于 品 仙

(湛江中心人民醫(yī)院 湛江 524000)

隨著我國社會建設(shè)不斷進步，人口老齡化問題也在不斷加劇。伴隨高齡人口不斷增多，老年人出現(xiàn)骨折的情況也在不斷增多。臨床上通常選擇手術(shù)來治療老年人骨折，在解決老年人骨折問題的同時，譫妄成為了一種常見的術(shù)后并發(fā)癥[1]。由于老年人身體器官功能衰退明顯，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞绞羌饶芙档褪中g(shù)風(fēng)險，同時對術(shù)后譫妄的出現(xiàn)也能起到一定影響作用[2]。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2015年12月～2017年12月期間來我院就診的80例骨科患者作為研究對象，將其隨機等分為對照組和觀察組。其中觀察組男性16例，女性24例，年齡56～88歲，平均年齡(75.49±4.53)歲；對照組患者男性18例，女性22例，年齡58～90歲，平均年齡(76.85±5.14)歲。兩組患者性別、年齡、病史、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。參與本次研究的患者均經(jīng)過CT或X線等醫(yī)學(xué)影像設(shè)備檢查確診為下肢骨骨折，且無患有溝通障礙、精神障礙等不能正常交流的患者，在告知家屬的前提下自愿參與本次研究活動。

1.2 方法

觀察組給予全身麻醉的方式，選用舒芬太尼0.02～0.03mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、阿曲庫銨0.1～0.2mg/kg、苯巴比妥0.2g、氯胺酮1～2mg/kg為麻醉注射劑，待患者心率、血壓等體征指標(biāo)滿足手術(shù)需求時方進行全身麻醉處理。對照組給予椎管內(nèi)麻醉的方式，于L2～L3間隙處進行聯(lián)合阻滯麻醉，利用0.5%布比卡因控制胸十以下，可選擇性追加硬膜外間隙用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、譫妄持續(xù)時間。譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國ICU意識障礙評估方法(CAM)，評估標(biāo)準(zhǔn)包含：(1)精神不集中；(2)情緒波動較大；(3)意識模糊；(4)思維混亂。確診患者依據(jù)譫妄嚴(yán)重程度評分(DRS)定義譫妄嚴(yán)重程度，分為0～4分5個分?jǐn)?shù)，得分越高譫妄嚴(yán)重程度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本次臨床統(tǒng)計結(jié)果采用軟件SPSS18.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料使用百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料采取平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。以P<0.05表示差異具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較

對照組在術(shù)后譫妄發(fā)生率(47.50%)明顯低于觀察組發(fā)生率(25.00%)，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

對照組在譫妄持續(xù)時間方面明顯少于觀察組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組在手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面略高于觀察組，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 譫妄發(fā)生與否的單因素分析

兩組患者在譫妄發(fā)生與否的單因素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較[n(%)]

組別例數(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生率術(shù)后譫妄未發(fā)生率觀察組4019(47.50)21(52.50)對照組4010(25.00)30(75.00)χ2值4.381P值0.036

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)譫妄持續(xù)時間(min)觀察組4062.38±26.43276.57±163.844.98±1.27對照組4065.24±21.92284.76±155.793.36±1.14χ2值0.5270.2296.003P值0.2990.4090.000

表3 譫妄發(fā)生與否的單因素分析[n(%)]

組別例數(shù)冠心病高血壓糖尿病手術(shù)時間大于3h術(shù)后低氧血癥術(shù)后疼痛評分=4觀察組194(21.05)2(10.53)3(15.79)4(21.05)2(10.53)4(21.05)對照組101(10.00)1(10.00)1(10.00)3(30.00)1(10.00)3(30.00)χ2值0.4090.0020.1420.1710.0020.171P值0.5230.9680.7060.6790.9680.679

