任永霞 劉瑜 天津市眼科醫(yī)院 （天津 300020）

內(nèi)容提要： 目的：結(jié)合精益管理方法，確立眼科手術(shù)器械供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化模型，建立目標(biāo)器械備貨數(shù)量推導(dǎo)公式，確保備貨準(zhǔn)確的同時(shí)實(shí)現(xiàn)最小庫存，使眼科手術(shù)器械供應(yīng)流程更加穩(wěn)定高效，提高眼科手術(shù)器械管理水平。方法：運(yùn)用精益理論，從手術(shù)量、器械洗消流程和器械管理三個(gè)方面進(jìn)行為期兩周的數(shù)據(jù)采集工作，確定模型建立突破點(diǎn)，提出模型假設(shè)，并以手術(shù)時(shí)間、運(yùn)轉(zhuǎn)間隔、運(yùn)送時(shí)間、放寬率、循環(huán)間隔和目標(biāo)器械數(shù)為關(guān)鍵因素，通過定量分析，確定目標(biāo)器械備貨數(shù)量推導(dǎo)公式。以白內(nèi)障超聲乳化術(shù)為樣本，按模型設(shè)想進(jìn)行為期2個(gè)月的試運(yùn)行，驗(yàn)證模型可行性。計(jì)算并對比改進(jìn)前后眼科手術(shù)器械供應(yīng)不足、與消毒供應(yīng)中心人員交接有誤的特殊事件發(fā)生率。結(jié)果：公式推導(dǎo)數(shù)據(jù)與實(shí)際臨床需求相吻合。眼科手術(shù)器械套裝數(shù)量精準(zhǔn)科學(xué)，模型流程穩(wěn)定性高，特殊事件發(fā)生率低。結(jié)論：以精益理論為指導(dǎo)的眼科手術(shù)器械標(biāo)準(zhǔn)化供應(yīng)模型是一種更加科學(xué)且精準(zhǔn)的眼科手術(shù)器械管理模式。

可視化管理是現(xiàn)代信息化管理的重要內(nèi)容，是指通過系統(tǒng)方法使工作區(qū)域內(nèi)所有成員能夠通過簡單的視覺看清、理清、了解區(qū)域的情況，并進(jìn)行持續(xù)改善。較之傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)管理，可視化管理具有提高工作效率，便于監(jiān)督、降低浪費(fèi)等優(yōu)勢。隨著當(dāng)今社會醫(yī)療技術(shù)日新月易的發(fā)展，大量微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于臨床，探索出一套科學(xué)、高效的非一次性無菌物品管理模式已成為適應(yīng)現(xiàn)代手術(shù)中心發(fā)展的必經(jīng)之路。為使眼科非一次性無菌物品管理得以優(yōu)化改進(jìn)，本科室將可視化管理方法運(yùn)用在非一次性無菌物品管理中，提升無菌物品取用速度，籍以提升流程效率，降低非一次性無菌物品取用錯(cuò)誤率，大幅度縮短手術(shù)前無菌物品準(zhǔn)備時(shí)長，更好的保障手術(shù)中無菌物品提供的及時(shí)性，保障手術(shù)安全。

隨著院內(nèi)感染不良事件的深入研究，為進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)器械管理，在相繼出臺的國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中，建議取締快速壓力蒸汽滅菌程序，對手術(shù)器械實(shí)施集中式管理。而眼科手術(shù)器械高周轉(zhuǎn)率、高值、精密、易損的特性，使其改革推進(jìn)過程存在諸多客觀難題。探索出一套科學(xué)、精準(zhǔn)的眼科手術(shù)器械供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化模型，在確保備貨準(zhǔn)確的同時(shí)實(shí)現(xiàn)最小庫存，備貨準(zhǔn)確，以科學(xué)理論指導(dǎo)眼科手術(shù)器械備貨數(shù)量，使眼科手術(shù)器械供應(yīng)流程更加穩(wěn)定高效，提高手術(shù)器械管理基礎(chǔ)水平，成為適應(yīng)現(xiàn)代眼科手術(shù)中心發(fā)展的必經(jīng)之路。

1.數(shù)據(jù)采集與分析

成立眼科手術(shù)器械供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化模型研究小組，成員6名，其中消毒供應(yīng)中心組及手術(shù)間巡回護(hù)士各3名。訪談手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、臨床科室等部門負(fù)責(zé)人，了解目前手術(shù)量、器械洗消流程和器械管理情況，采集手術(shù)量數(shù)據(jù)，進(jìn)行眼科手術(shù)器械周轉(zhuǎn)流程分析。

此次研究從以手術(shù)時(shí)間、運(yùn)轉(zhuǎn)間隔、運(yùn)送時(shí)間、放寬率、循環(huán)間隔和目標(biāo)器械數(shù)，并繪制本院全年手術(shù)量帕累托圖（如圖1所示），并選擇本院占比80%的手術(shù)量手術(shù)方式作為模型的分析對象，深入開展眼科手術(shù)器械周轉(zhuǎn)固有流程分析（如圖2所示），界定以轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)律和手術(shù)時(shí)間為建模突破點(diǎn)。

