楊朔 李勝

【摘要】 目的：通過臨床治療效果來分析髕上入路與髕下入路髓內(nèi)針治療脛骨骨折的差異，為選擇合適方式髓內(nèi)針治療脛骨骨折提供依據(jù)。方法：回顧性分析2012年1月-2016年12月于本院因脛骨骨折行髓內(nèi)針手術(shù)治療的患者60例，按進針入路的不同分為髕上入路組（n=32）和髕下入路組（n=28）。對比兩種不同入路方式術(shù)中輻射量、術(shù)中失血量、手術(shù)時間，術(shù)后骨折愈合時間、骨折愈合率、膝關(guān)節(jié)疼痛率、術(shù)后10個月膝關(guān)節(jié)HSS評分方面的差異。結(jié)果：60例患者術(shù)后均獲得10～18個月（平均14個月）隨訪。兩組術(shù)中輻射量、術(shù)中失血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;髕上入路組手術(shù)時間短于髕下入路組（P<0.05）。兩組術(shù)后骨折愈合時間、骨折愈合率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;髕上入路組膝關(guān)節(jié)疼痛率低于髕下入路組，術(shù)后10個月膝關(guān)節(jié)HSS評分高于髕下入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：髕上入路髓內(nèi)針治療脛骨骨折較髕下入路，具有手術(shù)時間短、術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率低、術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分高的優(yōu)點，值得在臨床中推廣。

【關(guān)鍵詞】 髕上入路 髕下入路 脛骨骨折 髓內(nèi)針 膝關(guān)節(jié)

[Abstract] Objective： To analyze the difference between suprapatellar and infrapatellar intramedullary nails in the treatment of tibial fractures， and to provide the basis for selecting appropriate intramedullary nails for the treatment of tibial fractures. Method： A retrospective analysis was made on 60 patients with tibial fracture treated by intramedullary nailing from January 2012 to December 2016. They were divided into suprapatellar approach group （32 cases） and infrapatellar approach group （28 cases） according to the different approaches. Two different approaches were compared in terms of intraoperative radiation， intraoperative blood loss， operation time， fracture healing time， knee pain rate and HSS score of knee joint 10 months after operation. Result： 60 patients were followed up for 10 to 18 months （average 14 months）. There were no significant differences in intraoperative radiation dose and intraoperative blood loss of two groups （P>0.05）. The operation time of the suprapatellar approach group was shorter that of the infrapatellar approach group （P<0.05）. There were no significant differences in fracture healing time and fracture healing rate between two groups （P>0.05）. The pain rate of knee joint in the suprapatellar approach group was lower than that in the infrapatellar approach group， the HSS score of knee joint in 10 months after operation was higher than that in the infrapatellar approach group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with the infrapatellar approach， the suprapatellar approach has the advantages of shorter operation time， lower incidence of knee pain and higher HSS score of knee joint， it is worth of popularizing in clinic.

[Key words] Suprapatellar approach Infrapatellar approach Tibial fracture Intramedullary nail Knee joint

First-authors address： Shenyang Orthopaedic Hospital， Shenyang 110044， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.035

