夏 靖，倪 誠

（北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)體質與生殖醫(yī)學研究中心，北京 100029）

脂溢性脫發(fā)，西醫(yī)稱雄激素源性禿發(fā)，是一種以皮膚油脂溢出為主，并伴有額顳頂部脫發(fā)的皮膚病。其早期臨床表現(xiàn)為頭皮部及發(fā)油脂多、屑多并伴有瘙癢感，繼而額顳頂部毛發(fā)變稀疏，毛發(fā)囊萎縮，頭皮發(fā)亮。針對脂溢性脫發(fā)，如何根治是目前醫(yī)學所面臨的難題。西藥常運用促使毛發(fā)囊生發(fā)的米諾地爾、抑制雄性激素的非那雄胺以及雄激素拮抗藥、雄激素受體阻斷劑、芳香酶活性增強劑、抗菌藥、糖皮質激素、環(huán)孢素A 等[1]進行治療，雖有療效，但難以徹底治愈，且有一定的不良反應。而諸多中醫(yī)家認為脂溢性脫發(fā)的病機主要以肝腎虧虛為本，以風、濕、熱、痰、瘀等毒邪侵蝕為標，治療以滋補肝腎為主，佐以祛風除濕或活血祛瘀等扶正祛邪之法。這種在辨證論治模式指導下，主要采用針對脂溢性脫發(fā)普遍性的治療手段，雖有療效，但易復發(fā)，這說明運用辨證論治診療脂溢性脫發(fā)在某種程度上有一定的局限性。倪誠教授作為國醫(yī)大師王琦教授的學術繼承人，臨床上善于運用中醫(yī)體質理論，從濕熱體質這個根本著手，主要采用“辨體-辨病”診療模式治療脂溢性脫發(fā)，現(xiàn)將其運用中醫(yī)體質理論治療脂溢性脫發(fā)的經驗總結如下。

1 濕熱體質是脂溢性脫發(fā)發(fā)病的主要土壤

王琦國醫(yī)大師提出“膚-體相關論”[2]，認為一些特定的偏頗體質類型易患特定的皮膚疾病。倪誠教授在長期的臨床診療中發(fā)現(xiàn)脂溢性脫發(fā)患者發(fā)病前以濕熱體質居多，通常這些患者發(fā)病前平時即有額頭、面部發(fā)油光亮，或有口干口苦，心煩易怒，或大便黏滯不暢，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等符合濕熱體質的總體特征。在臨證辨識脂溢性脫發(fā)患者時，發(fā)現(xiàn)脂溢性脫發(fā)患者雖然有病變進展期和靜止期的不同，但脂溢性脫發(fā)患者的主要體質類型為濕熱體質，少數(shù)兼夾其他體質類型。有研究者開展脂溢性脫發(fā)與中醫(yī)體質類型的相關性調查發(fā)現(xiàn)，廣州地區(qū)62 例患者中濕熱體質22 例（占35.48%）、平和體質12 例（占19.35%）、痰濕體質11 例（占17.74%）[3]，這也說明濕熱體質與脂溢性脫發(fā)存在較強的相關性。

2 瘀濁蛀發(fā)是脂溢性脫發(fā)的病機要點

脂溢性脫發(fā)不同于一般的脫發(fā)。一般的脫發(fā)傳統(tǒng)認為多與肝腎有關，以臟腑虧虛為本，風濕熱搏結為標，病情錯綜復雜；而脂溢性脫發(fā)多因濕熱內生，上行熏蒸頭皮部，化生瘀濁之邪，蛀蝕發(fā)根所致。脂溢性脫發(fā)在中醫(yī)上被稱為“發(fā)蛀脫發(fā)”，病名首見于清代王洪緒的《外科證治全生集》，原書記載：“頭毒……于發(fā)內為油風，為蛀發(fā)癬。”張景岳在其《類經·標本類》中注云：“病之先受者為本，病之后變者為標。生于本者，言受病之原根；生于標者，言目前之多變也。”濕熱體質為病變之根本，瘀濁蛀蝕毛發(fā)貫穿發(fā)蛀的整個過程，即濕熱上行熏蒸于頭皮部，日久易生濁邪入絡，伏于血分，其性黏滯，易阻塞氣血，運行不暢，脈道壅滯，以致血瘀，發(fā)無榮養(yǎng)，發(fā)被蛀蝕而落。濁邪內蘊，瘀血阻滯，可釀化成毒，暗耗陰血，病變日久，可變?yōu)椤把擄L燥”“血熱風燥”“肝腎虧虛”等病變之“標”的體現(xiàn)。這也為脂溢性脫發(fā)的治法提供了理論依據。

