馮勇 梁洪斌 丁衛(wèi)忠

結(jié)核性膿胸是結(jié)核分枝桿菌(MTB)經(jīng)淋巴或血液循環(huán)至胸腔，或肺內(nèi)結(jié)核病灶直接侵犯胸膜，或病灶破裂使MTB直接侵入胸腔后引起的感染。近年來(lái)，我國(guó)結(jié)核性膿胸的發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)，由于結(jié)核性漿膜腔積液傳統(tǒng)上以抗結(jié)核藥物聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素為常規(guī)治療手段，但有部分患者病情遷延，甚至并發(fā)胸膜肥厚、粘連、包裹、胸廓塌陷，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[1]；也有部分患者在結(jié)核性胸膜炎急性滲出期未得到合理的治療或治療不當(dāng)，形成“巨大”包裹性膿胸，甚至全膿胸。既往對(duì)于結(jié)核性包裹性胸腔積液的治療多采取胸腔內(nèi)注入尿激酶的方法，但部分患者療效有限[2]，傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療對(duì)已經(jīng)形成纖維分隔、包裹、胸膜明顯增厚、鈣化的慢性巨大結(jié)核性膿胸，不能有效消除纖維分隔及膿腔，治療效果較差，應(yīng)盡早行外科手術(shù)治療[3]；由于其粘連重、術(shù)中出血多、肺組織破壞嚴(yán)重等問(wèn)題，已成為胸外科最常見、最難治的疾病之一[4]；且術(shù)中手術(shù)方式的選擇直接影響患者的預(yù)后[5]，故對(duì)于不同病情的患者，如何選擇手術(shù)方式一直是臨床上爭(zhēng)議的問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)行手術(shù)切除術(shù)治療的36例慢性巨大結(jié)核性膿胸患者手術(shù)方式的選擇分析，探討慢性巨大結(jié)核性膿胸的術(shù)中決策。

資料和方法

一、患者資料

1.一般情況：收集2015—2017年沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院行手術(shù)切除術(shù)并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)核性膿胸、且術(shù)前X線胸部攝影(簡(jiǎn)稱“胸片”)顯示膿腔占據(jù)患側(cè)胸腔50%以上的36例患者。其中男性28例(77.8%)，女性8例(22.2%)；年齡20～70歲，平均年齡(45.9±14.8)歲。26例既往有結(jié)核性胸膜炎病史，10例有肺結(jié)核病史；術(shù)前病程4個(gè)月至20年，平均(32.3±7.2)個(gè)月。包括巨大包裹性膿胸20例，全膿胸16例；左側(cè)膿胸15例，右側(cè)膿胸21例；并發(fā)肺部結(jié)核病灶10例(其中巨大包裹性膿胸4例,全膿胸6例;結(jié)核性毀損肺7例)，支氣管胸膜瘺1例。臨床癥狀均有長(zhǎng)期間斷咳嗽、胸悶、氣粗，7例有低熱、乏力和盜汗等結(jié)核中毒癥狀。術(shù)前的抗結(jié)核治療時(shí)間1個(gè)月至36個(gè)月，平均(8.3±4.5)個(gè)月。 全組患者術(shù)前均具備痰涂片抗酸染色、血清結(jié)核抗體、血紅細(xì)胞沉降率(ESR)測(cè)定、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)檢測(cè)等結(jié)核相關(guān)檢查結(jié)果，以及胸片、胸腔彩色多普勒超聲掃描、肺功能檢測(cè)、胸部CT檢查、纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱“纖支鏡”)檢查。全組患者胸部CT顯示患側(cè)有大小不等的液(氣)腔、明顯增厚的胸膜、程度不同的肋間隙變窄、胸廓塌陷，相鄰肺組織有不同程度的肺不張或膨脹不良，其中10例患者伴有肺結(jié)核及陳舊性肺結(jié)核的影像學(xué)征象。

2.相關(guān)概念：(1)巨大膿胸：本研究將占據(jù)患側(cè)胸腔50%以上的膿腔稱之為“巨大膿胸”；(2)全膿胸：將膿腔范圍上至胸膜頂、下至膈肌或達(dá)胸腔80%以上稱之為“全膿胸”。

3.診斷依據(jù)：根據(jù)患者病史、臨床癥狀、胸片及CT掃描等影像學(xué)檢查，以及結(jié)核菌素試驗(yàn)和結(jié)核相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性，均經(jīng)術(shù)后細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)證實(shí)為結(jié)核性膿胸。

