姜浩豐， 沈露， 秦丹， 柴召午， 王金華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院兒童口腔科∥口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室∥重慶市高校市級(jí)口腔生物醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 重慶 401147)

兒童牙科焦慮是兒童口腔診療中一個(gè)不容忽視的問題，它對(duì)兒童口腔疾病的診斷和治療都有著較大影響[1].流行病學(xué)調(diào)查顯示，兒童牙科焦慮癥發(fā)生率為5%～80%[2].此類患兒中，盡管大部分可以通過常規(guī)的行為管理方式進(jìn)行疏導(dǎo)而最終配合或基本配合治療，但仍有少數(shù)難以取得滿意的效果.因此，如何讓焦慮患兒接受治療是兒童口腔醫(yī)生一直面臨的難題[3].

牙科全身麻醉技術(shù)(dental general anesthesia, DGA) 是一種能夠有效控制患兒焦慮癥狀的兒童牙科行為管理方式.它是通過麻醉藥物使兒童進(jìn)入無意識(shí)狀態(tài),在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行牙科治療的一種行為管理技術(shù)[4].研究表明，使用DGA治療兒童牙病可以有效提高患兒的總體生活質(zhì)量[5].但是由于全身麻醉存在一定風(fēng)險(xiǎn)，因此不可濫用該技術(shù)，DGA治療通常作為常規(guī)行為管理方法無效時(shí)的最后選擇[6].在國(guó)外，家長(zhǎng)對(duì)DGA治療的接受度較高[7-8],然而國(guó)內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，人們對(duì)其接受度還處于較低水平[9-10].因此,本研究通過調(diào)查重慶地區(qū)患兒家長(zhǎng)對(duì)DGA治療的接受度情況，并探討可能的影響因素，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐，為醫(yī)生向有需要的患兒家長(zhǎng)建議DGA治療時(shí)的醫(yī)患溝通工作提供理論支持.

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用方便抽樣，抽取2017年7月至2018年2月就診于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院兒童口腔科的患兒家長(zhǎng)(父親或母親).要求患兒無智力缺陷，無其他全身性疾病，且符合美國(guó)兒童牙科學(xué)會(huì)臨床指南中規(guī)定的DGA治療適應(yīng)證(包括極度不合作，需要廣泛復(fù)雜的牙科治療等)[11].所有家長(zhǎng)均來自重慶市區(qū)及周邊區(qū)縣，能夠正常交流并獨(dú)立填寫問卷，且知情并同意參與本調(diào)查.

1.2 樣本量

本調(diào)查為非隨機(jī)抽樣調(diào)查，故采用樣本數(shù)至少是變量個(gè)數(shù)的10～20倍進(jìn)行粗略估計(jì)，預(yù)計(jì)無效問卷率為10%，按此規(guī)則估計(jì)樣本量約為167～333人.本研究共發(fā)放問卷560份，回收有效問卷(無漏填或錯(cuò)填項(xiàng))544份，有效問卷率97.1%.

1.3 調(diào)查內(nèi)容

1.3.1 患兒家長(zhǎng)對(duì)DGA治療的接受度

采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行測(cè)量，線段最左端(0 mm)表示完全不接受，即“任何情況下都不會(huì)接受DGA治療”,線段最右端(100 mm)表示完全接受，即“只要有必要就一定會(huì)接受DGA治療”.家長(zhǎng)在線段上作出標(biāo)記，將線段最左端到標(biāo)記點(diǎn)間的距離作為對(duì)DGA治療的接受度.

1.3.2 接受度的影響因素

通過咨詢專家、查閱文獻(xiàn)、與患者座談等方式，確定了4個(gè)方面共15項(xiàng)可能的影響因素.(1)家長(zhǎng)人口學(xué)因素：年齡(X1)、與患兒關(guān)系(X2)、文化程度(X3)、家庭收入(X4)、家庭所在地(X5)；(2)家長(zhǎng)相關(guān)經(jīng)歷：陪同患兒看牙次數(shù)(X6)、家長(zhǎng)是否有全麻經(jīng)歷(X7)；(3)家長(zhǎng)對(duì)DGA治療的認(rèn)知：家長(zhǎng)是否聽說過DGA治療(X8)、家長(zhǎng)認(rèn)為DGA治療是否會(huì)損害孩子智力發(fā)育(X9)、家長(zhǎng)認(rèn)為DGA治療是否會(huì)損害孩子記憶力(X10)、家長(zhǎng)認(rèn)為DGA治療的麻醉方式(X11)；(4)患兒因素：患兒年齡(X12)、患兒性別(X13)、患兒是否有牙痛等急性癥狀(X14)、家長(zhǎng)對(duì)患兒治療牙數(shù)的評(píng)估(X15).

