張露露，張其慧

（北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，北京 100035）

國家級名老中醫(yī)許彭齡教授在多年的臨證治療中逐漸摸索形成“和化”法，用以辨治老年冠心病，效驗(yàn)頗佳。下面就圍繞理、法、方、藥等多方面闡述運(yùn)用“和化”法治療老年冠心病的思路。

1 老年冠心病的特點(diǎn)和病機(jī)關(guān)鍵

張仲景之時(shí)的“陽微陰弦”被歷代醫(yī)家奉為胸痹心痛中醫(yī)病機(jī)的經(jīng)典闡釋[1]，但由于老年患者心血管系統(tǒng)的衰老、發(fā)病具有復(fù)雜性、病程較長等特點(diǎn)有別于中青年患者，因此老年冠心病患者的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制在“陽微陰弦”的基礎(chǔ)上又有新的內(nèi)涵。老年人機(jī)能已由盛轉(zhuǎn)衰，各臟腑呈現(xiàn)不同程度衰退，或久病體虛，或罹患他證，令五臟失潤，造成臟腑氣血陰陽失和，致心脈失養(yǎng)，可發(fā)為本病或加重本病。因此臟腑氣血陰陽失和多為老年冠心病患者主要發(fā)病機(jī)制。岳美中說：“冠心病老人尤見，因年高者代謝失調(diào)，胸陽不振，津液不能蒸化，血行緩慢郁滯，易成痰濁，血瘀。”[2]人至老年，代謝失常，氣血津液不歸正化，而致痰瘀同病，痰瘀多為老年冠心病患者常見的致病因素[3]。

2 運(yùn)用“和化”法指導(dǎo)老年冠心病的治療

“和化”法源于對國家級名老中醫(yī)許彭齡教授治療脾胃病的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與提煉[4]。許教授的“和”法追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其內(nèi)涵及運(yùn)用是通過調(diào)和之法，全面調(diào)理臟腑功能，使氣血陰陽趨于平衡，機(jī)體相異相成，恢復(fù)自我調(diào)節(jié)之能力，是病愈的終極目標(biāo)?！盎眲t是達(dá)和的具體方式方法，可為運(yùn)化、推化、生化、合化合而為功，使虛得以補(bǔ)，實(shí)得以瀉，氣得以行，痰得以化，血得以通，體現(xiàn)了“治病求和，以化治之”的醫(yī)理醫(yī)法[5]。

2.1 五臟同調(diào)，尤重腎脾 老年人素體本虛，五臟衰老過程中尤以腎中精氣衰減最為明顯，也是老年人的重要生理特點(diǎn)。《景岳全書》云：“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不固乎精?！崩夏旯谛牟⊙夭ㄓ懺?，關(guān)鍵還是在腎，雖病位責(zé)于心，究其本質(zhì)還是源自腎之陰陽虛損。然腎之陰陽又主一身之陰陽，故調(diào)整陰陽之根本在于調(diào)腎[6]。臨證中許教授常用鹿角膠、肉蓯蓉溫腎陽，認(rèn)為鹿角膠為血肉有情之品，溫補(bǔ)腎陽之效優(yōu)于草木無情之物，補(bǔ)力雖強(qiáng)，但并不滋膩。肉蓯蓉溫陽而不燥，潤腸而不膩，不易滋膩礙脾，而其通便的作用對于老年冠心病患者也是尤為重要。用至陰之藥熟地黃，配黃精以平補(bǔ)氣陰，配桑葚以生津潤燥，三者同用以滋腎中枯干，“腎之津即上濟(jì)于心，心得腎之濟(jì)，又下交于腎，又何黃連、肉桂之多事哉”[7]。

筆者在臨證實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)老年冠心病患者常常伴隨著消化系統(tǒng)癥狀，老年人脾胃功能隨著年齡的增長明顯減退，因此老年冠心病患者心與脾的關(guān)系變得更加突出[8]。許教授善用黃芪培補(bǔ)后天之本，鼓中氣、壯脾陽，益太陰祛痰滯，補(bǔ)久病之虛，可“逐五臟間惡血”，又可升舉清陽，使補(bǔ)而不滯，與肉蓯蓉合用以先后并調(diào)。干姜可逐中焦之寒，以助溫化痰飲，溫而不烈，且性走，健脾還陽以助通心陽，然脾氣不獨(dú)受其惠也。

