王宇 潘滔周娜 魯兆毅 馬芙蓉

北京大學第三醫(yī)院耳鼻喉科

大前庭水管綜合征（large vestibular aqueduct syndrome，LVAS）是一種以前庭導水管擴大和感音神經性聾為特征的常染色體隱性遺傳性聽力障礙性疾病，是臨床最常見的先天性內耳畸形之一，約占兒童和青少年感音神經性聾的1-12%[1-2]。LVAS的診斷主要依靠影像學檢查，在聽力學檢查方面，LVAS患者ABR測試常可引出特征性的聲誘發(fā)短潛伏期負反應（acoustically evoked short latency negative response，ASNR），文獻報道其ASNR引出率高達50.0-75.71%[3-5]。電誘發(fā)聽性腦干反應（electrically evoked auditory brainstem response，EABR）是以聽覺誘發(fā)電位為基礎，當用電刺激聽神經末梢后，在前10ms內產生的可在頭顱表面記錄到的一組短潛伏期電位。EABR波形與ABR具有同源性，對于人工耳蝸植入患者進行EABR測試可以客觀的反映其聽覺傳導通路的功能狀態(tài)，有助于預后評估和輔助調機[6-7]。

本文選擇進行人工耳蝸植入手術的大前庭水管患者，植入前進行ABR測試，植入后進行EABR測試，分析二者的波形特點，為LVAS患者人工耳蝸植入圍手術期的電生理監(jiān)測反應特征提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年1月至2016年3月在我院確診為大前庭導水管綜合征，行人工耳蝸植入且植入后進行EABR測試的患者，共14例，其中男9例，女5例，植入年齡2.2-8.7歲，中位年齡3.4歲。患者均為語前聾，術前常規(guī)行行為測聽、聲導抗、耳聲發(fā)射（OAE）、ABR、多頻穩(wěn)態(tài)聽覺反應（ASSR）等聽力學檢查，結果均示雙耳極重度感音神經性聾，術前常規(guī)行顳骨CT、MRI等影像學檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 LVAS的診斷標準

（1）CT診斷依據(jù)[8]：矢狀面CT掃描見前庭水管的直徑，即測量LVAS患者前庭總腳至前庭水管外口之間中點的最大管徑寬度＞1.5mm；水平半規(guī)管或總腳層面顯示巖骨后緣深大三角形明顯骨缺損影，取代細長狀影；三角底為前庭水管外口的前后唇；骨缺損影邊緣清晰銳利，內口多與前庭或總腳直接相通。（2）MRI診斷依據(jù)：T2加權像中發(fā)現(xiàn)內淋巴囊擴大。

1.2.2 ABR測試方法

ABR檢查在標準隔聲電屏蔽室中進行，采用Bio-logic公司Navigator Pro誘發(fā)電位儀。因研究對象均為兒童患者不能配合，予口服6.5%水合氯醛鎮(zhèn)靜后進行檢查。記錄電極和接地電極放置于前額正中近發(fā)際處，參考電極放置于同側耳垂。最大輸出強度100dBnHL，刺激聲為交替短聲（click），記錄時程10ms，疊加次數(shù)1000-2000次，濾波范圍100-3000Hz。

ASNR的評判標準：負相波在高刺激強度（≥90dBnHL）時出現(xiàn)，潛伏期在3.26i 0.57ms處，波I消失或不能清晰辨認和定位；此負相波可重復出現(xiàn)并隨刺激聲強度減低潛伏期延長，可伴有波V的存在或消失。按照ABR有無ASNR波將患者分為2組：ASNR組和無ASNR組。

1.2.3 EABR測試方法

EABR測試在人工耳蝸植入術中電極植入后，利用關閉傷口的時間在全身麻醉狀態(tài)下進行。刺激設備采用Cochlear Nucleus 24CA植入體與體外言語處理器，由電腦連接便攜式編程系統(tǒng)（portable programming system，PPS）及言語處理器，在Nucleus NRT 3.1軟件中設置為EABR模式。用雙相脈沖（biphasic pulse）刺激，刺激電極和參考電極分別采用20號和10號電極，電刺激脈寬50，刺激速率37pps，刺激強度以電流級（current level，CL）為單位。記錄設備采用Bio-logic Navigator Pro誘發(fā)電位儀，在AEP Version 7.0軟件中設置記錄參數(shù)：記錄窗寬10.66ms，疊加次數(shù)800次，濾波帶寬100-3000Hz，增益100K。記錄電極的非反向電極置于前額正中發(fā)跡處，反向電極置于對側耳后乳突區(qū)，地極置于眉間。

在測試時，以150CL為初始電刺激強度，以10CL為步長遞增，直至出現(xiàn)明確且可重復的V波的刺激強度作為EABR的閾值。因記錄的起始段為一較大的電刺激偽跡，其主波從基線開始偏轉點應為潛伏期的零點，根據(jù)這一原則進行時間軸的校正。根據(jù)2009年Gibson分級標準（表1），按照EABR各波的波形、潛伏期對各個研究對象進行分級。

1.2.4 統(tǒng)計方法

研究對象的EABR各項參數(shù)結果以xi SD表示。應用SPSS軟件，用獨立樣本t檢驗對ASNR組和無ASNR組的EABR閾值、潛伏期結果進行比較，用卡方檢驗對兩組EABR分級進行比較，用配對t檢驗對EABR與ABR的V波潛伏期進行比較，以P＜0.05為標準判斷結果是否具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ABR測試結果

14例（28耳）患者中有5例（9耳）引出ASNR（圖1），引出率32.14%。其中有6例可引出明確的V波，僅1例可引出明確的III波。ABR的V波潛伏期在6.6～8.15ms（表2）。

