韓志鐵 天津武清區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 （天津 301700）

內(nèi)容提要： 近幾年，采用放射線治療各種疾病已經(jīng)在臨床各項(xiàng)治療中得到廣泛的應(yīng)用，并取得了較好的臨床治療效果，但是由于長(zhǎng)期采用放射線治療而帶來的腦腫瘤等并發(fā)癥問題也越來越明顯。文章通過研究采用放射線治療誘發(fā)腦腫瘤的臨床情況，從放射線治療誘發(fā)腦腫瘤的病因、潛伏期、誘發(fā)因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療措施和預(yù)后等方面對(duì)其進(jìn)行分析。

放射線治療雖然在臨床上才有幾十年的使用史，但是其發(fā)展非常迅速。由于計(jì)算機(jī)技術(shù)和CT影像技術(shù)的輔助作用，目前放射線治療已經(jīng)由二維放療發(fā)展到三維、四維放療技術(shù)，在放療計(jì)量分配方面也由點(diǎn)劑量分配發(fā)展到體積劑量分配，以及進(jìn)行體積劑量分配的調(diào)強(qiáng)。目前主流的放射線治療為立體定向放射外科和立體定向放射治療。立體定向放射外科包括X刀、伽瑪?shù)?、和射波刀。立體定向放射治療包括三維適形放療和三維適形調(diào)度放療。其中X刀、伽瑪?shù)?、和射波刀具有三維、集束、小野、分次以及大劑量照射的特點(diǎn)，對(duì)定位的精準(zhǔn)度要求更高，對(duì)靶區(qū)以外劑量衰減的更快[1]。

1.誘發(fā)腦腫瘤的病因

采用放射線治療誘發(fā)腦腫瘤的病因主要包括以下5個(gè)方面：①反射誘導(dǎo)致使人體的免疫功能低下，使人體的免疫機(jī)制受到控制，T細(xì)胞數(shù)目明顯減少，Th與Ts的比值明顯降低；②被放射線誘導(dǎo)后的細(xì)胞出現(xiàn)基因突變或染色體畸形，主要表現(xiàn)為基因鏈斷裂，導(dǎo)致DNA在修復(fù)過程中出現(xiàn)錯(cuò)義修復(fù)以及基因缺失后的再連接；③射線作用于機(jī)體后產(chǎn)生具有超強(qiáng)反應(yīng)性、穩(wěn)定性極差的自由基，自由基的結(jié)合力超強(qiáng)，因此具有很嚴(yán)重的破壞能力，破壞生物大分子的結(jié)構(gòu)和核膜，使細(xì)胞失去正常的功能，出現(xiàn)代謝障礙、變性以及壞死。④射線照射后可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生急性炎癥病變，被激活的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞會(huì)促進(jìn)白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子的釋放，從而導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的早期增生。⑤經(jīng)過射線的誘導(dǎo)，可以使抑癌基因失活，使癌細(xì)胞得到激活，使正常細(xì)胞產(chǎn)生癌變[2]。

2.腦腫瘤發(fā)生的潛伏期

經(jīng)放射線治療后，部分患者不會(huì)直接出現(xiàn)腦腫瘤，而是存在一定的潛伏期。研究表明，患者接受治療的年齡越小，疾病發(fā)生的潛伏期越小，從治療到誘發(fā)腦腫瘤的時(shí)間為4～35年不等。

3.腦腫瘤的放射線治療

3.1 治療方法

針對(duì)一些部位較特殊的顱內(nèi)腫瘤，采用常規(guī)的手術(shù)治療，難以將其全部切除，此時(shí)采用放射線治療方法對(duì)殘余的腫瘤進(jìn)行治療就會(huì)得到較好的治療效果。研究顯示，由于腫瘤的病理類型不同，其對(duì)放射線的敏感度不同，因此病理變化及治療時(shí)間就會(huì)不同。此外，在采用放射線治療之前，患者是否采用過其他治療方法，如手術(shù)治療、化療等，若采用發(fā)射線治療于其他治療方法聯(lián)合，對(duì)誘發(fā)腦腫瘤都會(huì)有一定的影響，會(huì)明顯地縮短腦腫瘤病發(fā)的潛伏期。具有抗輻射作用的氧化劑和還原劑均具有抗輻射作用，可以從一定程度上降低發(fā)生腦腫瘤的概率[3]。

3.2 治療劑量

臨床上若要取得較好的治療腫瘤的效果，必須準(zhǔn)確地掌握照射的劑量，使其既不影響正常的腦組織，又能有效地控制病情，抑制腫瘤的生長(zhǎng)，此時(shí)放射線的照射量一定要低于腦組織能耐受的量，并且腫瘤的敏感性于腦組織的敏感性相似性越近，則越不容易達(dá)到這個(gè)效果。有研究表明，低劑量常規(guī)的照射就會(huì)對(duì)誘發(fā)腦腫瘤產(chǎn)生影響，若增大劑量，則潛伏期會(huì)隨之變短；單次照射劑量達(dá)到一定程度時(shí)，腫瘤細(xì)胞凋亡的指數(shù)將不會(huì)隨著劑量增加而繼續(xù)升高，因此為使腫瘤細(xì)胞被最大程度的消除，同時(shí)又能使正常細(xì)胞得到保護(hù)，必須嚴(yán)格準(zhǔn)確地掌握好照射量。

