錢虹，劉成，洪莉，何桃，吳玉蘭，胡婧

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，武漢 430060)

外陰鱗狀上皮增生是外陰皮膚和粘膜組織發(fā)生變性及色素改變的一組慢性疾病，病理學(xué)為外陰上皮內(nèi)瘤樣病變[1]。早期稱之為慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良，其主要癥狀是外陰瘙癢甚至奇癢無比，外陰皮膚的白色病變，皮膚紋理增粗明顯，故亦稱為外陰白斑。外陰白斑是婦科比較常見但又難以治愈且易復(fù)發(fā)的疾病，國(guó)內(nèi)外目前還沒有統(tǒng)一規(guī)范化的治療方案，臨床上采用超聲波、激素涂抹、中藥內(nèi)服外敷等治療都未能有滿意的治療效果。我院于2016年12月開展用超脈沖CO2激光系統(tǒng)治療外陰白斑，利用像素激光的微創(chuàng)技術(shù)對(duì)皮膚汽化微剝脫，使病變部位皮膚脫落，刺激組織再生、改善局部營(yíng)養(yǎng)取得了很好的治療效果。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

選擇2016年12月至2018年3月在我院確診為外陰白斑的女性患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為激光治療組和藥物治療組，每組各35例。激光治療組患者接受超脈沖CO2激光治療，藥物治療組接受外用藥物治療。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：符合外陰白斑癥狀體征并經(jīng)過病理檢查確診者；查血常規(guī)凝血等正常；排除炎癥急性期、HPV及梅毒感染者，排除霉菌和滴蟲感染和早期癌變；激光治療組至少堅(jiān)持完成3次治療者。排除合并有心血管及造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病患者、因各種原因無法配合完成療程和藥物者。

本研究所有患者治療前進(jìn)行談話并簽署患者知情同意書，并由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、治療儀器

Femilift(菲蜜麗)超脈沖CO2激光系統(tǒng)多功能工作平臺(tái)(Alma Lasers，以色列)；使用pixelift 9×9手具進(jìn)行操作。

三、治療方法

(一)激光治療組

1.術(shù)前準(zhǔn)備：激光組術(shù)前首先與患者溝通交流，介紹激光手術(shù)治療的情況讓患者對(duì)其有大致了解，重點(diǎn)交代目前外陰白斑臨床治療的難點(diǎn)和激光治療對(duì)患者個(gè)體差異的不確定性，任何一個(gè)治療方案都不能保證外陰白斑的治愈與復(fù)發(fā)。保護(hù)醫(yī)療手術(shù)前談話并與患者簽訂術(shù)前協(xié)議書。選擇治療時(shí)間避開月經(jīng)期及經(jīng)前一周，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備，治療前一天讓患者在家提前用脫毛膏脫毛做好會(huì)陰部皮膚準(zhǔn)備并徹底清潔皮膚，治療開始前，操作人員先進(jìn)行拍照留存資料檔案。先用復(fù)方利多卡因軟膏涂抹會(huì)陰治療部位的皮膚處，最好邊涂抹邊按摩，至少涂抹硬幣的厚度，涂抹完畢用保鮮膜蓋好讓患者休息等待40～60 min，這個(gè)時(shí)間麻醉效果最好，患者自覺有麻的感覺。

2.術(shù)中操作：患者局麻好后取截石位固定，將皮膚的利多卡因乳膏擦干消毒，根據(jù)患者的皮膚情況，白斑的顏色深淺增生部位及面積，采用Femilift菲蜜麗超脈沖CO2 激光系統(tǒng)多功能工作平臺(tái)進(jìn)行治療，激光手具前端頭垂直于稍稍離皮膚瘙癢色斑表面處并輕輕逐塊進(jìn)行治療，能量密度選擇40～50 mj/pixel，像束的數(shù)量根據(jù)患者皮膚治療面積選擇8l dots，峰值功率可選low、med、high，脈沖模式repeat，并且觀察患者病變部位的深度和患者的耐受程度隨時(shí)進(jìn)行適宜參數(shù)的調(diào)整，對(duì)病變部位激光治療 3～4遍，治療部位可見明顯的紅斑和水腫，治療時(shí)有燒灼聲和焦味，用排氣扇排除煙味。

3.術(shù)后處理：治療后結(jié)痂期間用醫(yī)院自制的四潑涂劑擦患處，一般7～10 d完全脫痂。囑咐患者不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)如騎車游泳和盆浴，讓其自然脫痂。脫痂后還可配合外陰部涂擦維生素E霜或者尿素霜緩解皮膚組織重新生長(zhǎng)的瘙癢癥狀，必要時(shí)還可配合中藥洗劑。告之患者穿棉質(zhì)內(nèi)褲，觀察皮膚恢復(fù)和個(gè)體狀況及時(shí)反饋。激光治療間隔時(shí)間1個(gè)月1次，3個(gè)月為一療程。

(二)藥物治療組

單純采用外用藥物治療，常規(guī)給予維生素E霜、2%丙酸睪丸酮魚肝油軟膏等藥物進(jìn)行外陰涂擦治療，每日3～4次，連續(xù)治療3個(gè)月。療程為3個(gè)月。

