魏 巍，張 健

(天津市醫(yī)藥采購(gòu)中心，天津 300161)

藥品是一種特殊的商品，其藥效與質(zhì)量直接關(guān)系到人身健康和安全。藥品包裝的材料與結(jié)構(gòu)形式在確保藥效的同時(shí)，又起著保證藥品使用可靠性和方便性的關(guān)鍵作用，是對(duì)藥品質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。藥品包裝規(guī)格通常是指直接供上市藥品的最小包裝。在發(fā)達(dá)國(guó)家(如日本、美國(guó))，藥品通常使用大裝量規(guī)格的包裝(如500或1 000片/瓶)，進(jìn)入醫(yī)院或藥店后由藥劑師按處方給病人配伍(分裝配藥)。如需要長(zhǎng)期服用的慢性病藥物，病人開藥只需一個(gè)大瓶即可，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。這種做法不僅能方便醫(yī)生開藥、病人拿藥，也減少了包裝成本。

1 大包裝藥品的概念及利弊

1.1大包裝概念 大包裝藥品通常是指包裝數(shù)量200片或以上制劑計(jì)量單位的藥品，其包裝形式為塑料瓶，主要用于滿足二、三級(jí)醫(yī)院住院病人需要，可以通過藥品自動(dòng)分裝機(jī)進(jìn)行分包裝。簡(jiǎn)包裝藥品是指包裝數(shù)量滿足兩周以上用量的藥品，主要適用于門診慢性病患者。

1.2大包裝的利弊 從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，大包裝藥品可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。過小過獨(dú)立包裝造成的包裝工藝和用材增加，這部分費(fèi)用勢(shì)必將加到藥價(jià)上，很顯然最終將轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者，導(dǎo)致藥價(jià)上漲。其次，包裝體積過大、包裝本身的質(zhì)量過重，也將導(dǎo)致在儲(chǔ)存和運(yùn)輸過程中的成本增加。

從工作量和便捷角度看，大包裝藥品不僅可以減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，還可以減少患者取藥付出的時(shí)間成本。2003年美國(guó)藥學(xué)委員會(huì)關(guān)于大包裝使用的一個(gè)調(diào)查顯示，大約三分之二的被調(diào)查者認(rèn)為大包裝可以提高使用效率，減少分發(fā)中的失誤[2]。以使用量較大的抗生素注射粉針為例，附帶說(shuō)明書的單支獨(dú)立小紙盒包裝不僅造成大量浪費(fèi)，拆盒工作量也大大增加；又如糖尿病用藥二甲雙胍,該藥品包裝均為12～24 片泡罩板外加紙盒包裝，每盒僅能滿足一周左右的用量，這種需長(zhǎng)期用藥且不會(huì)頻繁更換藥物，如改為100片塑瓶裝，既可顯著降低患者的醫(yī)療成本，又可減少患者來(lái)院取藥的次數(shù)[3]。

從環(huán)保角度看，大包裝藥品可以減少資源浪費(fèi)，減輕環(huán)境污染。小包裝造成包裝材料用量增多，隨著包裝單位減小，包裝材料用量呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)。減量化是目前處理這些包裝廢棄物的最有效的方法，也就是從源頭上減少垃圾量，簡(jiǎn)化產(chǎn)品的過度包裝，最大程度地降低包裝所需的用料量。

從運(yùn)輸保護(hù)來(lái)看，小包裝和多層次的包裝確實(shí)可以增加對(duì)內(nèi)裝藥品的保護(hù)，尤其是本身易碎的注射液。從理論上看，1支一裝比50支一裝在運(yùn)輸、搬運(yùn)、儲(chǔ)存中都要安全的多，在實(shí)際操作中，需采用合適的保護(hù)措施，例如硬塑、緩沖泡沫等，來(lái)提高大包裝的運(yùn)輸安全。因此應(yīng)在確保包裝對(duì)內(nèi)裝藥品能起到充分保護(hù)的基礎(chǔ)上，再追求大包裝和簡(jiǎn)單包裝，否則就喪失了包裝的基本功能。

此外，大包裝藥品有時(shí)會(huì)造成藥品的浪費(fèi)。例如，醫(yī)生如果給病人開三個(gè)月的治療藥量，認(rèn)為病人會(huì)服完這些藥，但患者可能會(huì)因?yàn)樗幬锔弊饔没蛘咚幬餆o(wú)效而終止治療。支付上限的實(shí)施沒有考慮藥品的包裝大小，而社會(huì)保險(xiǎn)要承擔(dān)上限之外的所有花費(fèi)，大包裝藥品的問題就顯得尤為突出。

2 利益相關(guān)方

2.1藥品生產(chǎn)企業(yè) 大包裝對(duì)企業(yè)利潤(rùn)的影響應(yīng)引起重視。生產(chǎn)企業(yè)是大包裝藥物的源頭，在制定配套政策時(shí)，要充分重視隨包裝改變，藥品利潤(rùn)率的改變，制定合理的價(jià)格區(qū)間，避免企業(yè)通過生產(chǎn)新的劑量而突破限價(jià)政策，同時(shí)也避免價(jià)格下降幅度過大，影響企業(yè)生產(chǎn)的積極性。因此，保證企業(yè)利潤(rùn)空間，保障大包裝藥品的及時(shí)供應(yīng)以及合理價(jià)格，是實(shí)施藥品大包裝的首要工作。

