李香利 葉和珍 施劍青 張麗萍

(溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院乳腺外科 溫州 325027)

據(jù)統(tǒng)計，女性乳腺癌是我國發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤之一，由于中國巨大的人口基數(shù)，每年女性乳腺癌占全球總發(fā)病例數(shù)的12.25%，僅次于美國，位列全球第二。盡管目前乳腺癌的治療是一個綜合治療的過程，但更普遍以外科手術(shù)治療為首選。在臨床上有不少合并糖尿病的乳腺癌患者，對比于單純無其他基礎(chǔ)病的乳腺癌患者，其診療過程更為復(fù)雜，預(yù)后影響因素更多。外科術(shù)后護理在其術(shù)后扮演著不可或缺的角色。本研究通過搜集科室乳腺癌病例，分析研究合并糖尿病的乳腺癌患者和單純?nèi)橄侔┗颊咝g(shù)后一般指標，為臨床護理提供證據(jù)和指導(dǎo)方式。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

2016年1月～2017年6月收住我科乳腺癌患者150例。其中乳腺癌合并糖尿病患者30例(糖尿病組)，均為女性，有明確糖尿病病史者22例，術(shù)前明確診斷為8例。本組患者入院空腹血糖為8.6～17.4(9.3±4.01)mmol/L，用藥物控制血糖患者為19例，控制空腹血糖在10mmol/L以內(nèi)；其余120例為單純?nèi)橄侔┗颊?正常組)。根據(jù)中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范[1]，所有病例均符合臨床診斷和病理診斷，具有行乳腺癌改良根治術(shù)手術(shù)指征。

1.2 術(shù)前護理指導(dǎo)

入院前已有糖尿病病史的22例患者已掌握一定的糖尿病相關(guān)知識，入院后護理人員根據(jù)個體情況制定個性護理策略。對于8例新診斷為糖尿病患者進行糖尿病相關(guān)知識的宣教，使正確認識糖尿病的危險性以及降血糖治療的重要性，使血糖控制在適合手術(shù)的范圍。同時對糖尿病患者進行三餐前半小時及三餐后2h的血糖測定，并隨時將結(jié)果告知其主治醫(yī)生，適當調(diào)節(jié)降血糖藥物。通過積極的心理護理，加上合理的藥物干預(yù)，糖尿病組術(shù)前空腹血糖控制在10mmol/L以下，為進行手術(shù)做好充分的術(shù)前準備[2]。

1.3 手術(shù)方式

所有患者均在呼吸機輔助全麻下行乳腺癌改良根治術(shù)，均采用橫切口，在所有病例切口放置兩根軟質(zhì)引流管(胸骨旁、腋窩)，接負壓球吸引，手術(shù)切口均用可吸收線縫合，常規(guī)改良型肩胸帶裹覆。150例手術(shù)順利完成。

1.4 術(shù)后主要觀察指標

比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況(術(shù)后切口皮瓣恢復(fù)、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間)。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件處理，資料采用平均數(shù)±標準差方式表示，采用t檢驗進行兩組細胞間對應(yīng)指標的對比，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況：在糖尿病組中發(fā)生皮瓣壞死(皮瓣或皮緣呈烏白色, 當皮瓣出現(xiàn)變黑, 切割時無新鮮血液流出即診斷為皮瓣壞死[3])為11例，發(fā)生率為36.7%；正常組為23例，發(fā)生率為13.3%，兩組發(fā)生率有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；兩組患者在胸骨旁引流量比較無統(tǒng)計學差異；在腋窩引流量上，糖尿病組(401.6±35.1)ml明顯多于正常組(314.7±28.9)ml(P<0.05)；糖尿病組在拔出胸骨旁引流管和腋窩引流管的時間均長于正常組(P<0.05)，糖尿病組術(shù)后住院時間略長(P<0.05)，見表1。

3 糖尿病組術(shù)后護理策略

3.1 血糖監(jiān)測及營養(yǎng)支持治療

由于手術(shù)的影響，糖尿病患者術(shù)后血糖情況不穩(wěn)定，因此對糖尿病組需加強血糖監(jiān)測，手術(shù)當天測量血糖1次/2h，以后測量血糖3次/d。同時需適當給予靜脈營養(yǎng)支持，根據(jù)患者的血糖監(jiān)測情況給予合適的降糖藥物，如口服降糖藥物、皮下注射胰島素或者將胰島素加入葡萄糖注射液中靜脈滴注，胰島素與糖的比例為(4U)∶500ml為宜，使患者血糖控制在8.3～11.9mmol/L，這樣不但能加強患者營養(yǎng)，促進切口愈合, 同時也降低了血糖[4]。

