何龍龍，黃國志，曾慶，路鵬程，梁嘉欣

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院，廣東廣州市510280

上肢運動功能障礙，尤其是手運動功能障礙，是腦卒中后常見的功能障礙，約65%患者在發(fā)病后6個月仍存在手運動功能障礙[1]。精準的功能評估對于手運動功能康復計劃的制定和療效觀察至關(guān)重要[2]。然而臨床常用的評估方法多為半定量的評估量表，不僅缺乏足夠的可重復性和敏感度，難以反映患者在康復期間的功能變化[3]，而且存在地板效應和天花板效應[4]。臨床需要更為客觀、量化的手運動功能評估方法[5]。

表面肌電圖(surface electromyography,sEMG)是一種定量的客觀檢測技術(shù)，有研究表明可用于腦卒中后運動功能評定，動態(tài)評估腦卒中患者手運動功能恢復[6-9]；但也有研究顯示，sEMG僅能評估單一動作執(zhí)行能力[10]。因此，sEMG能否用于腦卒中后手運動功能評估還需要進一步研究。

本研究用sEMG評估患側(cè)腕屈肌、腕伸肌、指伸肌和拇短展肌，同時用Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)和Brunnstrom分期對患者的手運動功能障礙進行評定，分析其相關(guān)性，為sEMG在手運動功能障礙評定中的應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至8月，南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院康復醫(yī)學科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者43例，均符合“各類腦血管疾病診斷要點”中腦卒中診斷要點[11]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實。其中男性30例，女性13例；平均年齡(62.84±13.95)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.37±3.86)kg/m2；腦梗死28例，腦出血15例；右側(cè)受累18例，左側(cè)受累25例；偏癱側(cè)手Brunnstrom分期Ⅳ期14例，Ⅴ期29例。

納入標準：①首次發(fā)病，病程2周~1年，存在手運動功能障礙；②年齡35~80歲；③患手Brunnstrom分期≥Ⅳ期，改良Ashworth量表評分≤Ⅱ級，坐位平衡≥Ⅱ級；④入組前6個月內(nèi)沒有使用肉毒毒素注射治療；⑤簡易精神狀態(tài)檢查≥24分，可理解并執(zhí)行治療指令；⑥病情、生命體征穩(wěn)定；⑦患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

排除標準：①腦卒中發(fā)病前已有手運動功能異常；②并發(fā)患肢外周神經(jīng)損傷；③存在嚴重言語、視力、聽力障礙或精神障礙等，影響相關(guān)評估和治療；④存在心功能不全、肺部感染等嚴重并發(fā)癥；⑤多次腦卒中。

脫落標準：①發(fā)生嚴重不良事件不宜繼續(xù)參與試驗；②未按標準治療方案進行干預；③患者要求退出。

本研究已得到南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準。

1.2 方法

患者均予藥物治療和綜合康復。治療前和治療4周后，由同一名經(jīng)過專業(yè)培訓考核合格的治療師評定患者上肢功能和sEMG指標。

1.2.1 FMA[12-13]

選擇FMA中腕穩(wěn)定性和手指運動項目，共12項，總分24分。評分越高，功能越好。

1.2.2 Brunnstrom分期

對患手進行Brunnstrom分期，分期越高，功能越好。

1.2.3 sEMG[14]

測試在明亮寬敞且安靜適宜的環(huán)境中進行?；颊弑３质孢m體位，皮膚表面毛發(fā)明顯者先剃毛，用濕潤砂紙紙巾去除皮膚表面角質(zhì)，8%乙醇棉球局部擦拭脫脂。采用MyoMove-EOW表面肌電圖儀(上海諾誠醫(yī)療器械有限公司)，雙電極片沿患側(cè)腕屈肌、腕伸肌、指伸肌和拇短展肌肌纖維走行方向平行貼于肌腹，囑患者完成相關(guān)肌肉最大等長收縮運動，維持最大用力3~5 s，重復3次。每次測試后至少休息6 s。采集sEMG均方根值(root mean square,RMS)和積分肌電值(integrated electromyography,iEMG)。RMS和iEMG越大，肌肉力量越大[15-16]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料若符合正態(tài)分布且方差齊，用(xˉ±s)表示，采用配對樣本t檢驗；或不符合正態(tài)分布或方差不齊，用M(QL,QU)表示，采用Wilcoxon符號秩檢驗。等級計數(shù)資料采用非參數(shù)秩和檢驗。符合正態(tài)分布的參數(shù)間相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，等級計數(shù)資料相關(guān)性分析則采用Spearman相關(guān)分析。以FMA評分和Brunnstrom分期為因變量，以RMS和iEMG為自變量，分別進行多元線性逐步回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均完成治療。

治療后，患者FMA評分，Brunnstrom分期，腕屈肌、腕伸肌、指伸肌和拇短展肌的RMS和iEMG均高于治療前(P<0.05)。見表1~表3。

FMA評分與腕屈肌、腕伸肌、指伸肌和拇短展肌RMS和iEMG呈正相關(guān)(r=0.423~0.732,P<0.05)；Brunnstrom分期與腕屈肌、腕伸肌、拇短展肌iEMG，指伸肌、腕伸肌、拇短展肌RMS呈正相關(guān)(r=0.223~0.467,P<0.05)。見表4。