3 清利濕熱、涼血活血為脂溢性脫發(fā)的主要治法

根據上述的脂溢性脫發(fā)發(fā)病的體質特征和病機要點，倪誠教授提出“清利濕熱、涼血活血為主，佐滋養(yǎng)肝腎以生發(fā)”的治療觀，選用茵陳蒿湯合升降散加減方作為治療脂溢性脫發(fā)的主方。茵陳蒿湯[4]原為治療濕熱性黃疸的主方，倪誠教授移植其功效主入肝經以清利濕熱；又因肝藏血，故可化瘀泄?jié)峤舛?；該方通利三焦，引濕熱瘀濁從小便而去。方中茵陳為清利濕熱的要藥，配用梔子既能通利三焦而引濕熱從小便而去，又入血分涼血散結。大黃苦寒降泄，入血分可涼血活血，逐瘀解毒，清利濕熱[5]。三藥相互配合，清利濕熱與涼血逐瘀并進，濕熱瘀毒可除，使?jié)駸狍w質得以糾正。升降散原治溫病表里三焦大熱，其證不可名狀者。倪誠教授取其升清降濁、通達內外、宣郁清熱、疏暢氣血之功效特點，針對脂溢性脫發(fā)瘀濁蛀發(fā)的病機演變。方中白僵蠶、蟬蛻輕浮上行，其中白僵蠶輕浮而升，清熱解郁；蟬蛻更具輕靈之性，疏散熱毒。兩藥合以上行散解熱毒。姜黃、大黃沉降下達，前者行氣解郁，祛邪辟穢；后者瀉火解毒，降泄破血。兩藥合以下達導泄熱毒。誠如楊栗山所謂：“僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣?！敝T藥配伍，相輔相成，能降濁解毒、清利濕熱，具有清利并用、消散結合等的配伍特點。

