王贇鴻

（甘肅省隴南市婦幼保健院）

完全性直腸脫垂多發(fā)生于老年人和兒童，臨床上成年男性較少見，但對患者生活和生產能力影響巨大，手術是唯一有治愈可能的治療方式；但術式繁多，效果不一；其本身就說明直腸脫垂的治療是有很大難度的[1]。近幾年來我們用經肛門多點疤痕支持法加肛門縮窄術治療本病6 例，均取得較為滿意效果，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 自2011年到2017年間共收治成人完全性直腸脫垂8 例，脫垂長度：4～8cm6 例、8～15cm2 例，均為男性；年齡 17～32 歲，病程15～29年；5 例患者曾接受過粘膜下注射治療，效果不滿意，其余無治療記錄。8 例患者肛門外形均呈不同程度鎖孔畸形，指診囑其收縮肛門感覺肌力微弱，肛門呈失禁狀態(tài)。無控制糞便能力。

1.2 方法

1.2.1 多點縫扎脫出腸粘膜，人為疤痕形成 常規(guī)肛腸科術前準備，取截石位；鞍麻；手術開始前，囑患者屏氣并助手按壓患者腹部，直腸自動脫出呈塔狀。徹底消毒脫垂粘膜后，在粘膜脫出最低位（反折處），避開12 點、6 點，用彎血管鉗縱行鉗夾直腸粘膜，鉗夾內容多少以該處腸管腔闊窄決定，8 字縫扎鉗夾處粘膜，針間距相間約120度弧度左右。隨著不斷縫扎處理，脫出粘膜逐漸自動上翻回縮到腸管內，縫扎至肛管上緣時脫出腸管已全部自行回納。輕輕推肛管至體內，粘膜多點縫扎結束。

1.2.2 括約肌折疊、肛門縮窄 嚴格肛管肛周消毒，更換術巾器械后在肛門后方距肛緣1～2cm 許處，弧形切開肛周皮膚2cm 許，血管鉗鈍性分離出外括約肌并部分折疊縫合，以使肛門能容納術者食指為宜。仔細止血后垂直肛緣縫合皮膚切口。留置肛管，包扎傷口。

1.2.3 術后處理。肛腸科術后常規(guī)護理，術后禁食水一周，腸外營養(yǎng)支持，前三日口服鴉片酊1ml，每日兩次。每日更換敷料清洗傷口，一周后拔除肛管，鼓勵正常進食及排便。

2 結果

8 例患者均痊愈出院，術后隨訪5～60 個月均未見明顯復發(fā)，肛門控制成型，半成型糞便基本滿意，稀便及氣體控制能力較差。無便秘等出現(xiàn)，半年以后指診可感覺到括約肌收縮明顯，患者滿意度較高。

3 討論

直腸脫垂是指肛管、直腸粘膜和直腸全層向下移動突出于肛門外的一種慢性疾病，嚴重影響患者的生活質量和勞動能力；多發(fā)于老人、兒童和多產婦女，原發(fā)于成年男性較少見，本組患者病程基本都起源于兒童期，由于各種原因未給與正規(guī)治療。直腸脫垂比較為學界所接受的理論有滑動疝學說、直腸內套疊學說、會陰神經損傷理論、盆底組織和肛管松弛無力學說等[2]。依照中華中醫(yī)藥學會肛腸分會痔、肛瘺、直腸脫垂的診斷標準[3]，依據(jù)脫出組織分為不完全型和完全型，完全型直腸脫垂又根據(jù)脫出程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三度。主要癥狀為直腸突出和肛門功能受損，以及由此二者誘發(fā)的其他癥狀。除去一小部分癥狀輕微者外，大部分病例保守治療基本無效，針對直腸脫垂而進行的的手術種類十分繁多，手術方法超過200 種，療效往往不夠滿意[4]。主要術式可歸結為經會陰肛門手術、經腹手術，經腹腔鏡手術，其實后兩種為同一種手術思路的不同做法而已，經腹手術或腹腔鏡手術，通過改變患者直腸與盆底關系或（和）必要時去除一部分腸管而達到治療目的，理論上來說治療應當更徹底；但研究證明經腹部途徑治療直腸脫垂對遠期復發(fā)率沒有顯著影響，10年復發(fā)率可能高達29%；經腹腔鏡手術比開放手術具有較低的并發(fā)癥和較短的恢復期，治療效果并沒有顯著差別；經會陰肛門途徑的手術均可改善排便失禁，但兩者復發(fā)率并沒有顯著差異[5]。也就是說目前的治療方式中，在患者的遠期復發(fā)率方面沒有那一種方法特別有優(yōu)勢，而經會陰肛門手術在肛門功能改善、手術創(chuàng)傷小方面表現(xiàn)突出。

本術式通過術中多處人為縫扎脫出粘膜造成瘢痕黏連，達到縮短和增厚腸管，為腸壁提供支持力，去除內套疊和滑動疝形成條件，以達到治療目的。本術式不刻意在直腸脫垂粘膜上縫扎出柱狀結構，縫扎點橫向均勻散開，縱向間距按腸管回縮時在粘膜反折處自然選取，避免了柱狀結構的僵硬、活動差的缺點。經術后5～60 個月的隨訪，未見明顯復發(fā)并且經肛門縮窄術后，大便控制均改善明顯，基本未見其他并發(fā)癥如便秘，腹部不適等的出現(xiàn)，患者滿意度較高。

由于本組病例數(shù)較少且隨診時間最長也僅僅60 個月左右，所以實踐中病例積累和術后觀察仍需加強，但由于本術式創(chuàng)傷小、手術難度低，操作視野清晰，術后肛門功能恢復較滿意，中短期復發(fā)率低并發(fā)癥少的特點仍具有值得推廣的意義，尤其在廣大基層醫(yī)療機構。