李 軍

（貴州省六盤水市人民醫(yī)院 貴州 六盤水 553000）

膽總管探查取石、T管引流術(shù)是肝膽管結(jié)石常用手術(shù)方法，留置T管的目的主要是引流膽汁，預(yù)防膽漏、同時支撐膽總管減少膽管狹窄的發(fā)生及術(shù)后經(jīng)T管竇道管腔治療膽管殘余結(jié)石。膽道手術(shù)常常難以取凈、結(jié)石殘留率高[1]。拔除T管后可能導(dǎo)致膽道感染、膽漏、膽管殘余結(jié)石、膽總管下端炎性狹窄，如若盡早發(fā)現(xiàn)及治療，可以有效的避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，使拔管更安全[2]，膽道疾患在術(shù)后應(yīng)用了膽道鏡技術(shù)后，其臨床效果得到了很大改善，使得術(shù)后肝膽管結(jié)石殘余取凈率可達(dá)99.23%[3]。六盤水市人民醫(yī)院肝膽外科2016年7月至2019年1月期間膽總管探查、T管引流術(shù)后經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡探查后再行T管拔除55例病人報告如下：

1.資料和方法

（1）臨床資料：本組45例，男，25例，女性20例，年齡在25歲-74歲之間，中位年齡45歲，平均49.5歲，全部病例均為膽總管探查術(shù)后，帶膽總管T型引流管（18-20號），予以行經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡探查。

（2）方法：使用日本Olympas CLK-4型纖維膽道鏡及相對應(yīng)的取石網(wǎng)籃、西安遠(yuǎn)鴻體內(nèi)微電極碎石儀。術(shù)前準(zhǔn)備完善后，拔除T管，常規(guī)消毒、鋪巾，纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道口進(jìn)入，實(shí)時循序進(jìn)鏡觀察T管竇道管腔完整無缺后，探查膽道，上至肝總管左右分支致左右肝管開口，包括肝內(nèi)II、III級膽管，下至膽總管及末端、Oddis括約肌處觀察通暢情況及狀態(tài)、功能情況。探查未發(fā)現(xiàn)異常，直接拔除T管。探查發(fā)現(xiàn)竇道不完整時，經(jīng)纖維膽道鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入與T管竇道內(nèi)徑適宜的乳膠引流管引流。探查發(fā)現(xiàn)膽總管末端炎性狹窄，予以導(dǎo)管擴(kuò)張，檢查通暢，予以置入與T管竇道內(nèi)徑適宜的乳膠引流管引流。探查發(fā)現(xiàn)較小結(jié)石用取石網(wǎng)籃將結(jié)石套入網(wǎng)籃中，予以取出。探查發(fā)現(xiàn)較大結(jié)石或嵌頓結(jié)石，予以物理碎石或體內(nèi)微電極碎石儀碎石后予以網(wǎng)籃取石。

2.結(jié)果

45例中有35例探查未見異常，單純檢查后予以拔除T管，1例探查發(fā)現(xiàn)竇道管腔形成不完全，經(jīng)纖維膽道鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入與T管竇道內(nèi)徑適宜的乳膠引流管引流，無腹痛、黃疸、發(fā)熱等5-7天后開始夾閉乳膠管，2周后再次行經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡探查，未發(fā)現(xiàn)異常，拔出T管。5例探查發(fā)現(xiàn)膽總管中下段小結(jié)石（約0.8cm×1.0cm），予以螺旋形取石網(wǎng)籃套取結(jié)石后，拔除T管，3例探查發(fā)現(xiàn)右肝管匯入肝總管處結(jié)石嵌頓，予以液電碎石儀碎石后，取石網(wǎng)籃清除結(jié)石，詳細(xì)探查無膽管結(jié)石殘存，拔出T管。1例探查發(fā)現(xiàn)膽總管下段炎性狹窄，予以導(dǎo)管擴(kuò)張，明確膽道通暢后，置入與T管竇道內(nèi)徑適宜的乳膠引流管引流，5-7天后再次經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡探查見膽總管下端通暢，予以拔除T管。以上全部病人術(shù)后均恢復(fù)良好，無出血、膽瘺及T管竇道斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，全部康復(fù)出院。隨訪3月均無不適癥狀，復(fù)查B超均未發(fā)現(xiàn)膽道殘余結(jié)石，肝功能無異常改變。

3.討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是肝膽外科常見病，手術(shù)治療是解決肝膽管結(jié)石病的有效手段。去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的基本原則[4]。因而膽總管切開探查取石、T管引流術(shù)依然是肝膽外科常用手術(shù)方式。而術(shù)后拔除T管引流管更是各不相同，經(jīng)纖維膽道鏡T管竇道探查后，拔除T管，避免了拔管前先行T管竇道造影、試夾管、再拔管等常規(guī)繁瑣過程，并可以實(shí)時觀察T管竇道管腔的完整性，如果竇道管腔形成不完整，可以即可通過纖維膽道鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下試置入膽總管引流管，待T管竇道管腔形成完整后再予以拔除，若發(fā)現(xiàn)竇道已完全斷裂或無法經(jīng)纖維膽道鏡引導(dǎo)放置膽總管引流管，則需盡早行剖腹探查治療，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。纖維膽道鏡可以直觀清晰的觀察膽道情況，對于探查發(fā)現(xiàn)的膽管殘余結(jié)石，直徑小于2cm，大多數(shù)可使用取石網(wǎng)籃取出，對較大的結(jié)石或嵌頓結(jié)石，可使用物理機(jī)械碎石或液電碎石后取出[5]，若探查發(fā)現(xiàn)膽總管存在狹窄可進(jìn)一步行膽道導(dǎo)管擴(kuò)張治療并可以觀察Oddi括約肌狀態(tài)及功能，從而可以早期發(fā)現(xiàn)病變，盡早治療，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，綜上所述經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡探查后行T管拔除，是較為安全，可靠，直觀清晰，減少并發(fā)癥發(fā)生一種方法。