二、手術(shù)方法

1.禁忌證[6]：(1)肺部嚴(yán)重而廣泛的結(jié)核病變；(2)肺功能明顯受損，用力肺活量(FVC)、一秒用力呼氣容積(FEV1)、每分鐘最大通氣量(MVV)等主要指標(biāo)均小于正常值的40%；(3)有明顯的心功能不全或心力衰竭；(4)并發(fā)有嚴(yán)重肺外結(jié)核，即使切除肺部病變也不能治愈的結(jié)核病患者；(5)并發(fā)有其他嚴(yán)重疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝腎疾病等。

2.術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)行心、肺、肝、腎等重要臟器和血液檢查，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)癥治療。針對(duì)患者原發(fā)疾病為結(jié)核病，術(shù)前均給予至少1個(gè)月的正規(guī)抗結(jié)核治療，以控制結(jié)核病變并防止圍手術(shù)期結(jié)核病灶播散和復(fù)發(fā)。初治28例，方案為：異煙肼0.30 g/次， 1次/d；利福平 0.45 g/次，1次/d；乙胺丁醇 0.75 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.50 g/次，3次/d；復(fù)治8例，方案：對(duì)氨基水楊酸異煙肼0.90 g/次，3次/d；利福噴丁0.45 g/次， 2次/周[周二、五(或周三、六)]；吡嗪酰胺0.50 g/次， 3次/d；丙硫異煙胺0.2 g/次， 3次/d；左氧氟沙星0.4 g/次，1次/d；1例有藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果者，根據(jù)結(jié)果制定用藥方案。

3.手術(shù)時(shí)機(jī)[7]；對(duì)抗結(jié)核藥物治療后病情穩(wěn)定的患者, 術(shù)前常規(guī)行心、肺、肝、腎等重要臟器和血液檢查，待血ESR、C反應(yīng)蛋白(CRP)下降、全身營(yíng)養(yǎng)狀況改善后，提示患者能耐受全麻手術(shù)，可以擇期手術(shù)。對(duì)并發(fā)支氣管胸膜瘺的患者密切觀察引流瓶?jī)?nèi)氣泡及引流液顏色、液體量變化情況，如引流液發(fā)黃、惡臭提示胸腔感染，應(yīng)予抗感染治療，待感染控制后擇期手術(shù)。術(shù)前所有患者及家屬均簽署知情同意書。術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行規(guī)律抗結(jié)核藥物治療6～12個(gè)月。

三、手術(shù)方式選擇

根據(jù)患者的不同病情采用不同的手術(shù)方法。

1.胸膜纖維板剝脫術(shù)：適用于慢性膿胸、胸膜增厚、內(nèi)科治療無(wú)效，且肺內(nèi)無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病灶、無(wú)支氣管狹窄，預(yù)估術(shù)后可完成肺復(fù)張。術(shù)中切開膿腔壁后，膿腔內(nèi)壁用刮勺搔刮，用碘伏紗布對(duì)膿腔內(nèi)壁進(jìn)行擦拭，用剪刀或尖刀切開臟層纖維板，仔細(xì)分離出纖維板與肺臟層胸膜間隙，采用剝離子及剪刀沿此間隙鈍性結(jié)合銳性分離，完整剝離肺臟層胸膜纖維板，有效修補(bǔ)肺臟剝離破損處。若術(shù)畢肺能夠完全膨脹并充滿胸腔，可同時(shí)切除增厚的壁層胸膜；若肺膨脹欠佳，為縮小殘腔，可保留增厚的壁層胸膜纖維板。

2.肺切除術(shù)：適用于結(jié)核性膿胸伴有患側(cè)肺內(nèi)空洞、廣泛干酪樣病變、較重肺內(nèi)結(jié)核病變、病肺毀損，或并發(fā)支氣管胸膜瘺、痰檢持續(xù)排菌者，或者術(shù)前經(jīng)氣管鏡檢查提示肺葉支氣管或主支氣管嚴(yán)重狹窄, 剝離肺臟層胸膜纖維后病肺實(shí)變、無(wú)法膨脹, 同期加行肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)；因慢性膿胸長(zhǎng)期炎癥刺激，肺動(dòng)脈及肺靜脈血管脆性增加，粘連緊密，行肺葉或全肺切除時(shí)，精細(xì)解剖、游離，分別縫扎、離斷；處理支氣管時(shí)，要選用合適厚度的縫釘閉合支氣管殘端，閉合后仔細(xì)檢查殘端是否有漏氣，必要時(shí)加固縫合，防止術(shù)后支氣管胸膜瘺發(fā)生。

