文/中日醫(yī)院心臟科主治醫(yī)師 羅 荷 主任醫(yī)師 陳改玲

我國已步入老齡社會，老年人高血壓患病率持續(xù)增加，據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)》數(shù)據(jù)顯示，2012年我國≥60歲人群高血壓患病率上升至58.9%。與中青年高血壓患者相比，老年高血壓的特點主要表現(xiàn)為單純收縮期高血壓、脈壓增大、血壓波動大、易發(fā)生體位性低血壓及餐后低血壓、與多種疾病并存、并發(fā)癥多，其中單純收縮期高血壓是老年高血壓最常見的類型，需根據(jù)患者的具體情況進行個體化治療。

為什么老年人會發(fā)生單純收縮期高血壓

在老年高血壓患者中有半數(shù)以上是單純性收縮期高血壓，即收縮壓≥140毫米汞柱而舒張壓＜90毫米汞柱。老年人隨著年齡的增高收縮壓升高，但舒張壓呈降低趨勢。與舒張壓相比，收縮壓與心、腦、腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切，是心腦血管事件更重要的獨立預測因素。

人到了五六十歲之后，收縮壓增高和脈壓差增大越來越顯著。這是因為隨著年齡的增大，動脈硬化日趨嚴重，大動脈的彈性和伸展性降低，緩沖能力降低，導致心臟射血時主動脈不能完全膨脹，動脈內(nèi)迅速增加的血容量得不到緩沖，同時因小動脈硬化程度加重，外周血管阻力增大，從而導致收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大。

舒張壓過低會對機體產(chǎn)生哪些影響

正常情況下，心臟收縮期冠狀動脈血流量只有舒張期的20%～30%，冠狀動脈的血流量主要由舒張壓決定，過低的舒張壓可導致冠狀動脈血流灌注不足。研究顯示，不同患者所能耐受的舒張壓最低值不同，但多數(shù)證據(jù)顯示，單純性收縮期高血壓患者舒張壓＜70毫米汞柱發(fā)生心腦血管事件風險顯著增加。

老年高血壓患者降壓治療目標

老年高血壓治療的主要目標是保護靶器官，最大限度地降低心腦血管事件和死亡的風險。對于收縮壓為140～149的老年高血壓患者，可考慮使用降壓藥物治療；對于≥65歲、血壓≥150/90毫米汞柱的老年高血壓患者，建議開始藥物治療，推薦目標血壓首先降至＜150/90毫米汞柱，若能夠耐受可降低至140/90毫米汞柱以下；≥80歲的老年人，收縮壓≥160毫米汞柱開始藥物治療，應(yīng)降至＜150/90 毫米汞柱。老年高血壓患者在治療過程中，需監(jiān)測血壓變化以及有無心、腦、腎灌注不足的臨床表現(xiàn)。

對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個體化治療策略，首先將血壓降低至＜150/90 毫米汞柱，耐受良好者可降低至＜140/90毫米汞柱；對于年齡＜80歲，且一般狀況好、能耐受的老年患者，可進一步降至＜130/80毫米汞柱；≥80歲的患者，建議降至＜150/90毫米汞柱，如能耐受降壓治療可降至＜140/90毫米汞柱。

藥物治療原則

舒張壓過低的單純收縮期高血壓是老年高血壓治療的難點。

●舒張壓＜60毫米汞柱時，降壓治療的前提是不能加重舒張壓的降低。

●如收縮壓≥ 150毫米汞柱、舒張壓為60～90毫米汞柱，可選用1種降壓藥物或聯(lián)合治療，盡可能使舒張壓≥60毫米汞柱。

●如舒張壓＜60毫米汞柱、收縮壓＜150毫米汞柱，宜觀察，可不用藥物治療 ；如收縮壓≥150毫米汞柱，可謹慎使用小劑量降壓藥物治療。

降壓藥物可選擇小劑量利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

對于老年單純收縮期高血壓的治療要重視舒張壓過低所帶來的潛在風險，尤其對于高齡老人或合并缺血性心臟病的患者，需平衡其獲益和風險，在依據(jù)循證證據(jù)的前提下，做到個體化藥物治療。應(yīng)用降壓藥物時，應(yīng)從小劑量開始，并在家自測血壓，也可進行24小時血壓監(jiān)測。