殷曉莉

（長沙職業(yè)技術(shù)學(xué)院 湖南 長沙 410217）

“未富先老、未備先老”已成為我國面臨的一項非常嚴峻的社會問題，2030年，我國將提前進入超級老齡化社會（意味著65歲以上的人口比例將超過21%），人口規(guī)模與老齡化速度均為世界之最。在如此嚴峻的形勢下，要想真正意義上實現(xiàn)健康老齡化，積極推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”已成為社會共識，然而，醫(yī)養(yǎng)分離、養(yǎng)老服務(wù)有效供給不充分等成為制約其發(fā)展的重要因素，我國的健康養(yǎng)老工作面臨著巨大挑戰(zhàn)。

國家統(tǒng)計局最新發(fā)布的數(shù)據(jù)表明，截止2018年底，我國60歲以上的老年人口高達2.49億，占人口總數(shù)的17.9%，而我國的養(yǎng)老機構(gòu)才16.38萬個，擁有床位746.3萬張，遠遠無法滿足養(yǎng)老需求。

1.我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策

我國相繼出臺了一系列醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)政策。2013年9月，《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號）就第一次明確提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念，要求各地區(qū)落實好醫(yī)療衛(wèi)生資源進入社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)和居民家庭，同時，對進入方式也做出了明確要求。2016年6月，《關(guān)于確定第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的通知》（國衛(wèi)辦家庭函〔2016〕644號）將北京市東城區(qū)等50個市（區(qū)）被列為國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的第一批試點單位，旨在通過開展試點工作，積極探索適合各地區(qū)發(fā)展的養(yǎng)老模式，以期出臺一大批可供參考和借鑒的機制或成果，為全國性地開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作起到很好的示范作用。2017年3月，《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》（國衛(wèi)家庭發(fā)〔2017〕12號）以對人口老齡化作出積極應(yīng)對，期望能較大程度地提升老年人的健康水平。2019年4月，國務(wù)院辦公廳最新發(fā)布了《關(guān)于推進養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2019〕5號），提出了六個方面共28條具體的政策措施，明確提出要大力提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的能力，積極推進居家、社區(qū)和機構(gòu)養(yǎng)老融合發(fā)展，并提倡開展“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”行動。

各種政策的發(fā)布，闡明了當前老齡化背景下我國老年服務(wù)業(yè)發(fā)展的總方向、主要途徑和最終目標。健康養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展需求日益顯現(xiàn)，養(yǎng)老機構(gòu)如何與醫(yī)療機構(gòu)開展良性合作成為我國創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)模式的新亮點。在目前的政策體系和養(yǎng)老大環(huán)境背景下，如何最大限度地盤活醫(yī)療和養(yǎng)老資源，充分發(fā)揮各資源優(yōu)勢，更加合理地滿足老年人的健康養(yǎng)老服務(wù)需求；如何打破政策壁壘，突破傳統(tǒng)的思維局限，結(jié)合當?shù)貙嶋H對養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展方式和模式開展研究；如何有效推進各利益集團的融合，滿足各方需求，促進“老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)”的醫(yī)養(yǎng)一體化發(fā)展，已成為我國政府和相關(guān)學(xué)者共同關(guān)心的難題。

2.長沙“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀調(diào)查與分析

（一）長沙市人口老齡化狀況

根據(jù)國際老齡化社會標準，長沙早在1992年就進入了老齡化社會，而且隨著社會的發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷提升，老年人的平均壽命也相應(yīng)延長，老年人高齡化趨勢越來越明顯。長沙的老齡化程度已位居全國前列，截至2017年12月，長沙市年齡超過65歲的老年人口達95.76萬，占全市常住人口總數(shù)的12.09%，遠超全國平均水平。

長沙市自2016年6月成為我國首批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點城市以來，相繼出臺一系列相關(guān)政策，積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式，長沙市民政局正大力提倡推廣“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”模式，探索打造全新的養(yǎng)老模式，但目前全國普遍存在的現(xiàn)象是，居家養(yǎng)老占比90%以上，如果“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的資源最終都流向了大型養(yǎng)老院和大型醫(yī)院，那么就會直接導(dǎo)致大多居家養(yǎng)老的老年人面臨醫(yī)療和養(yǎng)老資源雙重匱乏的窘?jīng)r。長沙市作為湖南的省會城市，匯聚著全省最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，理應(yīng)積極發(fā)揮帶頭作用，充分協(xié)調(diào)利用好各類資源，為全省推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合做好示范。

（二）長沙市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)主要模式

通過幾個月的走訪調(diào)研，了解到長沙市經(jīng)過多年的努力，已初步形成以居家、社區(qū)、社會機構(gòu)為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系。當前，長沙市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)主要分為四種模式：

（1）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)