4 典型病案

患者男性，33 歲，2016 年8 月28 日初診。主訴：脫發(fā)8 a，加重4 a?，F(xiàn)病史：患者在2008 年左右因工作壓力大、飲食不潔等因素出現(xiàn)脫發(fā)，2012 年開始加重，2014 年于某醫(yī)院診斷為“脂溢性皮炎”，服中成藥與西藥“米諾迪爾”治療無效，出現(xiàn)頭頂部大面積脫發(fā)，遂剃發(fā)。刻下：新生發(fā)較為稀疏，分布不均勻，2 周剃發(fā)1 次。頭油多、頭汗多，頭頂有點狀凸起，下午15∶30-19∶00 疲乏，口干喜飲、口苦，燒心，反應遲滯，眠可，尿分叉、尿不盡、尿頻、偶有滴白，大便黏滯不暢，舌暗紫苔薄黃膩，脈滑。既往史：脂溢性皮炎。個人史：飲酒，身高180 cm，體質量74 kg，久坐。診斷：西醫(yī)：脂溢性脫發(fā)；慢性前列腺炎。中醫(yī)：發(fā)蛀脫發(fā)，屬濕熱體質。治法：清利濕熱、涼血逐瘀、化濁解毒為主，佐以滋補陰血。處方：茵陳蒿湯合升降散加減。內服方：茵陳30 g，炒山梔子10 g，黃柏10 g，川萆薢15 g，石菖蒲10 g，生蒲黃（布包）10 g，苦參15 g，蟬蛻10 g，白僵蠶10 g，姜黃10 g，牡丹皮10 g，阿膠珠（烊化）10 g，菟絲子15 g，烏藥20 g，川芎15 g。共21 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次服，早晚飯后1 h 服用。外洗劑：生側柏葉100 g，皂角15 g，桑葉30 g。共21 劑，水煎外洗。2016 年10 月13 日2 診：自述脫發(fā)已獲控制，有新生毛發(fā)，頭油減半，口干、口苦減輕，大便癥狀改善明顯，原困倦明顯改善，原尿分叉、尿不盡、尿頻程度減輕，已無尿滴白現(xiàn)象，平時易怒。上方僅內服21 劑，因出差停服，一直未用外洗方。處方：上內服方去川萆薢，加郁金20 g。共21 劑，水煎服。2016 年11 月27 日3 診：頭頂新生毛發(fā)變密變粗，頭油、困倦基本控制，尿分叉、尿不盡、尿頻減半，情緒較前穩(wěn)定，余癥狀控制可。處方：茵陳30 g，炒山梔子10 g，黃柏10 g，苦參12 g，浙貝母10 g，蟬蛻10 g，白僵蠶10 g，姜黃10 g，酒大黃6 g，荊芥12 g，川芎15 g，紅花10 g，牡丹皮10 g，阿膠珠（烊化）10 g，生蒲黃（布包）10 g，烏藥15 g。共21 劑，水煎服。2016 年12 月25 日4 診：頭頂新發(fā)變密變粗進一步改善，頭油、困倦、尿頻控制，尿不盡、尿分叉程度減輕一半以上。處方：上方加桃仁10 g，赤芍15 g。共21 劑，水煎服。2017 年2 月12 日5 診：尿不盡、尿分叉控制，頭油少量，困倦時作，苔黃膩。處方：茵陳30 g，炒山梔子10 g，黃柏10 g，炒蒼術20 g，升麻6 g，干荷葉30 g，蟬蛻10 g，白僵蠶10 g，酒大黃10 g，川芎15 g，牡丹皮10 g，紅花10 g，阿膠珠（烊化）10 g，石菖蒲10 g，肉桂（后下）3 g。共14 劑，水煎服。2017 年3 月5 日6 診：困倦已不明顯，苔黃膩漸退，短發(fā)變硬變粗，頭油很少。處方：茵陳30 g，炒山梔子10 g，黃柏10 g，炒蒼術20 g，升麻6 g，干荷葉30 g，蟬蛻10 g，白僵蠶10 g，酒大黃10 g，川芎15 g，牡丹皮10 g，紅花10 g，阿膠珠（烊化）10 g，肉桂（后下）3 g，桑椹20 g。共14 劑，水煎服。1 a 后電話隨訪，發(fā)已生茂密，頭面已不油。

按語：亦有流行病學調查研究表明濕熱體質與慢性前列腺炎有較大的關聯(lián)性[6]，這說明濕熱體質是脂溢性脫發(fā)和慢性前列腺炎共同發(fā)病的“土壤”。不同的疾病在某一階段為體質共性所影響時，就會產生相同的病理變化，表現(xiàn)為相同的證，在治療上則采用相同的方法進行治療，謂之“異病同治”[7]。倪誠教授結合病勢緩急，前四診在選用茵陳蒿湯合升降散加減方調理其濕熱體質的基礎上，注重針對慢性前列腺炎和脂溢性脫發(fā)雙重兼顧治療，針對該患者的慢性前列腺炎所表現(xiàn)出來的尿分叉、尿不盡、尿頻、尿滴白等癥狀，選用了川萆薢、生蒲黃、烏藥、苦參等治病藥；并且配合牡丹皮涼血、阿膠珠養(yǎng)血治療脫發(fā)問題。前期濕熱瘀濁已去大半，慢性前列腺炎癥狀得已控制，后期在繼續(xù)調理濕熱體質的基礎上，注重脂溢性脫發(fā)的生發(fā)問題，配伍阿膠珠、桑椹以滋補肝腎陰血；川芎、牡丹皮活血化瘀、推陳出新，毒邪無以生；此方在控制脂溢性脫發(fā)病變進展的同時，也治療慢性前列腺炎，使兩病病變的發(fā)展趨于穩(wěn)定。

