崔勤，周少名，楊加?xùn)|，李輝，錢(qián)青青，范杰

(1.南通瑞慈醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南通 226010；2.海門(mén)市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 海門(mén) 226100)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是心內(nèi)科常見(jiàn)疾病，ACS可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，是冠心病患者的主要死亡原因，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的救治十分重要[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床治療ACS的常用方法，可有效疏通冠狀動(dòng)脈管腔，改善心肌的血流灌注。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組成的雙聯(lián)抗血小板法是PCI術(shù)后預(yù)防血栓再形成的常用干預(yù)措施，但部分患者會(huì)出現(xiàn)氯吡格雷抵抗，影響臨床療效[2]。替格瑞洛是一種新型的血小板聚集抑制劑，對(duì)腺苷二磷酸受體有拮抗作用，相關(guān)研究顯示[3]，替格瑞洛可有效降低ACS患者心血管事件的死亡率。目前，關(guān)于替格瑞洛在ACS中的相關(guān)研究較少。本研究旨在探討替格瑞洛對(duì)PCI術(shù)后ACS患者的療效，以為臨床使用替格瑞洛提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月到2017年1月期間在我院接受治療的ACS患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均被臨床診斷為ACS，相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)患者均符合PCI的適應(yīng)癥，并均接受了PCI治療；(3)患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有惡性腫瘤者；(2)合并有嚴(yán)重肝、腎功能不全者；(3)對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；(4)需要口服抗凝藥物治療者；(5)近期接受過(guò)大型手術(shù)治療者。根據(jù)亂數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，兩組均為50例。對(duì)照組男性30例，女性20例，年齡49～73歲，平均年齡(61.36±5.28)歲，體質(zhì)量指數(shù)(24.36±3.26)kg/m2，合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，糖尿病12例，高血脂癥10例。觀察組男性28例，女性22例，年齡45～71歲，平均年齡(61.02±5.33)歲，體質(zhì)量指數(shù)(24.21±3.36)kg/m2，合并基礎(chǔ)疾病：高血壓15例，糖尿病11例，高血脂癥12例。兩組患者的一般資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。本研究符合我院倫理委員會(huì)制定的相關(guān)規(guī)定，并且已通過(guò)委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均采用阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健公司，注冊(cè)證號(hào)：J200800778，規(guī)格：100毫克/片)進(jìn)行治療，術(shù)前300 mg負(fù)荷劑量，術(shù)后100 毫克/次，1次/天。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上采用氯吡格雷(杭州賽諾菲民生制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)：J20040006，規(guī)格：75 毫克/片)進(jìn)行治療，負(fù)荷劑量300 mg，術(shù)后75 毫克/次，1次/天，連續(xù)治療6個(gè)月。觀察組在此基礎(chǔ)上采用替格瑞洛(AstraZeneca，注冊(cè)證號(hào)：J20130020，規(guī)格：90 毫克/片)進(jìn)行治療，負(fù)荷劑量180 mg，術(shù)后90 毫克/次，2次/天，連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血小板抑制率檢測(cè)

兩組患者均于治療前、口服負(fù)荷劑量藥物后2、24、48 h檢測(cè)血小板抑制率，抽取其對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的肘靜脈血5 mL，置入枸櫞酸鈉抗凝真空采血管內(nèi)，采用血栓彈力圖分析儀(美國(guó) Haemoscope 公司，型號(hào)：TEG5000)檢測(cè)血小板抑制率。

1.3.2 血清炎癥因子的檢測(cè)

分別于治療前、治療3個(gè)月后抽取兩組患者的空腹靜脈血5 mL，采用3 000 r/min的離心速度離心10 min，取其上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中的可溶性CD40配體(sCD40L)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)的水平，相關(guān)試劑盒購(gòu)于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，相關(guān)操作嚴(yán)格遵循試劑盒操作指南進(jìn)行。

1.3.3 主要心臟不良事件

隨訪6個(gè)月，記錄兩組患者在6個(gè)月內(nèi)主要心臟不良事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血小板抑制率比較

治療前兩組患者的血小板抑制率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，服藥后2、24、48 h，觀察組的血小板抑制率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血小板抑制率比較

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的炎癥因子比較

治療前兩組患者血清中的sCD40L、hs-CRP、IL-6水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后兩組患者血清中的sCD40L、hs-CRP、IL-6水平均明顯降低，且觀察組血清中的sCD40L、hs-CRP、IL-6水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的炎癥因子比較

2.3 兩組患者主要心臟不良事件比較

觀察組的主要心臟不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者主要心臟不良事件比較

3 討 論

ACS主要由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂或侵襲，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成，引發(fā)發(fā)作性胸痛、胸悶等一系列癥狀。目前臨床上治療ACS的主要思路是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、防止血栓形成、改善心肌血流，血小板粘附、聚集在血栓形成中起到重要的作用，因此臨床在PCI術(shù)后需要進(jìn)行抗血小板聚集治療[5]。另外，炎癥反應(yīng)與ACS的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，炎癥反應(yīng)可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊基質(zhì)的降解，并且抑制基質(zhì)的合成，導(dǎo)致斑塊的纖維帽變薄，降低斑塊的穩(wěn)定性，進(jìn)而引發(fā)ACS[6]，因此在治療ACS時(shí)也需要注意改善患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。

在本次研究中，治療前兩組患者的血小板抑制率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，服藥后2、24、48 h，觀察組的血小板抑制率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，這說(shuō)明與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷相比，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛的抗血小板聚集的效果更佳。氯吡格雷是前體藥物，需經(jīng)過(guò)肝代謝后才可發(fā)揮抑制血小板聚集的作用，并且部分患者會(huì)出現(xiàn)氯吡格雷抵抗，導(dǎo)致臨床療效降低[7]。而替格瑞洛是非前體藥物，無(wú)須經(jīng)肝代謝激活，藥物本身及其代謝產(chǎn)物均具有活性，可有效的抑制血小板聚集，并且藥物的作用不受肝CYP2C19基因多態(tài)性影響[8]。因此替格瑞洛的抗血小板聚集效果較氯吡格雷更佳。sCD40L、hs-CRP、IL-6均是與斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)的炎癥因子，本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清中的sCD40L、hs-CRP、IL-6水平均明顯降低，且觀察組血清中的sCD40L、hs-CRP、IL-6水平低于對(duì)照組(P<0.05)，這提示阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛可有效降低ACS患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。有研究顯示[9]，抗血小板藥物可通過(guò)阻止血小板活化間接起到抗炎作用，因?yàn)榛罨难“濡?顆粒可分泌趨化因子、生長(zhǎng)因子，介導(dǎo)血小板-白細(xì)胞聚合物形成，進(jìn)而促進(jìn)促炎細(xì)胞因子和趨化因子釋放。因此可以推測(cè)替格瑞洛可通過(guò)阻止血小板活化間接起到抗炎作用。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的主要心臟不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，這說(shuō)明阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛可有效降低ACS患者的主要心臟不良事件發(fā)生率，這可能是因?yàn)樵撝委煼桨改芨玫囊种蒲“寰奂脱装Y反應(yīng)。

綜上所述，替格瑞洛可有效提高PCI術(shù)后ACS患者的血小板抑制率，降低血清中的炎癥因子水平和主要心臟不良事件發(fā)生率。