3.胸廓成形術(shù)：適用于肺不能復(fù)張，或可以肺復(fù)張但極易發(fā)生結(jié)核復(fù)發(fā)或惡化者。并發(fā)肺結(jié)核、支氣管胸膜瘺的患者可直接行胸廓成形術(shù)，或肺內(nèi)結(jié)核病灶相對(duì)穩(wěn)定，行肺臟層胸膜纖維板剝脫術(shù)后，即便保留壁層胸膜纖維板，仍遺留較大殘腔，病肺不宜過(guò)度膨脹，可加行局限性胸廓成形術(shù)。術(shù)中取膿腔中部切口，切除 1段肋骨、切開壁層纖維板，充分顯露膿腔，徹底去除膿腔內(nèi)膿液、干酪樣壞死物、纖維素樣粘連帶、膿苔、肉芽組織等物質(zhì)，使用生理鹽水沖洗后，用碘伏反復(fù)涂擦膿腔壁，直至清潔為止。然后依據(jù)膿腔大小，依次骨膜內(nèi)切除數(shù)段肋骨，切除范圍比膿腔略大，再沿著肋床切開肋間肌及增厚的壁層胸膜纖維板，使之呈條狀、順序排列，填充膿腔，術(shù)畢放置引流管并加壓包扎手術(shù)創(chuàng)面。

結(jié) 果

一、 手術(shù)方式

36例患者均采用不同手術(shù)方式完整切除病變部位。

圖1，2 患者，男，46歲，巨大結(jié)核性膿胸，病史20年。圖1為左肺巨大包裹性膿胸術(shù)前X線攝影，可見左側(cè)巨大包裹性密度增高影、胸膜明顯增厚，并伴有不同程度的鈣化、左肺膨脹不全；圖2為術(shù)后胸腔閉式引流2周后X線攝影，可見左肺膨脹良好

1.胸膜纖維板剝脫術(shù)：26例患者行該術(shù)式，包括20例巨大包裹性膿胸、6例全膿胸。16例患者行臟、壁層完整剝除的全胸膜纖維板剝脫術(shù)，術(shù)后肺膨脹良好，包括6例肺內(nèi)無(wú)明顯結(jié)核病變的全膿胸患者；10例巨大包裹性膿胸患者行肺臟層胸膜纖維板剝除后，見肺膨脹欠佳，遺留較小殘腔，故保留壁層胸膜纖維板，以填充殘腔。術(shù)后經(jīng)閉式引流2～8周左右，并配合負(fù)壓吸引，肺膨脹良好，殘腔消失，順利拔除胸腔引流管，痊愈出院。典型患者手術(shù)前后X線表現(xiàn)見圖1、2。

2.胸膜纖維板剝脫術(shù)+肺切除術(shù)(胸膜肺切除術(shù))：7例全膿胸并發(fā)毀損肺患者行該術(shù)式。其中2例左側(cè)結(jié)核性膿胸并發(fā)結(jié)核性毀損肺患者，術(shù)中見膿腔內(nèi)容物為褐色、豆腐渣樣物質(zhì)，清除膿腔內(nèi)容物、剝除臟層胸膜纖維板后，左肺呈褐色、萎縮成團(tuán)、實(shí)變，肺完全不能膨脹，行胸膜纖維板剝脫術(shù)+全肺切除術(shù)；5例并發(fā)單個(gè)肺葉內(nèi)結(jié)核病變較重、病肺毀損者術(shù)中清除膿腔內(nèi)容物、剝除臟層纖維板后，見病肺實(shí)變、萎陷、毀損，但健肺臟層胸膜破損不重，肺膨脹良好，行胸膜纖維板剝脫術(shù)+肺葉切除術(shù)。術(shù)后7例患者均給予1～3 d機(jī)械通氣及其他對(duì)癥治療，平穩(wěn)過(guò)渡，術(shù)后經(jīng)6～9個(gè)月規(guī)范抗結(jié)核藥物治療，均臨床治愈。