指伸肌RMS與腕伸肌iEMG進入FMA評分回歸方程中，可以解釋FMA評分總變異的59.3%。指伸肌RMS進入Brunnstrom分期回歸方程，可以解釋Brunnstrom分期總變異的19.9%。見表5~表6。

表1 治療前后FMA評分和Brunnstrom分期比較

表2 治療前后RMS比較(μV)

表3 治療前后iEMG比較(μV)

表4 sEMG參數(shù)與FMA評分和Brunnstrom分期的相關(guān)性

表5 sEMG參數(shù)與FMA評分的多元線性逐步回歸分析結(jié)果

表6 sEMG參數(shù)與Brunnstrom分期的多元線性逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究利用sEMG與臨床手運動功能評估量表評價腦卒中后手運動功能的恢復情況，結(jié)果顯示，前臂、手的sEMG參數(shù)與臨床評估量評分呈正相關(guān)，其中腕伸肌、指伸肌的肌電參數(shù)與量表評分關(guān)系更為密切。表明sEMG可用于臨床腦卒中偏癱患者手運動功能評估，且腕伸肌、指伸肌的肌電信號參數(shù)更具代表性。

sEMG記錄神經(jīng)肌肉系統(tǒng)在完成各種隨意和非隨意活動時產(chǎn)生的生物電變化，可反映運動單位活動同步化、肌纖維募集、肌肉疲勞程度、肌肉激活順序及激活時間等[17]；通過檢測患者癱瘓肌群sEMG，可以無創(chuàng)、實時、客觀、量化地評估肌肉功能的變化，彌補臨床半定量評估量表的缺陷。

本研究顯示，經(jīng)4周治療后，患者手運動功能有所恢復；隨著功能恢復，患者患側(cè)前臂、手肌群的sEMG參數(shù)也隨之提升。表明RMS、iEMG能動態(tài)反映前臂、手肌肉功能的變化。李雪萍等[18]觀察前臂屈、伸肌群iEMG與Lindmark手功能評定量表評分的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)iEMG可用于動態(tài)觀察腦卒中患者手神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)，與本研究結(jié)果一致。

也有研究人員發(fā)現(xiàn)[10]，患者在夠物活動中，上肢sEMG與FMA評分無明顯相關(guān)，認為sEMG僅適用于單一動作執(zhí)行能力的評估。該研究的測量動作與FMA的評估動作相關(guān)性較低，且該研究是在患者活動過程中行上肢sEMG。最大等長收縮被認為是定量評定肌肉功能的可靠條件之一[19]。本研究選擇最大等長抗阻收縮下行sEMG測量，數(shù)據(jù)較為穩(wěn)定，與評定結(jié)果的相關(guān)性較高。

以往研究發(fā)現(xiàn)，RMS、iEMG與肌力呈正相關(guān)[16,20]，而上肢肌力評定等也被證明能夠有效評估腦卒中后功能情況[21-22]。本研究顯示，手運動功能評估量表評分與腕屈肌、腕伸肌、指伸肌、拇短展肌RMS和iEMG呈正相關(guān)，可用于手功能評估。其中，指伸肌、腕伸肌sEMG結(jié)果與FMA間的相關(guān)性相對較高，能夠解釋FMA評分總變異的59.3%?？赡芘c量表中需要患者執(zhí)行的動作與該肌群的功能相似有關(guān)，如量表中的腕屈伸運動與手指共同伸展運動等動作均與指伸肌、腕伸肌功能有關(guān)，這些肌群功能的恢復更能促進患者在該項評定中的分數(shù)提高，具有更高相關(guān)性。相比之下，指伸肌與腕伸肌雖也與Brunnstrom分期相關(guān)，但回歸分析僅納入指伸肌RMS，只能解釋Brunnstrom分期變異的19.9%。這可能與Brunnstrom分期主要評價運動模式[23]，涉及腕部的動作較少有關(guān)。

拇短展肌和腕屈肌與手功能量表評分的相關(guān)性相對較低?？赡苡捎贔MA中關(guān)于拇指運動部分更多集中于拇指內(nèi)收動作上，且腦卒中恢復期，手功能的恢復更多集中于手腕的伸展功能上。拇指外展是拇指與其余四指的分離動作，是抓握和拇指內(nèi)收不可或缺的部分[24]；在手運動功能康復中，拇指外展功能的恢復至關(guān)重要。研究顯示[25]，在手部支具干預下，隨著手功能的恢復，拇短展肌RMS和最大振幅也隨之增長。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，前臂和手部肌群的RMS和iEMG可用于腦卒中偏癱患者手運動功能的評估，彌補臨床量表評估法的不足。但本研究樣本量仍然較小，且局限于手運動功能恢復期患者。進一步研究將擴大樣本量，細分患者群體來進行更深入的研究。