畢曉迪 馬俊旗

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830000）

1.病例介紹

患者，女，35歲，入院日期：2019年05月13日。第二次宮腔粘連電切術(shù)后4天，陰道流血1小時(shí)入院。平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，孕1產(chǎn)0。入院查體：體 溫：36.5℃，脈 搏：77次/分，呼 吸：20次/分，血 壓：92/67mmHg，神清，面色正常，對答切題，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。婦科查體：窺器下可見大量陰道流血，大量血塊。因?qū)m腔內(nèi)球囊填塞未行雙合診盆腔檢查。輔助檢查：血紅蛋白濃度94g/L；HCG：（-）；不明女性腫標(biāo)8項(xiàng)：（-）；凝血功能、肝腎功未見異常。追問患者病史，訴2018年02月行人工流產(chǎn)術(shù)+宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)，2019年02月因人流術(shù)后月經(jīng)量減少1年，于筆者所在醫(yī)院行宮腔鏡檢查+取環(huán)術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)+球囊留置術(shù)，術(shù)后診斷：子宮內(nèi)粘連（重度），2019年03月18日行第一次宮腔粘連電切術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后雌孕激素序貫治療1月；2019年05月09日行第二次宮腔粘連電切術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)+球囊留置術(shù)（術(shù)中出血較多約30ml）；2019年05月10日突發(fā)陰道流血，約400ml，給予擴(kuò)張球囊以及止血藥物治療后血止。期間多次三維陰超未見明顯異常，本次因突發(fā)大量陰道流血入院，給予止血藥物以及擴(kuò)張球囊初步處理后，急診行經(jīng)皮選擇性動脈造影+雙側(cè)子宮動脈造影+雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)+動脈導(dǎo)管拔出術(shù)。術(shù)中造影示：雙側(cè)子宮動脈均明顯增粗，分支血管增多。術(shù)中分別選擇至雙側(cè)子宮動脈給予明膠海綿顆粒行栓塞術(shù)，栓塞術(shù)后造影復(fù)查示：雙側(cè)子宮動脈主干閉塞。術(shù)后診斷：異常子宮出血，子宮動靜脈畸形，子宮內(nèi)粘連電切術(shù)后。

2.討論

宮腔操作創(chuàng)傷史是子宮動靜脈畸形的重要病因，隨著二孩政策開放、健康觀念提高、醫(yī)學(xué)進(jìn)步，各種婦科疾病的檢出率大大提高，但也導(dǎo)致宮腔操作創(chuàng)傷史高居不下，使本病的發(fā)生率明顯提高。本例患者因二次宮腔粘連電切術(shù)后陰道流血發(fā)現(xiàn)子宮動靜脈畸形，第一次宮腔粘連電切術(shù)可能是促使該患者發(fā)生子宮動靜脈畸形的原因，支持子宮動靜脈畸形病因診斷。第二次行宮腔內(nèi)粘連電切術(shù)時(shí)損傷病灶畸形血管引起出血，雖術(shù)中出血量異常敲響警鐘，但未引起臨床醫(yī)生注意，僅考慮為宮腔切割創(chuàng)面出血，未考慮子宮動靜脈畸形可能。術(shù)后常規(guī)宮內(nèi)放置球囊主要為防止宮腔粘連；對于子宮動靜脈畸形所致出血，由于球囊擴(kuò)張度小，壓迫止血效果差且存在宮底部以及子宮下段等特殊部位，療效欠佳。故本例患者術(shù)后再次出現(xiàn)陰道流血。因畸形血管瘤的形成需要一定時(shí)間，常為癥狀出現(xiàn)距子宮創(chuàng)傷長達(dá)2個(gè)多月至 30個(gè)月，且形成后并不一定都會出現(xiàn)癥狀，若有造成畸形血管瘤壁暴露、損傷、破裂的因素存在，就會出現(xiàn)陰道流血等癥狀[1]，本例患者臨床特點(diǎn)與其相符。

由于臨床認(rèn)識不足以及超聲未檢出典型病灶聲像導(dǎo)致本例病例誤診漏診，子宮動脈栓塞是治療子宮動脈畸形安全有效的一種方法，應(yīng)予以積極應(yīng)用[5]。本例患者行子宮動脈栓塞術(shù)后痊愈，隨訪未復(fù)發(fā)，需繼續(xù)跟蹤隨訪?？傊?，宮腔手術(shù)創(chuàng)傷史是子宮動靜脈畸形的誘發(fā)因素，應(yīng)重在預(yù)防；對于不明原因的異常陰道流血且有子宮操作史患者，應(yīng)考慮本病可能。盡可能做到早期診斷、個(gè)體化治療，減少臨床誤診漏診率，改善患者預(yù)后。