3.胸廓成形術(shù)：3例全膿胸患者行該術(shù)式。其中1例結(jié)核性膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺患者直接行胸廓成形術(shù)。另2例肺內(nèi)結(jié)核病灶相對(duì)穩(wěn)定，剝除肺臟層胸膜纖維板后肺膨脹不良，即便保留壁層纖維板，仍遺留有較大殘腔，為防止術(shù)后殘腔感染，術(shù)中直接行胸膜纖維板剝脫術(shù)+局限性胸廓成形術(shù)。術(shù)后切口加壓包扎，3周后痊愈出院。

4.術(shù)后胸腔閉式引流時(shí)間：全組患者術(shù)后引流時(shí)間為2～8周。當(dāng)引流量明顯減少且顏色變淡，24 h 引流液少于50 ml，胸片示肺膨脹良好，患者無(wú)呼吸困難等癥狀時(shí)即可拔除胸腔引流管。

二、 術(shù)后并發(fā)癥及療效

1例行胸膜纖維板剝脫術(shù)的巨大包裹性膿胸患者，因術(shù)中粘連重，徹底剝離纖維板創(chuàng)面較大，術(shù)后當(dāng)日發(fā)生內(nèi)出血，經(jīng)急診返手術(shù)室行開胸止血，患者病情恢復(fù)平穩(wěn)，痊愈出院。1例行胸膜纖維板剝脫+左全肺切除術(shù)的患者，術(shù)后第3天因排痰無(wú)力，右肺內(nèi)感染突發(fā)急性呼吸衰竭，經(jīng)呼吸機(jī)輔助通氣、纖支鏡吸痰2 d后病情好轉(zhuǎn)。1例行胸廓成形術(shù)的患者，因支氣管胸膜瘺帶胸腔引流管超過(guò)6個(gè)月，體質(zhì)瘦弱，引流管口皮膚及肌肉潰爛，導(dǎo)致術(shù)后1周出現(xiàn)切口愈合不良，經(jīng)開放換藥2個(gè)月后治愈，其他患者均無(wú)明顯并發(fā)癥。全組患者術(shù)后經(jīng)門診及電話隨訪1次/月，隨訪1年。末次隨訪復(fù)查胸廓塌陷及肺功能較術(shù)前均有不同程度改善，胸悶氣促癥狀較術(shù)前明顯緩解。

討 論

結(jié)核性膿胸通常為肺結(jié)核空洞或胸膜下干酪樣病灶破裂引起胸膜感染，也可因脊椎結(jié)核的椎旁膿腫直接蔓延或肺結(jié)核外科手術(shù)并發(fā)支氣管胸膜瘺或胸膜腔感染引起[8]。臨床上將結(jié)核性胸膜炎治療不及時(shí)、治療不當(dāng)遷延而來(lái)的結(jié)核性膿胸稱之為原發(fā)性結(jié)核膿胸，而將繼發(fā)于肺結(jié)核、脊柱結(jié)核等的結(jié)核膿胸稱之為繼發(fā)性結(jié)核膿胸[8-10]；將病程超過(guò)3個(gè)月未治愈的膿胸稱為慢性膿胸[11]。外科手術(shù)治療是目前治療慢性巨大結(jié)核性膿胸的最佳方式，主要有胸膜纖維板剝離術(shù)、胸膜肺切除術(shù)及胸廓成形術(shù)，治愈率和有效率均較高，可有效清除膿腔、解除肺組織束縛、恢復(fù)胸廓正常彈性、快速改善患者臨床癥狀和肺功能、縮短恢復(fù)時(shí)間、提高患者生活質(zhì)量[12]。

一、胸膜纖維板剝脫術(shù)

胸膜纖維板剝脫術(shù)是慢性膿胸外科治療的首選方法和最優(yōu)手術(shù)方案[13]，該手術(shù)對(duì)于年輕患者，以及伴胸廓明顯塌陷、脊柱側(cè)彎、呼吸功能嚴(yán)重受障礙的患者，可以達(dá)到徹底切除病變、糾正胸廓畸形及脊柱側(cè)彎畸形、改善呼吸功能、促進(jìn)肺復(fù)脹、恢復(fù)患者勞動(dòng)力的作用[14]。適用于術(shù)中探查見胸腔內(nèi)膿腔與胸腔各臟器邊界較為清晰，且結(jié)核病灶已鈣化或無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病灶的患者。對(duì)于肺內(nèi)無(wú)病變的單純結(jié)核性膿胸，在剝離臟層胸膜纖維板后肺膨脹良好的患者，則行膿胸清除+全胸膜纖維板剝脫術(shù)。術(shù)后早期下床活動(dòng)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)抗結(jié)核藥物治療、閉式引流2～8周左右，必要時(shí)配合負(fù)壓吸引，當(dāng)肺膨脹滿意即可拔除胸腔引流管。術(shù)后3～9個(gè)月，患者畸形的胸廓及受損的肺功能會(huì)逐漸恢復(fù)正常。本組患者中，全部20例巨大包裹膿胸患者及6例全膿胸患者行纖維板胸膜剝脫術(shù)，術(shù)后保持胸腔閉式引流時(shí)間達(dá)2～8周后肺膨脹良好，避免了胸廓成形術(shù)。