脛骨骨折是一種常見的長骨干骨折，多是由中高能暴力外傷所致，嚴(yán)重危害患者的身體健康[1]，其中多數(shù)不穩(wěn)定性脛骨骨折需要通過手術(shù)的方式來治療恢復(fù)骨的完整及功能性。手術(shù)的方式包括鋼板、髓內(nèi)針、外固定架等，有研究顯示，對于復(fù)雜的脛骨骨折可以采用雙側(cè)鋼板治療[2]，效果顯著，如果骨折情況允許，接近80%的骨科醫(yī)生更傾向選擇髓內(nèi)針治療脛骨骨折，使用交鎖髓內(nèi)針治療脛骨骨折，可取得比傳統(tǒng)外固定療法更加安全有效的療效[3]。正如上面研究所說，髓內(nèi)針治療具有中心固定避免應(yīng)力遮擋、對骨膜血運無損傷、手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)中出血少等優(yōu)點，是治療多數(shù)不穩(wěn)定性骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。傳統(tǒng)髓內(nèi)針治療脛骨骨折選擇髕下入路，因其手術(shù)操作簡便、骨折愈合后易取出內(nèi)固定等優(yōu)點，得到骨科醫(yī)師的認(rèn)同，但同時也存在骨折復(fù)位困難、術(shù)后膝前疼痛等明顯缺點。伴隨著醫(yī)療器械輔助技術(shù)的發(fā)展，髓內(nèi)針治療脛骨骨折髕上入路應(yīng)運而生，明顯改善了髕下入路的缺點，但髕上入路經(jīng)過膝關(guān)節(jié)腔，增加損傷關(guān)節(jié)軟骨和韌帶的風(fēng)險。所以，本文回顧性分析2012年1月-2016年12月于本院因脛骨骨折行髓內(nèi)針手術(shù)治療的患者60例，根據(jù)臨床各方面的表現(xiàn)來探討髕上入路和髕下入路治療脛骨骨折的優(yōu)劣，為骨科醫(yī)師治療脛骨骨折提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2016年12月于本院因脛骨骨折行髓內(nèi)針手術(shù)治療的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲≤年齡≤70歲;明確外傷史;閉合性骨折;影像學(xué)確診為脛骨骨折;隨訪期間未行取出內(nèi)固定手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)新鮮或者陳舊損傷;脛腓骨陳舊性、病理性骨折;伴血管、神經(jīng)損傷;骨性關(guān)節(jié)炎;合并股骨、踝關(guān)節(jié)、足部骨折;存在精神疾病或者嚴(yán)重內(nèi)科疾病，難以依從。按手術(shù)入路方式分為髕上入路組（n=32）和髕下入路組（n=28）。該研究已經(jīng)通過倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均采用全麻或者聯(lián)合阻滯麻醉下手術(shù)治療。髕上入路組：患者取仰臥位，膝下固定略屈曲，15°～20°，常規(guī)消毒鋪巾后貼膜，沿髕骨上緣2 cm處行前正中切口，縱行劈開股四頭肌肌腱進入，將導(dǎo)針套筒沿股骨髁間窩及髕骨后間隙插入，“C”形臂透視尋找進針點，正位為脛骨髁間外側(cè)棘的內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位為膝關(guān)節(jié)面前緣，進入導(dǎo)針，軸向牽引復(fù)位骨折使導(dǎo)針通過骨折端，“C”形臂透視確認(rèn)骨折位置及進針深度滿意后擴髓，置入髓內(nèi)針，輔助瞄準(zhǔn)器支架引導(dǎo)下置入遠端、近端螺釘以及尾帽。髕下入路組：患者取仰臥位，患肢膝關(guān)節(jié)極度屈曲至小腿垂直于手術(shù)臺，常規(guī)消毒鋪巾后貼膜，沿髕韌帶中央切口，切開后從髕韌帶內(nèi)側(cè)、脛骨結(jié)節(jié)上斜坡處進針，開口器與脛骨髓腔軸線保持一致，開口后插入導(dǎo)針，牽引骨折復(fù)位，助手維持骨折位置復(fù)位，“C”形臂透視確認(rèn)，擴髓后置入髓內(nèi)針，輔助瞄準(zhǔn)器支架引導(dǎo)下置入遠端、近端螺釘以及尾帽。在置入髓內(nèi)針過程中通過透視調(diào)整骨折端位置，必要時使用阻擋釘技術(shù)糾正骨折錯位。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中觀察指標(biāo)：術(shù)中輻射量、術(shù)中失血量、手術(shù)時間;術(shù)后觀察指標(biāo)：骨折愈合時間、骨折愈合率、膝關(guān)節(jié)疼痛率、術(shù)后10個月膝關(guān)節(jié)HSS評分。采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)HSS評分，從術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、活動度、功能、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性來評分膝關(guān)節(jié)，分值越高代表膝關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 髕上入路組男19例，女13例;年齡25～70歲，平均（41.57±3.43）歲;受傷原因：車禍傷21例，墜落傷2例，扭傷9例;均為單側(cè)骨折;左側(cè)18例，右側(cè)14例。髕下入路組男17例，女11例;年齡22～66歲，平均（40.01±2.53）歲;受傷原因：車禍傷19例，墜落傷1例，扭傷8例;均為單側(cè)骨折;左側(cè)12例，右側(cè)16例。兩組患者一般資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中各指標(biāo)比較 兩組術(shù)中輻射量、術(shù)中失血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后各指標(biāo)比較 兩組骨折愈合時間、骨折愈合率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛率、術(shù)后10個月膝關(guān)節(jié)HSS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

