨導(dǎo)助聽(tīng)器，需夾持在頭顱上，易形成皮膚壓痕且傳聲效率不高，因而已逐漸退出市場(chǎng)。

BAHA軟帶系統(tǒng)通過(guò)一根有特定彈性的軟帶將聲音處理器及其基座箍固在額頭或者耳后，基座與配戴者頭骨接觸，從而將聲音通過(guò)頭骨傳遞至耳蝸。軟帶BAHA可以讓幼齡兒童盡早進(jìn)行聽(tīng)力干預(yù)而無(wú)需手術(shù)，同樣面臨著皮膚及軟組織帶來(lái)的高頻聲能衰減問(wèn)題。

牙骨傳導(dǎo)的助聽(tīng)器(Sound BiteTM)利用牙齒實(shí)現(xiàn)骨傳導(dǎo)，優(yōu)勢(shì)在于不需要復(fù)雜的外科手術(shù)植入，只需要在牙齒上配戴微型震蕩器將信號(hào)直接傳到內(nèi)耳，且傳聲效率高于黏附或夾持于頭顱的其他非植入式骨傳導(dǎo)設(shè)備[15]。而3D打印和新材料技術(shù)的發(fā)展又創(chuàng)新助聽(tīng)器的制作工藝、精度和配戴舒適度。

不同于傳統(tǒng)助聽(tīng)器，這些“特殊”助聽(tīng)器的制作、調(diào)配更為復(fù)雜，對(duì)單側(cè)聾患者的適應(yīng)證也有一定要求。專(zhuān)業(yè)人員還應(yīng)提供有益于單側(cè)聾患者的聆聽(tīng)技巧，例如交流時(shí)面對(duì)談話者，從其面部表情、口型中獲得幫助信息；靠近談話者，當(dāng)談話者位于側(cè)面時(shí)，以健側(cè)鄰近談話者等。靈活運(yùn)用聆聽(tīng)技巧可以幫助單側(cè)聾患者更好地通過(guò)助聽(tīng)裝置獲益。不過(guò)從最終的臨床治療效果看，這些聽(tīng)力康復(fù)設(shè)備都能起到較好的作用。

3.4 人工耳蝸植入

近年來(lái)，歐[16]美[17，18]開(kāi)始嘗試為單側(cè)聾伴有嚴(yán)重耳鳴的患者患耳植入人工耳蝸，發(fā)現(xiàn)不但可以有效減輕甚至消除耳鳴，而且經(jīng)過(guò)至少6個(gè)月的適應(yīng)性康復(fù)訓(xùn)練，可以與健耳聽(tīng)力很好地整合，從而達(dá)到雙耳聆聽(tīng)的效果。

多項(xiàng)研究表明，人工耳蝸植入可以改善單側(cè)聾患者的生活質(zhì)量，提高其言語(yǔ)識(shí)別率[19]和聲源定位能力[20，21]，且較傳統(tǒng)的單側(cè)聾干預(yù)方法（如使用BCDs和CROS-HA）效果好[22]。單側(cè)聾患者人工耳蝸植入后可以獲得雙耳聽(tīng)力，雙耳聆聽(tīng)可以克服頭影效應(yīng)、利用雙側(cè)靜噪效應(yīng)和雙側(cè)總和效應(yīng)改善聽(tīng)力和提高聲源辨別能力。

雖然幾項(xiàng)各自獨(dú)立的研究[23，24]已顯示，人工耳蝸植入對(duì)于單側(cè)聾或不對(duì)稱(chēng)性聽(tīng)力損失是一種安全且有效的干預(yù)手段，但臨床成效的評(píng)估指標(biāo)，在相關(guān)研究之間以及不同的聽(tīng)力中心之間都大不相同。中國(guó)同類(lèi)案例較少，且尚未正式納入人工耳蝸植入的適應(yīng)證，單側(cè)聾患者對(duì)植入效果還有一定顧慮，因此應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎推薦[25]。當(dāng)然對(duì)于因聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)而喪失聽(tīng)力的SSD患者，人工耳蝸植入自然也是無(wú)效的。