四、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[2]

采用婦產(chǎn)科學(xué)教科書(8年制)中面積算法。兩組患者均接受為期3個(gè)月的治療，在療程結(jié)束后間隔1個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。

痊愈：瘙癢癥狀消失和皮膚外觀顏色、彈性80%恢復(fù)正常；顯效：瘙癢癥狀基本消失和皮膚顏色、彈性60%～79%接近正常；好轉(zhuǎn)：瘙癢癥狀減輕和外陰皮膚顏色未加重，皮膚彈性20%～59%有改善；無效：外陰瘙癢癥狀無改善外陰皮膚顏色、彈性等均未減輕。總體有效率=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

治療后發(fā)給患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行填寫，針對(duì)患者對(duì)瘙癢癥狀的改善、對(duì)睡眠和工作的影響、對(duì)激光治療效果的滿意度等進(jìn)行評(píng)分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

共納入70例女性外陰白斑患者。其中，激光治療組35例患者的平均年齡為(31.15±4.15)歲，平均病程為(1.33±0.32)年；藥物治療組35例患者的平均年齡為(32.32±2.06)歲，平均病程為(1.42±0.48)年。兩組患者的年齡、病史、病程均無顯著性差異(P>0.05)。

二、療效比較

激光治療后最初反應(yīng)為輕度發(fā)紅水腫，有輕度燒灼刺痛感，激光汽化后的治療部位創(chuàng)面會(huì)有一層灰色的薄結(jié)痂(圖1a)，紅腫2～3 d開始消退，6～12 d結(jié)痂逐漸脫落(圖1b)后創(chuàng)面愈合(圖1c)。

療程結(jié)束后間隔1個(gè)月門診復(fù)查，評(píng)估皮損狀況及瘙癢等臨床癥狀的改善情況。激光治療組患者總體有效率為82.86%，其中治愈6例、顯效23例、無效1例，藥物治療組患者總體有效率為25.71%，其中僅治愈1例，另有顯效8例，無效16例。激光治療組患者的總體有效率、治愈例數(shù)、顯效例數(shù)均顯著高于藥物治療組(P<0.05)，而無效例數(shù)則顯著低于藥物治療組(P<0.05)(表1)。

a：激光治療前；b：激光治療后結(jié)痂期；c：激光治療后脫痂期圖1 外陰白斑激光治療前后的臨床表現(xiàn)

組 別例數(shù)治愈顯效好轉(zhuǎn)無效總體有效率激光治療組356(17.14)23(65.71)5(14.29)1(2.86)29(82.86)?藥物治療組351(2.86)8(22.86)10(28.57)16(45.71)9(25.71)

注：與藥物治療組比較，*P<0.05

三、患者滿意度

采用滿意度問卷表測(cè)評(píng)患者對(duì)于治療效果的滿意度。結(jié)果顯示，激光治療組患者的總體滿意度為97.14%，藥物治療組的總體滿意度為57.14%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療滿意度情況比較[n(%)]

注：與藥物治療組比較，*P<0.05

討 論

外陰白斑的發(fā)病機(jī)理目前說法各異。有資料表明可能與性激素等因素有關(guān)，還可能與長(zhǎng)期外陰炎癥、外陰潮濕等有關(guān)。各種原因可以導(dǎo)致外陰部的微循環(huán)障礙、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)而使真皮層的新陳代謝受阻礙，引起外陰皮膚營(yíng)養(yǎng)不良。觀察研究發(fā)現(xiàn)，有的患者有外陰發(fā)育不良小陰唇缺失，還有很大部分患者有陰道松弛和合并陰道分泌物增多的外陰部長(zhǎng)期潮濕[3]。外陰白斑主要的病理改變?yōu)橥怅幧掀?nèi)瘤樣病變，外陰部局部組織神經(jīng)、血管的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，部分上皮組織角化過度，使外陰皮膚增厚粗糙、皮膚色素消失，真皮層有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)?；颊咄怅幤つw出現(xiàn)白色斑塊性病變，甚至有苔蘚樣的改變。

外陰白斑是婦科發(fā)病率高卻非常難以治療的疾病，這個(gè)疾病最讓患者痛苦的是外陰皮膚的瘙癢，并且有的患者奇癢無比甚至常常夜晚都因?yàn)轲W而無法入睡，很多因?yàn)轲Χテ凭植科つw，導(dǎo)致疼痛和外陰炎癥的發(fā)生。該疾病病程長(zhǎng)并且非常頑固，資料病例就有長(zhǎng)達(dá)3～6年的病史，而且有癌變的可能。目前臨床上常用人工合成雄激素(如甲基睪丸素、丙基睪丸素)、外陰糖皮質(zhì)激素(如倍他米松、氟輕松)等外用藥物治療[4]、中草藥浸泡外敷[5]，但一般直接作用于皮膚淺層，普遍難以達(dá)到理想的療效。有癥狀嚴(yán)重的患者采用手術(shù)方法治療，但是由于手術(shù)的范圍比較大，切除外陰部位的皮膚面積較大，加上切除部位特殊導(dǎo)致攣縮粘連而疤痕增大，還有可能發(fā)生手術(shù)麻醉意外以及手術(shù)后遺癥，手術(shù)治療成本過高，而且外陰切除術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的可能。

