李麗 沈陽農(nóng)業(yè)大學(xué)醫(yī)院眼科 （遼寧 沈陽 110866）

內(nèi)容提要： 目的：觀察裂隙燈下角膜異物剔除術(shù)的臨床療效。方法：本組228例病例均為本院眼科2013年10月～2018年9月收治并實(shí)施裂隙燈下角膜異物剔除術(shù)的角膜異物患者，均采用裂隙燈下角膜異物剔除術(shù)治療，分析角膜異物傷的主要病因及手術(shù)效果。結(jié)果：所納228例研究樣本均臨床治愈，其中異物一次性剔除干凈者210例，占比92.11%，行多次剔除的深層異物者18例（7.89%），均無角膜穿孔、潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：于裂隙燈顯微鏡下進(jìn)行角膜異物的剔除可達(dá)到精細(xì)、準(zhǔn)確操作的眼科手術(shù)要求，有效避免了對正常角膜組織的損傷，一次剔除率高，患眼恢復(fù)迅速，可作為治療該類疾病的首選方案。

在日常生活及工作中，灰塵、飛蟲、砂礫以及鐵屑等微小異物意外進(jìn)入眼內(nèi)之后，或可附著于角膜表面，抑或嵌入其內(nèi)，致使患者出現(xiàn)摩挲疼痛、畏光流淚等不適[1]。若拖延治療或治療失當(dāng)，還可致角膜穿孔、感染、白斑等嚴(yán)重后果，使患者視力受損，生活質(zhì)量下降。裂隙燈下角膜異物剔除術(shù)因其定位的準(zhǔn)確性、剔除范圍及深度的易控性等特質(zhì)使患者的正常角膜得到了最大程度的保護(hù)，并通過對壞死組織、銹斑的一次性清除，有效預(yù)防了角膜及眼內(nèi)感染的發(fā)生，縮短了受損角膜的愈合進(jìn)程[2]。本文即對此展開探討，并將拙見分享如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組228例病例均為本院眼科2013年10月～2018年9月收治并實(shí)施裂隙燈下角膜異物剔除術(shù)的角膜異物患者，其中男195例（單眼159例，雙眼36例），女33例（單眼29例，雙眼4例）；年齡21～66歲，平均（40.2±1.6）歲；異物類型：灰塵顆粒物33例，木屑植物類12例，金屬異物166例，透明物類10例，昆蟲羽翼、谷殼、膠水等7例；異物創(chuàng)傷深度：角膜淺層203例，角膜深層25例；異物侵入至就診時(shí)間在24h以內(nèi)者102例，24～72h者74例，超72h者52例?；颊呔V眼內(nèi)異物感、疼痛、畏光、頻繁流淚、視力模糊等，部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重感染刺激癥狀。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)問詢患者既往病史、禁忌藥物，并借助裂隙燈進(jìn)行眼底全面檢查，明確異物的種類、大小、所處位置以及角膜和前房的具體情況。遂行術(shù)眼的常規(guī)消毒，予滴0.5%鹽酸丙美卡因表面麻醉2～3次，患者端坐于裂隙燈下，頭部于裂隙燈托架上靜止不動(dòng)，術(shù)者以拇食指或利用開瞼器將患者眼瞼分開，囑其固視，以方便異物的剔除。角膜表面所附著的異物可用棉簽蘸取無菌鹽水小心拭去，嵌入異物則需在裂隙燈良好照明下以無菌異物針進(jìn)行剔除，也可采用消毒注射器的針頭進(jìn)行操作。剔除時(shí)針尖與角膜面呈30°角，沿角膜邊緣對異物一側(cè)進(jìn)行輕、穩(wěn)、準(zhǔn)的有目的撥動(dòng)，盡量一次性將異物剔凈，并注意規(guī)避對角膜中心的觸碰。若銹斑對角膜的侵蝕及浸潤程度較深或者異物數(shù)量過多，可先行處理已充分暴露的淺層異物，深層異物暫且不予取出。針對部分已穿透角膜深入至前房的異物需于顯微鏡下剔除。行異物剔除全程嚴(yán)格無菌操作，并在異物剔除之后采用氯霉素眼藥水進(jìn)行角膜面的清洗，涂抗生素眼膏后以無菌紗布妥善包扎術(shù)眼。無明顯角膜感染者使用氧氟沙星、妥布霉素滴眼液滴眼，每日睡前涂紅霉素眼膏。角膜感染嚴(yán)重者以托吡卡胺滴眼液散瞳，增加氧氟沙星、妥布霉素的滴眼頻次，并予以左氧氟沙星眼用凝膠應(yīng)用，酌情行2萬U慶大霉素、2.5mg地塞米松以及0.5mL2%利多卡因球結(jié)膜下注射。囑患者勿食辛辣刺激性食物、禁止飲酒，次日復(fù)查角膜修復(fù)情況，必要時(shí)行再次清創(chuàng)，感染嚴(yán)重者予全身抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)