1.4 調(diào)查方法

患兒接診后，由臨床醫(yī)生對(duì)患兒的整體狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，向符合DGA治療適應(yīng)證患兒的家長(zhǎng)建議采用DGA治療牙病，同時(shí)說明本次調(diào)查的目的及內(nèi)容.經(jīng)家長(zhǎng)同意后將其引導(dǎo)至調(diào)查員(由同一名經(jīng)過培訓(xùn)的兒童口腔專業(yè)醫(yī)生擔(dān)任)處，由該調(diào)查員向患兒家長(zhǎng)介紹DGA治療的相關(guān)信息，包括定義、治療過程、適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)等，為避免影響調(diào)查結(jié)果，介紹中不包含需要調(diào)查的有關(guān)家長(zhǎng)對(duì)DGA治療認(rèn)知方面的內(nèi)容.然后發(fā)放調(diào)查問卷，家長(zhǎng)獨(dú)立填寫并當(dāng)場(chǎng)回收.調(diào)查者不對(duì)所填內(nèi)容進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，但如有漏填或錯(cuò)填情況，則及時(shí)請(qǐng)其改正.家長(zhǎng)完成調(diào)查后再引導(dǎo)至原接診醫(yī)生處，繼續(xù)了解相關(guān)信息并做出是否接受DGA治療的決定.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患兒家長(zhǎng)對(duì)DGA治療的接受度

調(diào)查結(jié)果顯示，接受度VAS平均值為(43.80±29.49)mm，根據(jù)4分位間距將VAS線段分為4段：0～25、26～50、51～75、76～100 mm，長(zhǎng)度越大，接受度越高.其中，29.4%的家長(zhǎng)VAS值為0～25 mm，僅17.8%的家長(zhǎng)VAS值為76～100 mm(表1).

表1 患兒家長(zhǎng)對(duì)DGA治療的接受度Table 1 The parental acceptance of DGA treatment

2.2 接受度影響因素的單因素分析

由于結(jié)果變量不滿足正態(tài)分布，故采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析.兩個(gè)獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)結(jié)果(表2)顯示，家庭位于城鎮(zhèn)、有全麻經(jīng)歷、聽說過DGA治療的家長(zhǎng)接受度較高(P<0.05).多個(gè)獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)結(jié)果(表3)顯示，接受度與“家長(zhǎng)學(xué)歷”、“家庭月收入”、“家長(zhǎng)認(rèn)為DGA治療是否會(huì)損害孩子智力發(fā)育”、“家長(zhǎng)認(rèn)為DGA治療是否會(huì)損害孩子記憶力”以及“家長(zhǎng)認(rèn)為DGA治療的麻醉方式”相關(guān)(P<0.05).

2.3 接受度影響因素的多因素分析

對(duì)以上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目進(jìn)行多因素分析，采用逐步法多元線性回歸.經(jīng)分析，按α入=0.05，α出=0.10的標(biāo)準(zhǔn)， “家長(zhǎng)是否有全麻經(jīng)歷”、“家長(zhǎng)是否聽說過DGA治療”、“家長(zhǎng)認(rèn)為DGA治療是否會(huì)損害孩子智力發(fā)育”、“家長(zhǎng)認(rèn)為DGA治療是否會(huì)損害孩子記憶力”和“家長(zhǎng)認(rèn)為DGA治療的麻醉方式”進(jìn)入回歸方程.其中有全麻經(jīng)歷(β=4.451)、聽說過DGA治療(β=4.487)、認(rèn)為DGA治療不會(huì)損害孩子智力發(fā)育(β=17.875)、認(rèn)為DGA治療不會(huì)損害孩子記憶力(β=21.070)以及認(rèn)為DGA治療采用“單純的吸入性麻醉” (β=8.240)或“吸入性和靜脈復(fù)合麻醉” (β=7.375)的家長(zhǎng)接受度較高(表4).

表2 接受度影響因素的單因素分析(兩個(gè)獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn))Table 2 Single factor analysis of influence factors of acceptability (rank sum test of 2 independent samples)

1)Wilcoxon秩和檢驗(yàn). 2)P<0.01.

表3 接受度影響因素的單因素分析(多個(gè)獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn))Table 3 Single factor analysis of influence factors of acceptability (rank sum test of multiple independent samples)

(續(xù)上表)

可能影響因素 n(%)VAS值/mmH值1)P家長(zhǎng)認(rèn)為DGA治療的麻醉方式 單純的吸入性麻醉56(10.3)57.36±32.0144.9980.0006) 吸入性和靜脈復(fù)合麻醉201(36.9)51.06±28.87 單純的靜脈麻醉178(32.7)34.62±25.91 不清楚109(20.0)38.44±29.05患兒年齡 2～3歲158(29.0)44.93±31.700.3580.836 4～5歲190(34.9)42.67±27.13 6～7歲196(36.0)43.98±29.94家長(zhǎng)對(duì)患兒治療牙數(shù)的評(píng)估 1～2顆307(56.4)44.23±31.111.1810.554 3～5顆167(30.7)41.98±26.96 5顆以上70(12.9)46.26±28.06

1)Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)及兩兩間多重比較.

2)P<0.05； “初中及以下”組與“研究生及以上”組比較存在顯著差異，余任意兩組比較無顯著差異.

3)P<0.05； “5 000元及以下”組與“大于20 000元”組比較存在顯著差異，余任意兩組比較無顯著差異.