激光是通過放射性物質(zhì)刺激后所發(fā)射出來經(jīng)過放大的光，能量極為強(qiáng)大照射到機(jī)體組織后可以產(chǎn)生熱效應(yīng)[6]。像素激光是一種通過多點(diǎn)聚焦激光技術(shù)經(jīng)過近百個(gè)微型透鏡產(chǎn)生均勻排列的微激光像素點(diǎn)的微創(chuàng)技術(shù)，產(chǎn)生高能量激光作用于皮膚而達(dá)到治療作用[7-8]。超脈沖CO2激光系統(tǒng)的核心技術(shù)是二氧化碳，采用HP熱像束技術(shù)使用光束分離將排列成矩陣形式微小的激光光束打到皮膚表面，形成具有一定深度數(shù)千個(gè)的微孔造成熱損傷，細(xì)胞升溫使病變的組織瞬間崩解、殺死、清除，促進(jìn)組織新生可以達(dá)到消炎、止痛、止癢的作用，同時(shí)也改善了局部組織的營(yíng)養(yǎng)狀況[9-10]。超脈沖CO2激光具有非常高的效能，精細(xì)切割精準(zhǔn)產(chǎn)生較高的局部激光能量密度減少周圍組織熱傳導(dǎo)和焦化現(xiàn)象，不會(huì)損傷其周圍正常的皮膚，減輕組織腫脹使得激光治療區(qū)域上皮相對(duì)迅速愈合，減少了瘢痕和感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)激光微剝脫和熱作用可以淡化色素，促進(jìn)色素細(xì)胞吸收，加速色素代謝使白斑部分病損的皮膚明顯色素淡化，甚至可以恢復(fù)正常[11-13]。由于激光手術(shù)的精準(zhǔn)性和熟練快速的操作技術(shù)就對(duì)手術(shù)操作者有很高的要求，明確診斷，確定病變治療范圍，治療時(shí)結(jié)合病人的自身?xiàng)l件及對(duì)疼痛的耐受程度，操作人員可以對(duì)治療部位選擇不同適合的參數(shù)進(jìn)行個(gè)性化的調(diào)整治療方案，患者接受治療時(shí)就會(huì)感覺疼痛減輕[14]。多數(shù)患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)灼熱感、皮膚輕度微紅，部分患者有外陰紅腫，告之患者其為治療后正常反應(yīng)，交待注意事項(xiàng)，注意外陰清潔避免感染，每晚用我院自制的四潑涂劑(主要成分為四環(huán)素、醋酸潑尼松)涂抹消炎預(yù)防感染。結(jié)痂過程中皮膚還會(huì)出現(xiàn)瘙癢，脫痂后還可以用尿素、維生素E霜外涂，維生素E霜具有抗氧化活性，能抑制細(xì)胞內(nèi)一系列過量活性氧(ROS)的形成，能促進(jìn)局部皮膚血液循環(huán)和組織生長(zhǎng)，恢復(fù)局部組織彈性和抗自由基止癢的作用，同時(shí)霜?jiǎng)?duì)局部皮膚還有保護(hù)作用[15]。避開月經(jīng)期繼續(xù)每月治療連續(xù)3～5次為療程。患者由于外陰白斑的原因心理變化復(fù)雜，這些不良情緒可能導(dǎo)致患者睡眠障礙免疫力降低，治療過程中做好患者的心理護(hù)理，講解與治療有關(guān)的健康知識(shí)，使患者在一定程度上減輕精神負(fù)擔(dān)，消除緊張和焦慮等不良心理[16]，同時(shí)飲食上注意少吃辛辣的食物并注意休息。

用超脈沖CO2激光系統(tǒng)技術(shù)治療外陰白斑具有對(duì)患者創(chuàng)面刺激損傷小，療效確切，治療時(shí)間短安全性好、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療、修復(fù)恢復(fù)快，基本不影響正常工作和生活的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)超脈沖CO2激光技術(shù)可以使患者治療部位的皮膚色素減退，白斑淡化。由于超脈沖CO2激光在臨床上開展時(shí)間不長(zhǎng)，還需繼續(xù)增加臨床上的病例數(shù)，加強(qiáng)對(duì)患者的回訪率。同時(shí)激光治療對(duì)操作者的治療經(jīng)驗(yàn)積累和規(guī)范有一定的要求，部分患者對(duì)局麻效果不盡滿意，不同的病例治療參數(shù)的選擇還需進(jìn)一步探討，治療后并發(fā)癥等問題還要在今后的激光治療中不斷摸索和積累經(jīng)驗(yàn)。但是目前我科開展的情況證明用超脈沖CO2激光系統(tǒng)技術(shù)是治療外陰白斑目前比較理想的治療方法，值得在臨床上推廣。