表1 電刺激聽性腦干反應（EABR）分級標準（Gibson，2009）[9]Table 1 Classification criteria of electrically evoked auditory brainstem response(EABR)(Gibson,2009)

表2 兩組患者ABR與EABR結果比較Table 2 Comparison ofABR and EABR.Results between two groups

圖1 11號患者ABR波形，可見ASNR波Fig.1 ABR responses of patient No.11 showingASNR

2.2 EABR測試結果

14例患者中有13例引出有意義的EABR波形，所有患者EABR均未引出與ABR測試中ASNR類似的短潛伏期負反應。EABR平均閾值190.8CL，EABR的V波潛伏期均值為4.69ms，而ABR的V波潛伏期均值為7.27ms，二者有統(tǒng)計學差異（t=-10.209，P＜0.05）。

根據(jù)Gibson分級標準，ASNR組（5例）中EABR分級1例4級，2例3級，1例2級，1例1級；無ASNR組（9例）中EABR分級4例4級，3例3級，2例2級（圖2，表2），兩組患者的EABR分級無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

圖2 -1 14號患者（ASNR組）EABR波形，分級1級Fig.2-1 EABR responses of Patient No.14(ASNR group),grade 1

圖2 -2 4號患者（無ASNR組）EABR波形，分級4級Fig.2-2 EABR responses of Patient No.4(non-ASNR group),grade 4

ASNR組EABR平均閾值177.5CL，無ASNR組平均閾值196.7CL，二者有統(tǒng)計學差異（t=2.754，P＜0.05）。ASNR組EABR平均V波潛伏期4.71ms，無ASNR組平均V波潛伏期4.68ms，二者無統(tǒng)計學差異（t=-0.536，P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者EABR閾值、V波潛伏期平均值比較（xi SD）Table 3 Comparison of EABR threshold and latency of wave V between two groups

3 討論

大前庭水管綜合征（LVAS）是臨床常見的引起重度感音神經性聾的疾病，也是人工耳蝸植入患者中最為多見的遺傳性聾。LVAS的診斷主要依據(jù)影像學檢查，包括高分辨率顳骨CT和MRI的特征性表現(xiàn)。近年來，有文獻報道在對重度聾患者進行ABR檢查時記錄到ASNR[10-12]，經過ASNR與LVAS的相關性研究，發(fā)現(xiàn)LVAS患者中ASNR出現(xiàn)率高達50.00-75.71%[3-5]，認為ASNR波是大前庭水管患者的臨床聽力學特點之一。關于ASNR波的起源，Nong等[11]認為其起源于前庭中的球囊。Ochi[13]與吳子明[14]等的研究亦認為ASNR來源于前庭，且可能與前庭誘發(fā)肌源電位（vestibular evoked myogenic potentials，VEMP）同源，均來源于球囊。關于LVAS患者聽力下降的確切機制，至今尚無統(tǒng)一學說，目前較被學界接受的理論包括內淋巴液倒流理論、鐙骨底板活動限制理論、內耳機械系統(tǒng)失衡理論、內淋巴液成分改變理論等。有學者通過ASNR與LVAS的相關性，結合鐙骨底板活動限制理論推測，由于LVAS患者內耳壓力增加，從內側推動鐙骨地板，導致球囊與鐙骨底板之間的接觸面積增大，從而使球囊對聲刺激的敏感性增高，以致ABR檢查過程中記錄到ASNR的比例增高[5]。

隨著人工耳蝸植入手術的廣泛開展，電刺激聽覺誘發(fā)電位（EABR）的臨床應用逐漸受到重視，對于重度至極重度聾的患者，EABR可以反映聽覺傳導通路的完整性和反應性，對人工耳蝸植入的術后效果起到一定的預估作用，并能夠為術后的開機、調試提供參考。EABR雖在解剖和電生理上與ABR同源，但是EABR通過電信號誘發(fā)，電極在耳蝸內直接刺激螺旋神經節(jié)，不經過鐙骨底板與前庭的連接，因此不能誘發(fā)前庭中球囊的反應。本研究中，術前可引出ASNR的LVAS患者在人工耳蝸植入后EABR測試均未引出類似的短潛伏期負反應，也從另一角度證明了ASNR波不來源于耳蝸和聽神經。ABR出現(xiàn)ASNR波的概率較大是LVAS區(qū)別于非LVAS的重度聾患者的聽力學特征，這一點已在學界得到公認。但是既往文獻中并未報道LVAS大前庭導水管綜合征患者的EABR特征，或將EABR與ABR測試進行相關研究。在本研究中，兩組患者EABR波形分化和潛伏期無明顯差異，而術前可引出ASNR的患者術后EABR閾值相對較低，有可能表明該組患者聽神經對電刺激的反應性較好。能夠引出ASNR的患者，是由于其球囊先于耳蝸對聲刺激出現(xiàn)反應，即耳蝸的反應閾值相對較高，亦可認為毛細胞的受損程度相對較重，或者由于鐙骨底板被推擠的程度較重，相應的反映出其內耳壓力相對更大。該組患者術后EABR的反應閾值較低，反映的是自螺旋神經節(jié)（I波）至下丘（V波）部分的聽覺通路功能良好，不受內耳毛細胞或鐙骨底板的影響。

4 結論

LVAS患者的ABR反應中出現(xiàn)ASNR波是其聽力學特征性表現(xiàn)之一，但EABR記錄不到相應的短潛伏期負反應。EABR的V波潛伏期較ABR短。植入前可引出ASNR的大前庭水管綜合征患者具有較低的植入后EABR反應閾。