在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)開展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)中有養(yǎng)。當前，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都具備開展養(yǎng)老服務(wù)的條件。公立醫(yī)院主張改革也有些年頭了，原本的醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型成養(yǎng)老機構(gòu)或者康復(fù)專科醫(yī)院的例子很多，這樣不僅可以改善經(jīng)營狀況，還可以為周邊社區(qū)的老年人提供養(yǎng)老服務(wù)。筆者了解到隸屬于長沙市民政局的二甲專科醫(yī)院長沙精神病院，開設(shè)有老年呵護中心，有5個老年科病室。湘潭市第六人民醫(yī)院于2006年設(shè)立了湖南省內(nèi)首個集養(yǎng)病、老年康復(fù)于一體的湘潭市托老康復(fù)中心，大大緩解了社區(qū)、單位以及家庭的養(yǎng)老壓力。這種模式的優(yōu)點在于規(guī)范化和標準化，但由于整體資源有限和內(nèi)部激勵機制不足，醫(yī)生的動力也顯得不夠。

（2）養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)

在有條件的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)開展醫(yī)療業(yè)務(wù)，實現(xiàn)養(yǎng)中有醫(yī)。主要方式是在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)置醫(yī)務(wù)室、門診部的形式提供醫(yī)療服務(wù)，能基本實現(xiàn)“大專科、小綜合”的效果，它可以為入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人提供從病前預(yù)防、病中就醫(yī)到病后康復(fù)的系列照顧，基本實現(xiàn)醫(yī)療護理與生活照護的無縫銜接。長沙市第一社會福利院是此模式的經(jīng)典代表，作為湖南省功能最齊全、規(guī)模最大的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)之一，自1987年就開展養(yǎng)老服務(wù)，并且將健康養(yǎng)老的理念很好地融入到了福利院的養(yǎng)老服務(wù)中，成立了以老年?？茷樘厣拈L沙老年康復(fù)醫(yī)院，不僅能解決健康養(yǎng)老難題，還能為一些慢性病和重癥病臨終老人提供全方位服務(wù)。2009年又投資建成了壽星公寓，截止目前，醫(yī)療和養(yǎng)老床位達1200張，且處于供不應(yīng)求的狀態(tài)。此模式最大的優(yōu)點是養(yǎng)老質(zhì)量和服務(wù)效率比較高，能保障養(yǎng)老這一基本業(yè)務(wù)，也能一定程度上解決老年人的看病需求。

（3）養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合運行

養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合運行，通過簽訂合同的方式，開設(shè)專門的綠色通道便于互相轉(zhuǎn)診。這種模式適合養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)相距比較近的情況，如果相距較遠就不方便開展各項工作，離得近可以便于醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員前往養(yǎng)老機構(gòu)進行巡診等服務(wù)，更重要的是出現(xiàn)突發(fā)情況時能及時轉(zhuǎn)診，這樣的上門駐點服務(wù)，不僅能方便老年人及時就醫(yī)，還能實現(xiàn)互利共贏。此模式操作簡便，形式靈活多樣，可節(jié)約人力物力，也可以從一定程度上緩解目前普遍存在的“一床難求”的現(xiàn)象，是目前體制下效果最明顯且運用最廣泛的一種模式。長沙市開福區(qū)秀峰老年公寓與湖南省財貿(mào)醫(yī)院開展深度合作，共同探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新模式，從預(yù)防、治療、康復(fù)和保健等方面給予老年人全身心的呵護。這個模式的缺點在于，由于缺乏統(tǒng)一的監(jiān)管機制，養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)分別屬于不同的行政部門管理，不可避免的會產(chǎn)生效率不高和業(yè)務(wù)水平有限等問題。

（4）醫(yī)療機構(gòu)支撐輻射

醫(yī)療機構(gòu)將服務(wù)范圍擴大到社區(qū)家庭，主要是為社區(qū)老年人提供一些基本的家庭巡診和家庭病床等醫(yī)療服務(wù)，此模式以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為中心，向部分處于家庭養(yǎng)老狀態(tài)的老年人提供家庭醫(yī)生，可為空巢老年人和行動不便的老年人定期提供上門服務(wù)，減輕家庭的負擔，免去醫(yī)院排隊診療的麻煩。但是目前來看，居家養(yǎng)老的老年人占比達90%以上，數(shù)量非常龐大，因此就會需要大量的醫(yī)生、護士和康復(fù)治療師，在目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員配備普遍短缺的情況下，此模式的開展難度將會非常大。

高質(zhì)量醫(yī)護資源匱乏，醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相對分離的現(xiàn)實問題是當前養(yǎng)老存在的亟待解決的關(guān)鍵問題。互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展以及人工智能技術(shù)的廣泛應(yīng)用為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式開辟了新的途徑，為了充分利用各種資源，可以嘗試利用互聯(lián)網(wǎng)平臺建立起大型醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及居家老年人的聯(lián)動機制。