2.2 四化之法，首崇推化 “化”法包含前人所用運(yùn)化、生化、合化之法，亦包含許教授臨證思辨多年的經(jīng)驗(yàn)積累而提出的推化之法。“推化法”既有推動催發(fā)人體生機(jī)陽氣之意，又涵蓋推瀉而化痰濕、瘀滯、積熱、積寒之法[4]。治療過程中，通過運(yùn)用“推化”的方式使胸陽振奮、氣血通利、痰濁祛除、瘀血消散，以達(dá)到“和”的目的。老年冠心病患者多為本虛標(biāo)實(shí)，痰瘀互結(jié)之證，“推化”之法可謂補(bǔ)偏救弊，至精至妙。許教授認(rèn)為胡黃連祛除積滯之效全面，使痰濁、瘀滯諸邪可去，以助陽氣得以恢復(fù)。對于一些舌苔厚膩或水滑，大便不暢的患者，組方中根據(jù)體質(zhì)情況和濕熱、痰熱程度，可加小量胡黃連3～6 g，待患者適應(yīng)后方可逐漸加量至舌苔退去。老年人陽氣易衰[9]，正氣不足，推動催發(fā)人體生機(jī)陽氣使胸陽復(fù)振的藥物常用的有桂枝、黃芪補(bǔ)而兼升，陽虛甚者可選用附子，附子為通行十二經(jīng)純陽之要藥[10]，扶陽開胸之效甚佳，可治療心陽衰微之心絞痛。

2.3 組方求和 “和化”的用藥心法在于利用藥物的陰陽屬性去糾正調(diào)和人體機(jī)能失常的狀態(tài)，遣方用藥中尊崇“和”的基本法則，體現(xiàn)配伍的優(yōu)勢所在。一方面藥物的品性有別，氣味非同，利其所長補(bǔ)己之所短。許教授善用生甘草，與酸、辛藥物相伍，取“酸甘化陰、辛甘化陽”之義[11]，以助陰生陽長，使生化無窮，泉水不竭，水火相合。生甘草氣平，性溫，能調(diào)和攻補(bǔ)之藥，又能緩解止痛，與桂枝相配辛甘化陽以振心陽，使血脈暢通，與五味子相配酸甘化陰以滋心陰，使心神得寧，陰陽相濟(jì)[4]。另一方面，巧用藥物的偏性，相互制約，相互為用，使補(bǔ)益而不礙邪，通利卻不傷正。如丹參性寒入血分，郁金苦寒能降泄，在補(bǔ)氣溫陽藥物中可酌加，一來活血化瘀不傷正，二來可以防止大辛大熱之品耗傷陰液。

2.4 用藥平和 “和化”法以調(diào)和入手，用藥更強(qiáng)調(diào)平和。老年冠心病患者雖本虛貫穿于整個(gè)病程，但對于久病體虛之人，許教授認(rèn)為切不能大方急補(bǔ)，恐成脾胃之累，亦不宜用藥過于剛烈，攻伐太過，以防傷正，應(yīng)中病即止。在用藥的過程藥味宜少，藥少力專，并且胸痹病位在心脈，位上焦，用藥“非輕不舉”，因此在藥量上宜輕量取效為要，當(dāng)選用緩和補(bǔ)瀉為宜。臨證中，尤其對年邁體虛、久病危候的患者，恐其衰退難復(fù)，已不能耐受攻逐性烈之品，遂平劑投之，使正氣漸復(fù)，氣血陰陽調(diào)和，有助陰邪的驅(qū)散[12]。

3 結(jié)語

老年冠心病往往病情復(fù)雜，病程纏綿，臨證中雖入手于“病”，更應(yīng)著眼于“老”[13]。基于“和化”法論治老年冠心病在于立足整體，兼顧五臟氣血陰陽，強(qiáng)調(diào)“治病求和，以化治之”[5]?！昂突狈ㄊ侵委煷蠓ǎR證中還需我輩仔細(xì)辨證揣摩，方能體會其妙。