本組患者中特殊情況處理：(1)2例病程久的患者：胸部CT顯示胸膜纖維板增厚、鈣化，呈“蛋殼”樣外觀，肺受壓時(shí)間長(zhǎng)，但術(shù)中探查可見臟層胸膜纖維板與肺臟層胸膜之間解剖層次清晰，則可以將鈣化的臟層胸膜纖維板完整剝離。(2)1例20歲青少年患者：為避免造成胸廓畸形、影響生長(zhǎng)發(fā)育，行全胸膜剝脫術(shù)。(3)10例肺復(fù)張不良患者：當(dāng)臟層胸膜纖維板與肺組織粘連緊密，尤其是多次胸腔內(nèi)注射尿激酶及糖皮質(zhì)激素治療后，剝離臟層胸膜纖維板后肺膨脹往往欠佳，則應(yīng)行保留壁層纖維板的胸膜剝脫術(shù)。保留的壁層胸膜纖維板可縮小殘腔，且減少術(shù)中出血及術(shù)后的滲出，只要膿腔面清除干凈，不必?fù)?dān)心膿胸復(fù)發(fā)。(4)2例復(fù)張性肺水腫處理：部分患者因肺臟長(zhǎng)期受壓，肺復(fù)張后出現(xiàn)輕度復(fù)張性肺水腫改變，術(shù)中通過(guò)加強(qiáng)吸氧、吸痰、控制輸液量及輸液速度，并給予糖皮質(zhì)激素治療而治愈。

二、胸膜肺切除

胸膜肺切除術(shù)在肺結(jié)核及結(jié)核性膿胸治療中，手術(shù)難度大、要求的手術(shù)技巧高、手術(shù)創(chuàng)傷大，肺功能喪失多，手術(shù)并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡率高，術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)極大，因此要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證[12]。結(jié)核性毀損肺病變廣泛，由多發(fā)空洞、干酪樣病灶、 肺纖維化、肺萎縮、支氣管擴(kuò)張、支氣管狹窄、胸膜增厚等多種病變組成，往往粘連嚴(yán)重，顯露困難[15]。當(dāng)出現(xiàn)結(jié)核性毀損肺、咯血、主支氣管狹窄、檢出耐多藥菌株等情形而其他治療手段無(wú)效時(shí)，全肺切除術(shù)或胸膜全肺切除術(shù)則成為唯一的有效治療形式[16]。本組5例結(jié)核性全膿胸并發(fā)單個(gè)肺葉內(nèi)結(jié)核病變較重，2例左側(cè)結(jié)核性膿胸患者術(shù)中剝除臟層纖維板后見病肺實(shí)變、萎陷、毀損，均為毀損肺，通過(guò)胸膜纖維板剝脫+肺葉(全肺)切除術(shù)治愈。

注意事項(xiàng)：(1)謹(jǐn)慎剝離健肺臟層胸膜纖維板，以避免肺臟層胸膜破損導(dǎo)致術(shù)后漏氣，利于術(shù)后肺復(fù)張。(2)病肺常與壁層胸膜形成胼胝樣粘連，分離困難。分離粘連最好先分離粘連較輕的部位，往往病灶周圍粘連較重、縱隔面粘連較輕，要特別注意精細(xì)解剖粘連。(3)因患者病程長(zhǎng)、反復(fù)炎性刺激導(dǎo)致肺動(dòng)脈脆性增加、粘連嚴(yán)重，在膿腔壓迫及病肺收縮牽拉下，肺門及肺內(nèi)血管解剖位置改變，導(dǎo)致血管不易辨認(rèn)，極易發(fā)生術(shù)中大出血，故在術(shù)中需仔細(xì)確認(rèn)肺動(dòng)靜脈的解剖標(biāo)志[17]，謹(jǐn)防誤傷。(4)為避免發(fā)生新的胸腔感染，在清理膿腔時(shí)應(yīng)徹底、干凈，使用生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，徹底止血；術(shù)后1周預(yù)防性使用抗感染藥物，必要時(shí)調(diào)整效果較好的抗生素，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。(5)對(duì)于高齡、術(shù)中出血多、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或者生命體征不穩(wěn)定者，則給予短期機(jī)械輔助通氣。本組患者均經(jīng)過(guò)術(shù)后短期機(jī)械通氣，均達(dá)到平穩(wěn)過(guò)渡，術(shù)后恢復(fù)良好。