表1 30例乳腺癌合并糖尿病患者與120例單純?nèi)橄侔┗颊咴谌橄侔└牧几涡g(shù)后情況對比

觀察指標糖尿病組(n=30)正常組(n=120)P值皮瓣壞死11230.035引流量(ml)胸骨旁引流量(ml)201.6±19.1197.8±10.90.178腋窩引流量(ml)401.6±35.1314.7±28.90.009術(shù)后拔管時間胸骨旁引流管(d)4.4±0.63.1±0.150.035腋窩引流管(d)8.3±2.76.6±1.90.027術(shù)后住院時間(d)9±1.037.3±0.20.041

3.2 引流管護理

術(shù)后胸骨旁、腋窩引流管均接負壓球吸引，確保引流管通暢以及維持負壓狀態(tài)、密切觀察引流液體體積、顏色和性質(zhì)。囑咐家屬不定時擠壓引流管，防止血塊堵塞，保持引流管持續(xù)通暢；如有異常情況及時通知醫(yī)生， 并協(xié)助醫(yī)生給予相應(yīng)處理， 避免皮下積液、皮瓣壞死的發(fā)生。拔管指征: 術(shù)后引流量<10ml/24h且引流通暢，連續(xù)2h，無皮下積液積血者可拔除[5]。

3.3 手術(shù)創(chuàng)面護理處理

已有研究表明糖尿病是影響手術(shù)創(chuàng)面愈合從而導(dǎo)致皮下積液甚至皮瓣壞死，增加感染并發(fā)癥風險的重要因素之一[5]，所以對糖尿病組的創(chuàng)面護理尤為重要：(1)嚴格遵循無菌操作，保持敷料清潔干燥，肩胸帶松緊適宜，密切觀察切口有無紅腫；(2)適當使用預(yù)防性抗生素治療，密切觀察血糖變化，抗生素必須在血糖控制后才能充分發(fā)揮作用。糖尿病組切口皮瓣壞死11例，正常組為23例，經(jīng)及時換藥、抗感染及營養(yǎng)支持等處理后好轉(zhuǎn)。

4 討論

由于乳腺癌改良根治對于患者來說手術(shù)創(chuàng)傷大、創(chuàng)面大，同時糖尿病是影響術(shù)后恢復(fù)的重要危險因素之一，易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響手術(shù)預(yù)后，所以術(shù)后個性化護理需特別重視。(1)糖尿病與飲食密切相關(guān)：飲食療法適用于各型糖尿病病人，嚴格并合理地選擇食物及食物熱量總攝入量，可以有效降低血糖；對患者進行糖尿病與健康飲食知識的宣教。(2)血糖監(jiān)測及處理：術(shù)前每日三餐前和睡眠前檢測血糖，術(shù)前空腹血糖控制在 10 mmol/L 以下，由醫(yī)師根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)降糖藥物劑量[1]。手術(shù)當天測量血糖1次/2 h，以后測量血糖3次/d。根據(jù)血糖波動及時調(diào)整胰島素的用量及速度。(3)心理因素：可導(dǎo)致血糖波動，責任護士要用親切、誠懇的語言對患者進行適宜心理疏導(dǎo)，同時要求患者家屬共同配合。(4)本次病例觀察結(jié)果顯示：與正常組對比，糖尿病組引流量大，皮瓣壞死發(fā)生率高，這與糖尿病患者體液情況較正常組不同，機體免疫力較低，身體一般情況比較復(fù)雜相關(guān)[6]。所以適當延長糖尿病患者拔管時間，充分引流，利于糖尿病患者術(shù)后恢復(fù)，當然也增加了因引流管引起傷口感染的風險，所以對引流管的護理觀察至關(guān)重要。

總而言之， 對比于單純?nèi)橄侔┗颊?，合并糖尿病的乳腺癌患者術(shù)后的護理更為復(fù)雜。在血糖的控制、創(chuàng)面護理等方面需要護理人員更加耐心仔細，降低感染風險，促進患者的術(shù)后恢復(fù)。