5 討論

5.1 辨體辨病，標本兼顧 張景岳在《景岳全書》中指出：“當識因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標也。證隨人見，成效所由。故當以人為先，因證次之?！闭f明治本應就患者陰陽的失衡而治，即以體質的陰陽偏頗為本，在某種程度上說，治人即“治體”。而病證的產生在于體，即以體質為本，病證為標[8]。辨體論治注重治本，辨病論治則突出治標。脂溢性脫發(fā)多為瘀濁蛀發(fā)所致，又以濕熱體質為發(fā)病根本。就本病而言，倪誠教授治療時采用“辨體-辨病”的診療模式，辨體所指向的是脂溢性脫發(fā)患者的濕熱體質，選用茵陳蒿湯為基礎方以調理濕熱體質。辨病則是針對脂溢性脫發(fā)病變過程的病理特點與規(guī)律，選用升降散貫穿始終，并對該病發(fā)展的不同時期運用相應的治病藥，病變前期注重涼血祛濁以制止脫發(fā)，并且注重患者的前列腺炎問題，后期因前列腺炎相關癥狀已被控制，故注重活血養(yǎng)血以生發(fā)。診治過程中倪誠教授充分利用了“辨體-辨病”診療模式的優(yōu)勢，靈活運用，標本兼顧，取得了較好的臨床療效。

5.2 病有緩急，分期診療 脂溢性脫發(fā)并不是突然發(fā)生的，而是有一個過程。病變的過程決定了這個病情發(fā)展的復雜性、階段性。按照病情發(fā)展來分，脂溢性脫發(fā)可分為進展期和靜止期。進展期，主要表現(xiàn)為濕熱瘀濁化毒，熱毒較盛，則發(fā)落明顯。尤怡在《金匱要略心典》說：“毒，邪氣蘊結不解之謂也?！币虼诉M展期應注重清熱解毒，涼血活血，可酌情選加用犀角、牡丹皮、蒼術、赤芍、桃仁等；靜止期，則因病久暗耗陰血，生長之源匱乏，故應兼顧養(yǎng)血，使新發(fā)生長有源，可酌情加入桑椹之類。此外，“治血”貫穿于整個治療周期，“發(fā)為血之余”，血與發(fā)的關聯(lián)密切，故如何把握好“涼血”“活血”“養(yǎng)血”是治療脂溢性脫發(fā)的關鍵。

5.3 內服外洗，相輔相成 中藥外洗療法最早可見于《五十二病方》，其獨特優(yōu)勢在于可擴張血管，加快血流，使藥物吸收更充分。本驗案外洗方為國醫(yī)大師王琦治療脂溢性脫發(fā)的驗方[9]，方中側柏葉性微寒，入肺、肝、大腸經，可涼血止血，烏須生發(fā)，有祛痰、防脫發(fā)等作用；皂角可滌痰開竅、散結消腫殺蟲，善治癩頭瘡，現(xiàn)代研究表明，皂角具有清除多余脂肪、使阻塞毛囊通暢、但不會刺激頭發(fā)的作用；桑葉可引導諸藥直達病邪所在。因此，濕熱瘀濁之邪得以祛除，氣血通暢，毛發(fā)得以濡養(yǎng)，故發(fā)脫止，新發(fā)復生。內服配合外洗遵循調體用方法則，辨體辨病制方，以求治本。故治療脂溢性脫發(fā)，應注意內服外洗結合，相輔相成，濕熱與瘀濁之邪得以從內外消除。

倪誠教授根據國醫(yī)大師王琦教授提出的“辨體論治”理論，并結合“辨病論治”，在治療脂溢性脫發(fā)的過程中，獨辟蹊徑，靈活運用，取得了切實有效的臨床療效?！绑w病相關論”[10-11]“膚-體相關論”揭示了濕熱體質是濕熱型脂溢性脫發(fā)發(fā)病的主要根基，從“體質可調論”入手，重視調理濕熱體質，是治療脂溢性脫發(fā)的治根之法。從“瘀濁蛀發(fā)”入手，分析了茵陳蒿湯合升降散加減方的組方法度、加減規(guī)律及應用經驗，對于“辨體-辨病”診療模式在臨床的推廣使用具有較好的借鑒意義。