三、胸廓成形術(shù)

胸廓成形術(shù)應(yīng)用于結(jié)核性膿胸已有近百年的歷史，是治療慢性膿胸的一種成熟的有效的手術(shù)方法[11]，但由于其創(chuàng)傷較大且往往需要分期手術(shù)，術(shù)后胸廓畸形的發(fā)生率高，患者難以接受，近年來(lái)應(yīng)用漸少[18]。適用于并發(fā)嚴(yán)重肺部病灶或支氣管胸膜瘺，且不適合行胸膜纖維板剝脫術(shù)的患者；或?qū)?jīng)臟層纖維板剝脫、肺及膈肌松解后仍遺留殘腔者，可一期附加局部胸廓成形術(shù)以控制感染、消滅殘腔、最大限度地保留肺功能[3]，或延長(zhǎng)引流時(shí)間，再根據(jù)復(fù)查情況決定是否追加局部胸廓成形術(shù)。

對(duì)于術(shù)中臟層胸膜纖維板剝脫術(shù)后肺膨脹不良患者，是否直接加行局部胸廓成形術(shù)，術(shù)中常難以決擇。筆者認(rèn)為，術(shù)中若肺部病灶無(wú)嚴(yán)重活動(dòng)性結(jié)核病變、肺彈性尚可、僅肺膨脹欠佳的患者，可以不加行局部胸廓成形術(shù)。因?yàn)榇祟惢颊呓?jīng)術(shù)后2～8周閉式引流及負(fù)壓吸引后，大多肺組織可以膨脹滿意、胸腔引流愈合良好；即便留有小的殘腔，術(shù)后3個(gè)月行胸部CT復(fù)查時(shí)也大多顯示肺膨脹良好；而對(duì)于極少數(shù)術(shù)后肺臟仍膨脹不良、殘腔出現(xiàn)感染的患者，還可以選擇二次手術(shù)行局部胸廓成形術(shù)。但對(duì)于肺內(nèi)結(jié)核病灶嚴(yán)重且為不可逆者，在不適合行胸膜纖維板剝脫或胸膜肺切除術(shù)的情況下仍然需要行胸廓成形術(shù)治療。本組1例結(jié)核性膿胸并發(fā)肺結(jié)核支氣管胸膜瘺的患者直接行胸廓成形術(shù)，2例肺內(nèi)有相對(duì)穩(wěn)定的結(jié)核病灶，在剝除肺臟層胸膜纖維板后肺仍膨脹不良，即便保留壁層纖維板，也會(huì)遺留較大殘腔，故術(shù)中加行局限性胸廓成形術(shù)。

綜上，胸膜纖維板剝脫術(shù)是治療結(jié)核性膿胸的首選術(shù)式，對(duì)于慢性巨大結(jié)核性膿胸患者，若肺內(nèi)無(wú)嚴(yán)重結(jié)核病灶，剝離肺臟層胸膜纖維板后，即便術(shù)中肺膨脹欠佳，術(shù)后經(jīng)2～8周胸腔閉式引流及負(fù)壓吸引后肺組織大多膨脹滿意；若少數(shù)患者術(shù)后肺膨脹不良，殘腔感染，可二次手術(shù)行局部胸廓成形術(shù)；對(duì)于肺內(nèi)結(jié)核病變較重、病肺毀損，或者術(shù)前經(jīng)氣管鏡檢查提示肺葉支氣管或主支氣管嚴(yán)重狹窄的患者，在剝離肺臟層胸膜纖維板后病肺實(shí)變、無(wú)法膨脹，則同期應(yīng)加行肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)。