3.3 照射范圍

病灶周圍的一些正常腦組織在受到放射線的照射后，會(huì)對(duì)誘導(dǎo)腦腫瘤產(chǎn)生一定的影響，照射范圍越大，正常腦組織受到損害的程度會(huì)越大，可為誘發(fā)腦腫瘤形成外部基礎(chǔ)。經(jīng)過放射線的照射，壞死的腫瘤細(xì)胞增多，血腦屏障被破壞的也增多，致使腦內(nèi)流入大量的巨噬細(xì)胞、外周淋巴細(xì)胞以及其他細(xì)胞因子，稱為抗原，從而激活小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞，增強(qiáng)病變周圍的免疫機(jī)制，使腫瘤細(xì)胞被更好地吸收和清除。因此，放射線治療的操作過程中，一定要掌握好照射的范圍和角度，避免應(yīng)照射范圍不合適，引起誘發(fā)腦腫瘤的概率增大。

4.腦腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)過發(fā)射線治療可誘發(fā)腦腫瘤的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①非原發(fā)的第二種腦腫瘤出現(xiàn)的部位必須在原發(fā)腫瘤經(jīng)放射線照射的區(qū)域內(nèi)；②非原發(fā)的第二種腦腫瘤出現(xiàn)在放射治療后，并且應(yīng)該于原發(fā)腫瘤開始治療到誘發(fā)本次腦腫瘤之間進(jìn)行確診，即發(fā)生于潛伏期內(nèi)；③非原發(fā)的第二種腦腫瘤與原發(fā)的腦腫瘤病理組織學(xué)差異必須明顯，必須確定后者不是由前者發(fā)展演變而來；④患者無非原發(fā)的第二種腦腫瘤的遺傳基因，同時(shí)沒有其他易患條件。非原發(fā)的第二種誘發(fā)腦腫瘤主要包括兩種情況：一是由良性的神經(jīng)鞘瘤經(jīng)過轉(zhuǎn)變，最終變成一個(gè)惡性腫瘤；另一種情況是直接引起第二種非原發(fā)的良性或者惡性腫瘤。誘發(fā)的腦腫瘤主要包括以下幾種病理類型：星形細(xì)胞瘤、惡性膠質(zhì)瘤、肉瘤、腦膜瘤以及室管膜瘤，其中以腦膜瘤的發(fā)病率最高。

5.腦腫瘤的治療措施和預(yù)后

5.1 治療措施

對(duì)患者進(jìn)行早期診斷，并采用積極的治療方法，是治療放射線治療誘發(fā)腦腫瘤的關(guān)鍵。根據(jù)誘發(fā)腦腫瘤的大小、形態(tài)、數(shù)量以及在顱內(nèi)所處的位置，腫瘤為良性還是惡性等情況，選擇合適的方法對(duì)患者進(jìn)行治療。針對(duì)腫瘤病灶范圍小的患者，多采用手術(shù)治療的方法，若患者不能進(jìn)行手術(shù)操作，且腫瘤對(duì)放射線的治療敏感，可對(duì)患者再次進(jìn)行放射線治療；針對(duì)病灶大，且顱壓過高，隨時(shí)可能危及生命的患者，必須盡早采用手術(shù)的方法切除病灶。

5.2 預(yù)后

多數(shù)良性腫瘤患者，行手術(shù)切除后都能獲得較好的預(yù)后效果。若第一次進(jìn)行放射線治療的腫瘤照射范圍較大，會(huì)導(dǎo)致照射內(nèi)的腦組織出現(xiàn)較嚴(yán)重的纖維化，從而限制手術(shù)效果，此時(shí)可以于術(shù)后補(bǔ)充化療或者放療[4]。

6.小結(jié)

放射線治療方法是神經(jīng)外科經(jīng)常使用的治療手段，對(duì)于某些腫瘤及血管畸形的治療具有顯著的臨床治療效果，在臨床上具有不可忽視的地位。由于采用放射線治療的方法可誘導(dǎo)腦腫瘤的發(fā)生，針對(duì)顱腦良性腫瘤的患者，尤其是小兒患者，在有其他治療方法可選擇的情況下，一定要慎用放射線療法[5]。對(duì)于惡性腫瘤需要且適合采用放射線治療的患者，醫(yī)生在對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)，一定要重視其可能誘發(fā)其他腦腫瘤的情況，做好預(yù)防發(fā)生其他并發(fā)癥的措施。神經(jīng)外科與放射科的醫(yī)生一定要準(zhǔn)確地把握發(fā)射線治療的禁忌癥及適應(yīng)癥，對(duì)患者的臨床資料，如病史、影像學(xué)檢查等必須進(jìn)行詳盡的研究，針對(duì)不同的病情，采取不同的治療方法[6]。最大程度的為患者解決病痛，并減少病發(fā)癥的發(fā)生，使發(fā)射線的臨床使用價(jià)值發(fā)揮到最大。