4 實(shí)施統(tǒng)一的評(píng)估體系

對(duì)于SSD和AHL病例，上述干預(yù)選項(xiàng)已經(jīng)獲準(zhǔn)臨床常規(guī)使用或正在臨床驗(yàn)證階段。但臨床上很重要的一點(diǎn)，是要對(duì)每種裝置的收益(甚至是潛在的負(fù)面收益)做出預(yù)期，且使用不同裝置(包括不采取任何干預(yù)處置)后的收益，彼此間應(yīng)該是可以進(jìn)行比較的。

4.1 研究的異質(zhì)性

房孝蓮等[26]選擇以各種干預(yù)方式與S S D分別作為組合關(guān)鍵詞，在外文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、SpringerLink、Web of Science檢索2009～2015年的文獻(xiàn)46篇，其中排除研究量本太小、數(shù)據(jù)不確定或缺失的論文，最終納入13篇。其研究方法包括使用主客觀評(píng)估各種干預(yù)或比較多種干預(yù)的有效性。不同評(píng)估方法均支持對(duì)SSD的干預(yù)，但主觀評(píng)估相對(duì)客觀評(píng)估優(yōu)勢(shì)顯著。各研究結(jié)果差異很大，部分信息相互矛盾，臨床評(píng)估本身缺乏與現(xiàn)實(shí)生活相似的環(huán)境，因此所得結(jié)論往往存在爭(zhēng)議。

有研究[16,19,27-32]發(fā)現(xiàn)，比起CROS-HAs、BAHA或不予處置等措施，人工耳蝸能夠提供單側(cè)聾或不對(duì)稱(chēng)性聽(tīng)力損失的成人在信噪空間分離的噪聲干擾下更好的言語(yǔ)識(shí)別、更準(zhǔn)的聲源定位和更優(yōu)的生活質(zhì)量，還可緩解耳鳴的嚴(yán)重程度及發(fā)生頻次[22,33-35]。但論證力度仍較低，主要原因是不同的研究采用的測(cè)試方法不同，令各研究的數(shù)據(jù)之間不能或不易進(jìn)行有意義的比較[34,36]。

Van Zon等[34]在781篇相關(guān)文章里，僅9篇能提取到可用數(shù)據(jù)。Tavora-Vieira等[37]選擇以“成人、耳蝸、植入、單側(cè)、聾”分別作為組合關(guān)鍵詞，在PubMed、Embase、Cochrane Library databases外文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索到2008年～2015年5月的文獻(xiàn)813篇，其中報(bào)告成人SSD植入人工耳蝸成效的前瞻性、回顧性及病例報(bào)告類(lèi)的英文文章僅16篇，且研究手段不一。

這些研究中存在著太多維度的臨床異質(zhì)性，很難匯集成可比較的數(shù)據(jù)池?！芭R床的異質(zhì)性”突出表現(xiàn)為：①隨訪時(shí)間不一；②用于效果評(píng)估的測(cè)試手段不同，特別是言語(yǔ)感知和聲源定位測(cè)試；③研究中是否設(shè)置了對(duì)照組以對(duì)比接受其它裝置或不做任何處置的結(jié)果；④所用測(cè)試對(duì)于受試者太過(guò)簡(jiǎn)單，可能產(chǎn)生了天花板效應(yīng)而不能體現(xiàn)出所用裝置的潛在功效。

4.2 專(zhuān)家共識(shí)

為了對(duì)SSD或AHL的植入式或常規(guī)治療手段得出高水平的臨床證據(jù)，陸續(xù)有一些文章[38]提議，需對(duì)相關(guān)適應(yīng)證指標(biāo)、測(cè)試方法及成效評(píng)估方案[37]達(dá)成共識(shí)。具體包括：①每一類(lèi)處置手段的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和最簡(jiǎn)化的成效評(píng)估指標(biāo)[39]，特別是對(duì)于耳蝸植入的成人和兒童[40，41]；②人工耳蝸、BCDs(CROS/BiCROSHAs)在單側(cè)聾處置中的成效評(píng)估方案[37,42]；③AHL患者植入人工耳蝸的準(zhǔn)入與評(píng)估方面的建議[43]。