3.長沙“醫(yī)養(yǎng)智慧聯(lián)動”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展建議

（一）優(yōu)化外部環(huán)境

眾所周知，當前醫(yī)療機構(gòu)是劃歸衛(wèi)生部門管理，而養(yǎng)老機構(gòu)卻是劃歸民政部門管理，由于兩部門相互獨立，也沒有直接的業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)，在實際管理過程中就可能會出現(xiàn)多頭管理，職能不清晰的情況，而且很難進行政策監(jiān)管，也很難在兩者之間建立有效的互聯(lián)機制。從政府層面看，需要建立健全各項管理機制，以綜合協(xié)調(diào)為宗旨，充分發(fā)揮好統(tǒng)籌作用，做好醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)之間的銜接工作，衛(wèi)生部門仍需嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)準入制度，民政部門也必須做好養(yǎng)老床位的規(guī)劃以及各項監(jiān)管工作。

充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，完善相應(yīng)的醫(yī)保和保險制度。進一步完善醫(yī)保費用的報銷制度，將保障老年人利益作為工作重心，對于那些符合醫(yī)保條件的在其內(nèi)開設(shè)有醫(yī)療機構(gòu)的養(yǎng)老機構(gòu)，完全可以考慮納入醫(yī)保定點范圍，探索老年病付費的報銷新形式，簡化報銷流程，最大程度地減輕家庭經(jīng)濟負擔；借鑒國內(nèi)外先進經(jīng)驗，探索和積極推廣長期護理保險相關(guān)制度，有效補充醫(yī)療保險政策，減少當前存在的“押床”等現(xiàn)象；還可以考慮為養(yǎng)老機構(gòu)的工作人員發(fā)放特殊工作津貼，以提高其開展工作的積極性。

（二）完善內(nèi)部機制

當前，各類養(yǎng)老機構(gòu)相繼出現(xiàn)，有的養(yǎng)老機構(gòu)一床難求，而有的養(yǎng)老機構(gòu)卻無人問津，床位空置率特別高。必須要從內(nèi)部優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容，對不同年齡和健康狀況老年人的養(yǎng)老需求進行積極評估，開展個性化服務(wù)，也可以創(chuàng)新服務(wù)形式，通過服務(wù)外包、委托管理等形式與醫(yī)療機構(gòu)開展合作，優(yōu)勢互補，共同發(fā)展；智慧養(yǎng)老也是當前比較新的提法，嘗試將一些高端智能設(shè)備引入老年服務(wù)，改變傳統(tǒng)的檢查和檢測方式，能對老年人的身體健康狀況進行持續(xù)觀測和實時預(yù)警；養(yǎng)老機構(gòu)還必須要規(guī)范自身的服務(wù)體系，隨著國家層面對養(yǎng)老服務(wù)工作越來越重視，各層面各種制度陸續(xù)出臺，最后能在激烈的競爭中生存下來的必然是內(nèi)部管理機制完善和規(guī)范的那些養(yǎng)老機構(gòu)。

（三）充分調(diào)動社會力量

充分利用各種社會資源，鼓勵中小型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向康復(fù)院或護理院轉(zhuǎn)型，能充分發(fā)揮其技術(shù)和設(shè)備優(yōu)勢，盤活當前有限的資源，為養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)；提倡和鼓勵在具備條件的高校開設(shè)老年康復(fù)專業(yè)，培養(yǎng)能適應(yīng)和應(yīng)對養(yǎng)老需求的專業(yè)人才，并為其提供醫(yī)療實踐平臺，提高綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平；小型養(yǎng)老機構(gòu)要嘗試與周邊醫(yī)療機構(gòu)開展合作，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，資源共享，開通醫(yī)療養(yǎng)老專門的綠色通道，緩解大型醫(yī)療機構(gòu)人滿為患，小型養(yǎng)老機構(gòu)卻無人問津的尷尬局面；降低準入門檻，大力扶持和鼓勵社會力量參與到養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)中來。

4.結(jié)語

在我國當前整體社會環(huán)境下，直接提供醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)運營成本非常之高，收費也隨之相對較高，這樣僅能滿足小部分經(jīng)濟條件比較好的老年人的需求，服務(wù)對象比例失衡，不利于實現(xiàn)老年人健康公平。為了更好地發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的作用，以大型醫(yī)院為主要診療技術(shù)牽頭，探索成立區(qū)域醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，通過“互聯(lián)網(wǎng)+遠程+智慧醫(yī)養(yǎng)”模式，基于互聯(lián)網(wǎng)和人工智能實現(xiàn)有機聯(lián)動，以此提高醫(yī)養(yǎng)智慧聯(lián)動服務(wù)模式的有效性及其社會服務(wù)性。