現(xiàn)行政策對(duì)生產(chǎn)企業(yè)具有較強(qiáng)的導(dǎo)向性。通過問卷調(diào)查和企業(yè)訪談，大多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)均支持在國(guó)內(nèi)推行中、大裝量包裝藥品生產(chǎn)。雖然生產(chǎn)企業(yè)已意識(shí)到生產(chǎn)大裝量包裝藥品的必要性，也沒有太多的生產(chǎn)障礙，但因受各種政策因素的限制，表現(xiàn)出明顯的觀望態(tài)度，生產(chǎn)意愿并不強(qiáng)烈。這些政策包括：“一品雙規(guī)”、“差比價(jià)規(guī)則”、“處方管理辦法”、“醫(yī)保報(bào)銷政策”和“藥品集中采購(gòu)規(guī)則”等。

2.2藥品招采機(jī)構(gòu) 招采機(jī)構(gòu)對(duì)藥品大包裝持肯定態(tài)度。藥品集中招標(biāo)采購(gòu)是解決藥品虛高定價(jià)的有力手段，大包裝可以一定程度上控制藥品價(jià)格，作為藥品采購(gòu)政策功能的執(zhí)行者，醫(yī)藥招采機(jī)構(gòu)關(guān)注藥品包裝規(guī)格的規(guī)范化，希望出現(xiàn)適合慢性病用藥的大裝量包裝，可以供給大型公立醫(yī)院住院藥房或門診藥房配合自動(dòng)包藥機(jī)進(jìn)行藥品單劑量調(diào)劑。 現(xiàn)行差比價(jià)規(guī)則無(wú)法優(yōu)先調(diào)整大包裝藥品單價(jià)。銷售常規(guī)裝量包裝產(chǎn)品企業(yè)賺取的利潤(rùn)要高于銷售大裝量包裝產(chǎn)品，導(dǎo)致招采政策達(dá)不到鼓勵(lì)企業(yè)生產(chǎn)大包裝藥品的目的[4]。差比價(jià)規(guī)則應(yīng)用于500片以上的大包裝時(shí)，價(jià)格控制并不合理，劑量越大單價(jià)呈曲線式降低。究其原因，差比價(jià)規(guī)則制定于2011年，適用的主要范圍并不是大包裝量藥品，因此差比價(jià)規(guī)則亟待調(diào)整。

2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu) 藥品大包裝在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣存在一定障礙。首先，自動(dòng)包藥機(jī)對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本偏高。自動(dòng)包藥機(jī)對(duì)于大型醫(yī)院能夠大幅度提升效率，成本也可以承擔(dān)，但對(duì)于二級(jí)和社區(qū)醫(yī)院成本難以承擔(dān)，因此自動(dòng)包藥機(jī)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較難推廣。其次，耗材費(fèi)用不菲。通過實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，某二級(jí)醫(yī)院住院藥房自動(dòng)包藥機(jī)只能使用日本進(jìn)口藥品分包袋，每個(gè)分包袋的成本為0.4元，按照一天三次的服藥頻率，人均每天的用藥成本中含1.2元的包裝材料費(fèi)，這對(duì)于服用低價(jià)藥品的慢性病患者來(lái)說(shuō)，累計(jì)費(fèi)用不菲。

2.4醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 藥品大包裝促進(jìn)合理用藥，減少醫(yī)保資金的浪費(fèi)。實(shí)行藥品大包裝，患者去醫(yī)院診斷后購(gòu)買的藥品是將大包裝的藥品拆零銷售的，藥品沒有獨(dú)立外包裝，且數(shù)量不一，很難將藥品進(jìn)行二次銷售或是轉(zhuǎn)與其他人使用，減少了部分患者的騙保行為。同時(shí)，拆零銷售的藥品根據(jù)患者病情的輕重緩急更具有針對(duì)性，增強(qiáng)了藥品的利用率，減少藥品資源的浪費(fèi)，進(jìn)而減少醫(yī)?；鹨蛩幤吩斐傻倪^度開銷。

有利于降低費(fèi)用，推動(dòng)總額預(yù)付的實(shí)施。因?yàn)獒t(yī)?？偭康南拗?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)壓縮門診人次，控制用藥總量，導(dǎo)致很多慢性病患者無(wú)法得到及時(shí)有效的醫(yī)治，造成就醫(yī)需求無(wú)法得到滿足。推行藥品大包裝改革，能有效降低藥品費(fèi)用，進(jìn)而控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥成本，在總額預(yù)付、總量控制政策下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以有效降低成本，滿足患者合理用藥需求。反之，藥品價(jià)格降低也能促進(jìn)總額預(yù)付、總量控制政策的順利開展。