在2015年北京舉行的亞太地區(qū)耳蝸植入及相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)會(huì)議(APSCI)和2016年多倫多舉行的世界耳蝸植入大會(huì)上，來(lái)自12個(gè)國(guó)家的39名經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻咽喉科和聽(tīng)力學(xué)領(lǐng)域臨床專(zhuān)家形成共識(shí)[5]，提出了一個(gè)針對(duì)SSD或AHL患者的評(píng)估指南及最簡(jiǎn)化的成效指標(biāo)，用于人工耳蝸植入或者其它的常規(guī)處置選項(xiàng)的成效評(píng)測(cè)。所擬成效指標(biāo)，部分基于以往研究中常用的指標(biāo)：安靜時(shí)的言語(yǔ)識(shí)別；噪聲下的言語(yǔ)識(shí)別；聲源定位；生活質(zhì)量評(píng)估；耳鳴緩解(如果病人伴有耳鳴問(wèn)題)。

4.3 評(píng)估框架[5]

共識(shí)提出了一種組內(nèi)受試者縱向?qū)Ρ鹊那罢靶詫?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，受試者隨機(jī)分成2組，各組分別試用(Bi)CROS-HA和軟帶BCD3周之后，對(duì)調(diào)再試用另一裝置3周。在兩種裝置使用結(jié)束時(shí)，給受試者以下選擇：繼續(xù)使用(Bi)CROS-HA裝置，實(shí)施BCD植入手術(shù)，轉(zhuǎn)向植入人工耳蝸，或者不接受所有處置手段(見(jiàn)圖1)。

若能對(duì)成人SSD或AHL患者廣泛應(yīng)用上述成效指標(biāo)和測(cè)試框架，聽(tīng)力專(zhuān)家及患者都將受益。這樣的方案使得測(cè)試結(jié)果具有可比性，可使我們清楚看到各類(lèi)處置選項(xiàng)的優(yōu)缺點(diǎn)。

圖1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)流程

2017年P(guān)honak小兒助聽(tīng)大會(huì)首次聚焦于兒童單側(cè)聽(tīng)力損失[44]，大會(huì)所形成的共識(shí)：認(rèn)為兒童的單側(cè)聽(tīng)損往往很難發(fā)現(xiàn)且發(fā)現(xiàn)后采取措施較慢，會(huì)對(duì)兒童的言語(yǔ)發(fā)展、社交、學(xué)習(xí)、精神等產(chǎn)生負(fù)面影響。鑒于兒童發(fā)育評(píng)估的復(fù)雜性，也受篇章限制，筆者將在后續(xù)文章中討論單側(cè)聾兒童的干預(yù)。

5 總結(jié)

單側(cè)聾的聽(tīng)力干預(yù)須由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供聽(tīng)力康復(fù)服務(wù)，包括聽(tīng)力學(xué)家、耳科醫(yī)生、牙醫(yī)、其他醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，當(dāng)然還須包括患者及其家屬?；贗CF模式，對(duì)于單耳聽(tīng)損患者的診斷評(píng)估應(yīng)該是一個(gè)全方位、多層次的過(guò)程，包括聽(tīng)力診斷、患者日常聽(tīng)力困境、患者所處環(huán)境和其他影響生活質(zhì)量的因素等。基于多層次評(píng)估結(jié)果，應(yīng)為患者制訂出一個(gè)清晰和可行的干預(yù)方案。單側(cè)聾干預(yù)方案的成功與最終的康復(fù)器具選擇、質(zhì)量控制、驗(yàn)配、康復(fù)訓(xùn)練和評(píng)估等息息相關(guān)。除了助聽(tīng)器，還應(yīng)考慮其他的輔聽(tīng)設(shè)備。成功的單側(cè)聾聽(tīng)力康復(fù)，不僅是采用切實(shí)可行的康復(fù)器具，更重要的應(yīng)是依靠有效的咨詢(xún)幫助患者進(jìn)行抉擇并堅(jiān)持康復(fù)。而抉擇的前提是，單側(cè)耳聾聽(tīng)力康復(fù)效果應(yīng)該通過(guò)客觀和科學(xué)的評(píng)估確定。

[致謝]感謝浙江醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院夏靜宇的協(xié)助。