脛骨骨折是常見的下肢骨折之一，由于脛骨前方肌肉等軟組織覆蓋量較少，所以下肢軟組織的損傷程度及是否保護良好，對脛骨骨折手術(shù)治療的術(shù)式選擇、預(yù)后至關(guān)重要，最佳的手術(shù)時機選擇影響了骨折預(yù)后效果[6]。脛骨髓內(nèi)針相比鋼板治療對軟組織條件要求低，并且對軟組織的二次傷害明顯減少，可歸納為微創(chuàng)手術(shù);另外，髓內(nèi)針對骨折周圍軟組織血運破壞小以及擴髓產(chǎn)生的自體植骨效應(yīng)均會增加骨折愈合率;尤其是脛骨中段骨折，髓內(nèi)針能夠均勻分散應(yīng)力，良好的抗旋，增加工作長度，起到有效維持骨折復(fù)位;髓內(nèi)針的早期動力化治療也有顯著的療效，能夠減少患者的骨折愈合時間，恢復(fù)患肢功能，減少并發(fā)癥[7]。所以說，脛骨骨折髓內(nèi)針治療已成為主要的手術(shù)治療方式，臨床療效已經(jīng)被廣泛認(rèn)可[8-9]。

脛骨骨折髓內(nèi)針治療目前存在髕上入路與髕下入路兩種置入方式。髕上入路的手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)需要處于半伸直體位，髓內(nèi)針在套筒保護下經(jīng)髕上正中置入，能夠避免損傷髕韌帶及脛骨近端骨折周圍的軟組織，但是此入路經(jīng)過膝關(guān)節(jié)腔，存在損傷關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、擾亂膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)等風(fēng)險，另外在取出內(nèi)固定物時需行髕下入路切口，增加了患者的創(chuàng)傷。髕下入路的手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)需要處于極度屈曲體位（120°～130°），對于不穩(wěn)定性脛骨骨折患者來說，復(fù)位及維持、透視、置入髓內(nèi)針等過程困難，能夠加重骨折周圍軟組織的損傷，破壞血運，增加術(shù)后患者疼痛、骨不愈合、功能障礙等風(fēng)險，對于脛骨近端1/4骨折，常見導(dǎo)致向前成角畸形，慢性膝關(guān)節(jié)前方疼痛，髕下脂肪墊損傷，隱神經(jīng)下支損傷等風(fēng)險。因此，兩種不同入路治療脛骨骨折的臨床療效尚存爭議。