2.5用藥患者 個(gè)性化拆零服務(wù)難以實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致一定程度上藥物浪費(fèi)及濫用。據(jù)研究顯示，抗病毒口服液、感冒清片、阿莫西林分散片和頭孢拉定顆粒4種藥品的“首次平均利用率”分別為：56.5%、54%、48%和60.5%。結(jié)果表明，病人所購(gòu)買的這些藥品使用率僅有一半左右[5]。通過GSP認(rèn)證的藥店應(yīng)設(shè)置專門的拆零柜臺(tái)，為顧客買藥提供方便。但實(shí)際上大多數(shù)藥店并不提供拆零服務(wù)，導(dǎo)致大規(guī)格包裝藥品浪費(fèi)。

降低藥品價(jià)格，減輕醫(yī)保及患者負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)[6,7]，2013年上海市經(jīng)過兩輪基本藥物大包裝、簡(jiǎn)包裝招標(biāo)采購(gòu)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共增加大包裝、簡(jiǎn)包裝藥品423個(gè)。大包裝、簡(jiǎn)包裝中標(biāo)藥品價(jià)格平均下降13%；在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，考慮社區(qū)零差率因素，藥品價(jià)格可以下降28%，基本實(shí)現(xiàn)了患者、醫(yī)院、醫(yī)保、藥企四方共贏的效果。因此通過大包裝工作的推進(jìn)，可在一定程度上緩解醫(yī)保與患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

3 推行藥品大包裝的對(duì)策與建議

3.1利用信息化平臺(tái)和用藥大數(shù)據(jù)，確定適宜大包裝的品種 國(guó)家藥管平臺(tái)作為信息平臺(tái)，與各省藥品集中采購(gòu)中心對(duì)接后，將實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品從招標(biāo)、配送、使用和結(jié)算等四大環(huán)節(jié)都實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。使用平臺(tái)對(duì)藥品的使用數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，可以科學(xué)地測(cè)算不同品種，不同規(guī)格藥品的實(shí)際用量情況，為確定適宜大包裝的品種和包裝量提供科學(xué)依據(jù)，更好地指導(dǎo)企業(yè)生產(chǎn)。

3.2以大包裝藥品為抓手，探索新型醫(yī)保支付制度 藥品實(shí)行大包裝后，藥品需拆零銷售。為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)在控制用藥成本的前提下確?；颊叩暮侠碛盟?，可以探索不同醫(yī)保支付方式，如按病種付費(fèi)方式，在制定明確可行臨床路徑后，每個(gè)治療階段的該病種用藥情況基本明晰，大包裝拆零后的價(jià)格優(yōu)勢(shì)就顯現(xiàn)出來(lái)，患者、醫(yī)院和醫(yī)保部門對(duì)整個(gè)治療過程的成本也有比較明確的估計(jì)。按人頭付費(fèi)，預(yù)付制包干形式可以防止“過度醫(yī)療”的方式，大包裝拆零醫(yī)療機(jī)構(gòu)有助于自覺控制費(fèi)用。

3.3利用政策優(yōu)勢(shì)促進(jìn)大包裝產(chǎn)品的發(fā)展 首先，差比價(jià)規(guī)則等相關(guān)政策需要調(diào)整。對(duì)于大包裝裝量的藥品，較大的藥品裝量在現(xiàn)有差比價(jià)規(guī)則下，單價(jià)降低幅度較大，作為一項(xiàng)有重要政策引導(dǎo)作用的規(guī)則，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，鼓勵(lì)生產(chǎn)大包裝的企業(yè)，使生產(chǎn)企業(yè)有一定的動(dòng)力，保障大包裝藥品的有效供應(yīng)。其次，招標(biāo)采購(gòu)政策導(dǎo)向。招采機(jī)構(gòu)可在招采過程中，對(duì)有能力和意愿生產(chǎn)大包裝藥品的企業(yè)進(jìn)行加分調(diào)整，以鼓勵(lì)企業(yè)生產(chǎn)意愿。再加強(qiáng)藥品監(jiān)管。為使大裝量包裝藥品能夠安全被患者使用，需要藥品監(jiān)管部門加強(qiáng)事前要求、事中抽驗(yàn)、事后處罰，使企業(yè)能夠生產(chǎn)、運(yùn)輸符合條件的大裝量藥品。

3.4藥品大包裝與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療展望 互聯(lián)網(wǎng)公司積極布局醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展方向，使得未來(lái)門診處方藥品采用第三方配送成為可能，從專業(yè)化角度與成本角度考慮，可以預(yù)見，無(wú)論是醫(yī)院分裝、第三方配送，還是完全由第三方分裝并配送，都會(huì)對(duì)大包裝藥品有強(qiáng)烈的需求。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的興起，發(fā)展速度與規(guī)模不可小視，各級(jí)醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)高度重視、未雨綢繆，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)尚未發(fā)展成熟之前，應(yīng)該完善藥品大包裝領(lǐng)域相關(guān)政策與措施。