將本組所納研究病例角膜異物一次剔除率、術(shù)后角膜修復(fù)情況以及為期1個(gè)月的隨訪情況進(jìn)行記錄。

2.結(jié)果

所納228例研究樣本均臨床治愈，其中異物一次性剔除干凈者210例，占比92.11%，次日復(fù)診角膜上皮愈合良好，未有眼瞼痙攣及明顯的感染刺激癥狀；行多次剔除的深層異物者18例（7.89%），每日均至醫(yī)院復(fù)診直至角膜完全修復(fù)，未有繼發(fā)性感染。針對異物取出后存角膜浸潤的7例患者予以抗生素及再次清創(chuàng)治療，角膜愈合情況良好。本組患者均無角膜穿孔、潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪中術(shù)后存留角膜斑翳者31例，視力影響不大；存留角膜白斑者7例，視力受到一定程度的影響。

3.討論

眼球最前端的凸?fàn)顭o血管分布的透明組織即為角膜，系屈光裝置的關(guān)鍵部分，其外圍未有骨質(zhì)，容易在日常的生活及工作中侵入外來異物，并可因異物表面的各種病原微生物誘發(fā)角膜感染，導(dǎo)致視力受損[3]。角膜組織雖未有血管分布，但卻密布著豐富的神經(jīng)末梢，在異物侵入后因極高的敏感度而感到疼痛不適、畏光流淚等角膜刺激癥狀。在眼科日常工作中屬多發(fā)和常見病種，異物類型以砂礫、鐵屑等居多。對視力的損傷程度與異物所處位置、侵入深度、停留時(shí)間等密切相關(guān)，其中越趨近于角膜中央的異物損傷、停留時(shí)間愈久、侵入深度愈深的異物侵入對視力的損傷程度越深[4]。此外，異物剔除術(shù)的無菌操作、規(guī)避角膜中央損傷、一次性剔除率等亦與預(yù)后密切相關(guān)。

對角膜異物進(jìn)行清除時(shí)，沖洗法是對角膜損傷最小的一種方案，但對于深層異物的效果不甚理想。裂隙燈下顯微鏡異物剔除[5,6]適應(yīng)癥廣泛，且定位準(zhǔn)確，角膜接觸面小，易于操控剔除的深度及范圍，臨床應(yīng)用效果良好。在手術(shù)操作前應(yīng)先行固定患者頭部，并將上瞼固定，以免操作過程中頭部移動(dòng)或瞬目，并對患眼聚焦，沿角膜方向操作，規(guī)避眼球轉(zhuǎn)動(dòng)；對于鐵屑或植物類等易引發(fā)感染的異物應(yīng)盡早剔除，尤其是鐵質(zhì)異物在角膜內(nèi)停留24h之后容易于其周圍產(chǎn)生銹斑，造成取物困難；剔除深層異物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎操作，警惕異物墜入前房對晶體及虹膜造成損傷，規(guī)避處理不當(dāng)造成的角膜穿孔。在發(fā)生角膜異物之后一定要及時(shí)就醫(yī)，選擇技術(shù)熟練的術(shù)者進(jìn)行異物剔除，術(shù)后嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，勿用手揉眼，并保證眼部衛(wèi)生。若日常工作環(huán)境造成高發(fā)異物侵入應(yīng)做好防護(hù)工作，佩戴防護(hù)面罩或眼睛，規(guī)避不良后果。

在本次研究中，所納228例患者均已治愈，其中一次性剔除者占比92.11%，術(shù)后均無角膜穿孔、潰瘍發(fā)生。可見，裂隙燈下角膜異物剔除術(shù)對肉眼難以辨別的異物與銹斑、高透明性玻璃屑異物以及角膜深層異物等均有良好的剔除效果，通過顯微鏡的放大效果使異物呈現(xiàn)更為清晰，為精細(xì)治療的實(shí)現(xiàn)提供了重要而準(zhǔn)確的視覺依據(jù)，優(yōu)勢明顯。

綜上所述，于裂隙燈顯微鏡下進(jìn)行角膜異物的剔除可達(dá)到精細(xì)、準(zhǔn)確操作的眼科手術(shù)要求，有效避免了對正常角膜組織的損傷，一次剔除率高，患眼恢復(fù)迅速，可作為治療該類疾病的首選方案。