文獻Meta分析顯示與髕下入路相比，髕上入路髓內(nèi)針治療脛骨骨折的患者膝關(guān)節(jié)疼痛減少，改善了Harris髖關(guān)節(jié)評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分，而兩組手術(shù)時間、失血量、住院時間、骨折愈合時間無差異[10]。本研究結(jié)果顯示：髕上入路組髓內(nèi)針治療脛骨骨折比較髕下入路組，具有手術(shù)時間短、術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率低、術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分高的優(yōu)點，與此文獻分析有部分區(qū)別，但與另一篇文獻[11]Meta分析結(jié)果一致。雖然文獻[12]報道髕上入路趨向于降低術(shù)中透視的使用，以時間和劑量來衡量，從而降低對手術(shù)外科醫(yī)生、助手和患者的輻射暴露，但隨著手術(shù)技術(shù)的成熟以及髓內(nèi)針設(shè)計的愈加完善，兩種手術(shù)入路術(shù)中輻射量、術(shù)中失血量的區(qū)別明顯縮小，本研究結(jié)果無差異。在本研究中顯示髕上入路組手術(shù)時間少于髕下入路組（P<0.05），考慮與兩種術(shù)式的骨折復(fù)位方式不同有關(guān)，髕下入路的極度屈曲體位增加了骨折復(fù)位及維持骨折穩(wěn)定的難度，從而增加了手術(shù)時間。髕下入路組的治療存在加重骨折端的軟組織損傷及血運的破壞，進而可能影響骨折愈合，但本研究結(jié)果顯示兩組骨折愈合時間無差異，可能與脛骨髓內(nèi)針的使用有關(guān)。文獻[13]研究顯示影響骨折愈合可能與髓內(nèi)針與導(dǎo)管直徑比值有關(guān)，<0.80或>0.99的患者比0.80～0.99的患者不愈合的可能性高4.4倍，即理想的脛骨髓內(nèi)針與脛骨管直徑之比（0.80～0.99）可使脛骨骨折愈合良好，進而減少了骨折端的軟組織損傷及血運的破壞影響骨折愈合。本研究結(jié)果顯示髕上入路組膝關(guān)節(jié)疼痛率明顯低于髕下入路組（P<0.05），髕上入路組術(shù)后10個月膝關(guān)節(jié)HSS評分高于髕下入路組（P<0.05）。文獻[14]詳細地說明了髕上入路脛骨髓內(nèi)針治療對膝關(guān)節(jié)疼痛和功能的影響，他們主要通過近端針位置、脛骨軸對中和結(jié)合的放射學(xué)評價、使用視覺模擬量表（VAS）的前膝疼痛以及使用Lysholm和SF-36評分的膝關(guān)節(jié)功能評價、使用術(shù)中髕股關(guān)節(jié)鏡在針入前后檢查關(guān)節(jié)內(nèi)損傷來檢測，結(jié)果顯示髕骨上入路用于脛骨骨折的髓內(nèi)針治療與膝關(guān)節(jié)前疼痛和功能受限無關(guān)，這與本研究一致。為了降低髕上入路經(jīng)過膝關(guān)節(jié)腔損傷關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、擾亂膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)等風(fēng)險，有學(xué)者提出使用中國飛機形套筒（CASS）系統(tǒng)治療成年中國成人脛骨骨折，與傳統(tǒng)套筒比較，CASS組手術(shù)至入路擴孔開始的時間和灌洗時間明顯低于對照組，MRI觀察結(jié)果也顯示CASS組能夠降低關(guān)節(jié)軟骨損傷率[15]。髕下入路組的膝關(guān)節(jié)疼痛率較高，主要跟髕韌帶、脂肪墊、隱神經(jīng)損傷有關(guān)，文獻[16]報道髕下脂肪墊具有潤滑、襯墊作用，進而調(diào)節(jié)炎癥、保護膝關(guān)節(jié)活動，在膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)中，保護髕下脂肪墊能夠降低炎癥、減少髕韌帶短縮、減輕膝前疼痛。文獻[17]報道無論是手術(shù)后瘢痕形成還是錯誤的運動模式，髕下脂肪墊活動性的改變均會導(dǎo)致各患者群體的疼痛和殘疾。文獻[18]報道大隱神經(jīng)（ipbsn）的髕下支是一個純粹的感覺神經(jīng)，支配著膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)面和前傾膝關(guān)節(jié)囊，膝關(guān)節(jié)手術(shù)損傷后會導(dǎo)致前內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍麻木，這可能是髕下入路組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙的原因之一。

髕上入路適應(yīng)證：脛骨近端1/4骨折，脛骨干節(jié)段性骨折，脛骨遠端干骺端骨折，原來已經(jīng)存在屈曲受限的髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折，合并髕下肌腱處皮膚損傷，脛骨過長的患者發(fā)生脛骨骨折。文獻[19]顯示髕上入路髓內(nèi)針治療脛骨骨折適用于各部位的脛骨關(guān)節(jié)外骨折，由于此入路能夠提供簡單的半伸肌解剖復(fù)位、方便的透視成像、良好的髕股關(guān)節(jié)安全性、可接受的膝前疼痛以及令人滿意的功能結(jié)果，使髕上入路更加可行。另外，髕上入路髓內(nèi)針治療脛骨骨折也是治療脛骨多段骨折的一種有效的治療方法[20]。

綜上所述，髕上入路髓內(nèi)針治療脛骨骨折較髕下入路，具有手術(shù)時間短、術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率低、術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分高的優(yōu)點，值得在臨床中推廣。

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（收稿日期：2019-04-19） （本文編輯：程旭然）