2.4 譫妄發(fā)生與否的多因素分析

利用Logistic回歸模型分析譫妄發(fā)生與否的多因素對兩組患者的影響，比較兩組患者的高血壓、冠心病、糖尿病、手術(shù)時間大于3h、術(shù)后低氧血癥、疼痛評分等多因素結(jié)果，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

術(shù)后譫妄是一種暫時性的神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，由神經(jīng)元調(diào)節(jié)異常引起，是一種神經(jīng)學(xué)綜合征，通常表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、注意力不集中、睡眠紊亂等[3]。老年人是術(shù)后譫妄的高發(fā)人群，由于該群體的特殊性，選擇合適對麻醉方式對于術(shù)后康復(fù)的進程能夠起到較大的幫助作用。

麻醉前用藥不但能夠幫助患者安全的度過住院期，對于緩解患者術(shù)前焦慮，提高麻醉質(zhì)量也能起到一定的幫助作用[4]。用藥以抗膽堿藥物為主，包括嗎啡、安定、阿托品、西咪替丁等。東莨菪堿可在不引起心率加快、體溫上升的前提下起到中樞鎮(zhèn)定作用，但用藥之后可能會引發(fā)術(shù)后譫妄，建議少量使用。阿托品由于其會導(dǎo)致心率加快、體溫上升，已很少作為常用藥，心率加快通常是引起心血管疾病的重要因素，建議使用長托寧取代，長托寧除了對心血管影響較小外，還能起到抑制腺體的作用[5]。根據(jù)現(xiàn)有資料描述表明，抗膽堿藥物與術(shù)后譫妄有一定的聯(lián)系，且與用藥量有關(guān)，建議避免使用抗膽堿類藥物，特別是對于老年患者[6]。鎮(zhèn)靜類藥物主要包括氟哌利多及咪達唑侖，氟哌利多是目前常用的鎮(zhèn)靜藥，對老年患者尤為顯著，應(yīng)當(dāng)酌情減量，由于其長期使用會對認(rèn)知功能造成一定程度的破壞，可能會誘發(fā)譫妄的發(fā)生，建議搭配哌替啶聯(lián)合使用，能夠起到治療術(shù)后譫妄的作用，但也會引發(fā)椎體外系癥狀，不建議長期使用。麻醉鎮(zhèn)痛藥物主要包含阿片類藥物，此類藥物是術(shù)后譫妄發(fā)生危險因素之一，需謹(jǐn)慎使用[7]。阿片類藥物用藥方式較多，口服、肌注、靜脈注射等均會對術(shù)后譫妄的發(fā)生產(chǎn)生不同程度的影響，其中靜脈注射最為明顯，可能是因為靜脈注射直接融于血液到達血腦屏障的緣故，故應(yīng)當(dāng)減少阿片類藥物的使用，避免譫妄發(fā)生的可能[8]。吸入性麻藥以七氟醚和地氟醚為主，吸入類麻藥通常對抑制中樞膽堿能系統(tǒng)起到較大的作用，兩種藥物的術(shù)后譫妄發(fā)生率較為接近，但七氟醚的患者蘇醒較為平穩(wěn)，蘇醒質(zhì)量高于地氟醚患者。多模式鎮(zhèn)痛較傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式增加了局部浸潤或神經(jīng)阻滯麻醉，可根據(jù)需要進行導(dǎo)管連續(xù)阻滯，讓鎮(zhèn)痛效果得到提升，從而減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用，同時避免潴留尿、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生，降低了術(shù)后譫妄發(fā)生的可能。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)中出血和手術(shù)時間方面并未出現(xiàn)明顯差異，在譫妄持續(xù)時間方面，對照組明顯低于觀察組；兩組患者的譫妄發(fā)生危險因素差異較小，無明顯意義。

綜上所述，椎管內(nèi)麻醉患者譫妄發(fā)生率較低，譫妄持續(xù)時間相對較短，有利于降低手術(shù)風(fēng)險，縮短患者的康復(fù)周期，能夠起到良好的社會效益，有臨床應(yīng)用的價值。