4)P<0.01； “不會(huì)”組與“會(huì)”組，以及“不會(huì)”組與“不清楚”組比較存在顯著差異，“會(huì)”組與“不清楚”組比較無顯著差異.

5)P<0.01； “不會(huì)”組與“會(huì)”組，以及“不會(huì)”組與“不清楚”組比較存在顯著差異，“會(huì)”組與“不清楚”組比較無顯著差異.

6)P<0.01； “單純的吸入性麻醉”組與“吸入性和靜脈復(fù)合麻醉”組，以及“單純的靜脈麻醉”組與“不清楚”組比較無顯著差異，余任意兩組比較存在顯著差異.

表4 接受度可能影響因素的多元線性回歸分析Table 4 Multivariate linear regression analysis of factors affecting acceptability

3 討論

對(duì)于接受度的影響因素，以往研究多著重探討了一般人口學(xué)因素，發(fā)現(xiàn)接受度與家庭收入、家長(zhǎng)學(xué)歷及地域因素有關(guān)[15-16]，與本研究結(jié)果基本一致(單因素分析).由于影響接受度的因素是多方面的，故本研究對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行了進(jìn)一步探索.通過咨詢專家、查閱文獻(xiàn)、與患者座談等方式，共獲得了15項(xiàng)可能的影響因素，并開展了相應(yīng)調(diào)查.

多因素分析結(jié)果顯示，接受度與家長(zhǎng)對(duì)DGA治療的認(rèn)知情況有關(guān).其中認(rèn)為DGA治療會(huì)損害孩子智力發(fā)育和記憶力的家長(zhǎng)接受度較低.兒科麻醉藥物的神經(jīng)毒性作用一直是人們討論的熱點(diǎn)[17]，也是家長(zhǎng)關(guān)注的焦點(diǎn).一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在大腦發(fā)育時(shí)期使用麻醉藥物可能引起異常的突觸發(fā)育和神經(jīng)退行性疾病[18-19]，但是在臨床試驗(yàn)中并未得到證實(shí)[20].目前尚沒有足夠證據(jù)能夠明確證明麻醉藥物是否會(huì)對(duì)幼兒腦功能造成影響[21].然而，本研究中有絕大部分家長(zhǎng)認(rèn)為DGA治療會(huì)影響孩子的智力發(fā)育和記憶力.另外，認(rèn)為DGA治療采取的是單純的吸入性麻醉方式以及靜吸復(fù)合麻醉方式的家長(zhǎng)接受度較高.提示家長(zhǎng)們可能更接受吸入性的麻醉方式.事實(shí)上，由于DGA治療的麻醉對(duì)象為不能配合的兒童，故更適合采取吸入性方式進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)[22].然而，有超過一半家長(zhǎng)認(rèn)為其采取的是單純的靜脈麻醉方式或不清楚采取何種麻醉方式.以上結(jié)果表明，患兒家長(zhǎng)對(duì)DGA治療的認(rèn)知較為局限，受傳統(tǒng)觀念影響較深.

此外，研究還發(fā)現(xiàn)，有過全麻經(jīng)歷的家長(zhǎng)對(duì)DGA治療接受度較高，這可能是由于此類家長(zhǎng)通過相關(guān)經(jīng)歷對(duì)全身麻醉有了更感性的認(rèn)知.提示既往是否有全麻經(jīng)歷可能也是影響家長(zhǎng)接受度的重要因素之一.

目前，對(duì)于無法配合常規(guī)診療的患兒，在掌握適應(yīng)證的前提下醫(yī)生通常會(huì)建議采用DGA治療[23].但部分家長(zhǎng)由于不能接受而要求在強(qiáng)行束縛下進(jìn)行治療，或者干脆放棄治療.束縛下治療不僅治療效果欠佳，還可能對(duì)患兒心理造成不利影響[23].而放棄治療又可能會(huì)貽誤病情，造成更嚴(yán)重的后果[24].本研究表明，家長(zhǎng)對(duì)DGA治療的接受度與他們的認(rèn)知情況有關(guān).因此，當(dāng)向有需要的患兒家長(zhǎng)建議采用該治療時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該積極普及相關(guān)知識(shí)，尤其在治療對(duì)患兒腦功能影響、麻醉方式等家長(zhǎng)易產(chǎn)生誤解的方面進(jìn)行詳細(xì)講解.宣教手段也不應(yīng)只局限于口頭，還可采取發(fā)放資料、播放視頻等方式.對(duì)于家庭收入低、學(xué)歷低、居住于農(nóng)村以及無全麻經(jīng)歷的家長(zhǎng)，更應(yīng)做好相關(guān)的醫(yī)患溝通工作.通過改善家長(zhǎng)的認(rèn)知，使他們更客觀的了解DGA治療的優(yōu)勢(shì)和不足，從而做出更有利于其自身和患兒的選擇.

由于抽樣人群的限制，本研究調(diào)查對(duì)象局限于智力正?；純旱募议L(zhǎng).然而，存在智力缺陷的患者也是DGA治療的適應(yīng)人群.期待今后有研究對(duì)此類人群的家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，以進(jìn)一步明確人們對(duì)DGA治療的接受度情況.