準(zhǔn)確記錄手術(shù)器械套裝周轉(zhuǎn)過程中特殊事件發(fā)生例數(shù)與發(fā)生率，特殊事件發(fā)生率（%）=發(fā)生次數(shù)/樣本例數(shù)×100%。2017年2月～4月本院公施行“晶體超聲乳化術(shù)+人工晶體植入術(shù)”1863例，手術(shù)器械器械供應(yīng)數(shù)量不足導(dǎo)致手術(shù)開臺延遲36例，發(fā)生率1.93%，與消毒供應(yīng)中心交接帶滅菌物品共計(jì)154次，交接時(shí)間發(fā)生延遲等候38次，發(fā)生率24.6%，物品交接數(shù)量發(fā)生錯(cuò)誤3次，錯(cuò)誤率1.9%。

圖1. 全年手術(shù)量帕累托圖

圖2. 眼科手術(shù)器械周轉(zhuǎn)固有流程分析

2.提出模型假設(shè)

建立模型基本邏輯（如圖3所示），以手術(shù)時(shí)間、運(yùn)轉(zhuǎn)間隔、運(yùn)送時(shí)間、放寬率、循環(huán)間隔和目標(biāo)器械數(shù)為關(guān)鍵因素，通過數(shù)據(jù)定性定量分析，參考精益管理專家意見及經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過Minitab等分析軟件的驗(yàn)證，建立不同眼科手術(shù)方式手術(shù)患者最佳術(shù)前等待時(shí)間計(jì)算公式：

3.關(guān)鍵因素?cái)?shù)據(jù)解析

3.1 手術(shù)時(shí)間

調(diào)取本院手術(shù)麻醉系統(tǒng)數(shù)據(jù)，按照“手術(shù)時(shí)長=出手術(shù)室時(shí)間-入室時(shí)間”計(jì)算方式，剔除異常數(shù)據(jù)，計(jì)算各個(gè)術(shù)式的平均手術(shù)時(shí)長（如表1所示），標(biāo)準(zhǔn)差（如圖4所示）。

3.2 寬放率

通過手術(shù)時(shí)長的波動、人為操作的延誤與重復(fù)洗消與安全庫存三方面因素設(shè)置寬放率（如表2所示），消除異常事件對目標(biāo)器械套裝數(shù)的影響。

3.3 供應(yīng)方案設(shè)計(jì)

根據(jù)模型提出假設(shè)，并結(jié)合數(shù)據(jù)采集基礎(chǔ)上的經(jīng)驗(yàn)值，提出眼科手術(shù)器械供應(yīng)方案設(shè)計(jì)（如圖5所示）。

4.模型驗(yàn)證與評價(jià)

圖3. 眼科手術(shù)器械供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化模型基本邏輯

表1. 手術(shù)時(shí)長計(jì)算結(jié)果

圖4. 手術(shù)時(shí)長波動分析

圖5. 眼科手術(shù)器械供應(yīng)方案示意圖

選取全年手術(shù)帕累托圖標(biāo)中占比最大的“晶體超聲乳化術(shù)+人工晶體植入術(shù)”手術(shù)為樣本，代入模型進(jìn)行計(jì)算，得到目標(biāo)器械數(shù)為27套。按模型設(shè)想進(jìn)行為期2個(gè)月的試運(yùn)行，對模型結(jié)果予以驗(yàn)證。同時(shí)進(jìn)行眼科手術(shù)器械供應(yīng)不足及與消毒供應(yīng)中心人員交接有誤例數(shù)予以收集調(diào)研。

4.1 模型驗(yàn)證

根據(jù)既定改進(jìn)方案予以標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施2個(gè)月，由小組成員再次對“晶體超聲乳化術(shù)+人工晶體植入術(shù)”手術(shù)器械套裝周轉(zhuǎn)過程中特殊事件發(fā)生率，客觀、準(zhǔn)確記錄眼科手術(shù)器械供應(yīng)不足及與消毒供應(yīng)中心人員交接失誤率，驗(yàn)證眼科手術(shù)器械供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)模型準(zhǔn)確性及可行性。2017年9月～11月本院共計(jì)施行“晶體超聲乳化術(shù)+人工晶體植入術(shù)”2102例，手術(shù)器械供應(yīng)數(shù)量不足導(dǎo)致手術(shù)開臺延遲1例，發(fā)生率0.04%，與消毒供應(yīng)中心交接帶滅菌物品共計(jì)176次，交接時(shí)間發(fā)生延遲等候0次，發(fā)生率0，物品交接數(shù)量發(fā)生錯(cuò)誤1次，錯(cuò)誤率0.5%。

表2. 寬放率設(shè)置

表3. 眼科手術(shù)器械供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化模型施行前后特殊事件發(fā)生率對比表

4.2 結(jié)果評價(jià)

結(jié)果證明，精益手術(shù)器械供應(yīng)模型的建立可以構(gòu)建起手術(shù)器械從洗消滅菌到再次供應(yīng)的閉合回路，公式推導(dǎo)數(shù)據(jù)與實(shí)際臨床需求相吻合，兩組特殊事件發(fā)生率均顯著降低，見表3。

5.小結(jié)

通過對眼科手術(shù)室器械供應(yīng)過程分析，以器械周轉(zhuǎn)為突破口，將實(shí)際問題轉(zhuǎn)化為數(shù)學(xué)問題給予解答后，回歸臨床進(jìn)行理論驗(yàn)證，以理論為指導(dǎo)，“手術(shù)室器械套裝供應(yīng)模型”的建立及科學(xué)計(jì)算方法的引入，為手術(shù)室護(hù)理人員打開手術(shù)器械管理新思路，使手術(shù)器械備貨數(shù)量得到更加精準(zhǔn)、科學(xué)的模型指導(dǎo)。