楊青，陳樹耿，鄧盼墨，趙偉忠，賈杰,

1.復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海市200040；2.復旦大學附屬靜安區(qū)中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海市200040；3.上海市閔行區(qū)馬橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海市201111

上肢和手的運動功能障礙是腦卒中患者最常見的功能障礙之一[1-3]，部分慢性期患者長期存在上肢和手運動功能障礙，阻礙日常生活、工作和社交活動，給患者及其家庭造成沉重負擔。經典康復療法對改善急性和恢復期腦卒中患者上肢和手運動功能障礙有一定療效，但對慢性期(大于1年)患者的療效常欠佳。

“中樞-外周-中樞”理論是近年來提出的一種基于神經系統(tǒng)內在結構和重塑規(guī)律的康復治療理論[4]，基于該理論的多種新治療方案已被證實可改善腦卒中患者上肢和手運動功能障礙[5-6]。周圍神經肌肉電刺激聯(lián)合重復經顱磁刺激(repetitivetranscranial magnetic stimulation,rTMS)可改善腦卒中患者上肢運動功能[7-8]。與電刺激相比，磁刺激部位選擇更為靈活，患者在無痛范圍內可承受的刺激量更大。我們對1例存在右側上肢和手運動功能障礙的慢性期腦卒中患者，予周圍神經肌肉磁刺激聯(lián)合rTMS技術和常規(guī)康復治療。

1 病例資料

患者男性，51歲，右利手。因“右側肢體活動不利伴言語不利3年余”入院?；颊哂?014年飲酒后次日被家屬發(fā)現(xiàn)行走不穩(wěn)，言語不利。當?shù)蒯t(yī)院頭顱磁共振提示“左側大腦額葉、半卵圓中心和左側基底節(jié)區(qū)急性梗塞。左側側腦室前角旁白質脫髓鞘”。入院治療后，患者右側肢體運動障礙及言語功能障礙一度加重，神經內科保守治療后病情逐漸穩(wěn)定。住院期間患者行頭顱磁共振血管成像及頸動脈超聲檢查，見雙側頸內動脈顱內段、大腦中動脈，左側大腦前、后動脈多處狹窄；北京宣武醫(yī)院頸動脈超聲檢查，見“右側頸內動脈狹窄(近段70%~99%)、左側頸內動脈遠段閉塞、雙側頸外動脈狹窄、右側椎動脈狹窄、雙側鎖骨下動脈狹窄”，2014年6月行“右側頸動脈支架植入術”，轉至康復科接受肢體和言語功能康復訓練?？祻椭委熀?，患者肢體運動功能和言語功能逐漸改善，以下肢運動功能改善較為明顯。近2年來，患者上肢和手運動功能、言語功能改善緩慢。

患者腦梗死后曾有數(shù)次癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為右側肢體不自主抽動，每次持續(xù)1~2 min，不伴意識喪失，可自行停止，口服拉莫三嗪片治療；2017年3月在減藥過程中再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其后予維持拉莫三嗪早25 mg、晚50 mg口服治療?，F(xiàn)仍存在言語功能障礙及右側肢體運動障礙，以上肢、手運動功能障礙為主，為求進一步康復治療收入我科。

患者否認高血壓病史。有糖尿病病史4年，未服用降糖藥物治療。吸煙史20余年，20~40支/d。飲酒史20年，每周飲白酒2次，每次約250 ml。

體溫36.5℃，脈搏86次/min，呼吸16次/min，血壓130/75 mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型適中，自主體位，步入病區(qū)，步行時右膝屈膝不足，右足下垂明顯。正常面容，表情自然，意識清晰，精神狀態(tài)正常，查體基本合作。言語不利，發(fā)音略含糊。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球各方向活動良好，無震顫。右側鼻唇溝淺，口角略向左側歪斜，伸舌基本居中。心肺腹查體無特殊發(fā)現(xiàn)。左側肢體肌力、感覺正常。右側肢體近端肌力Ⅴ級，遠端肌力Ⅱ級，右側淺感覺較左側減退。右側肢體腱反射活躍，右側巴氏征(+)，霍夫曼征(-)，右側肢體肌張力明顯增高，以上肢為重。

右側肢體Brunnstrom分期Ⅳ-Ⅲ-Ⅲ；Fulg-Meyer評定量表(Fulg-Meyer Assessment,FMA)上肢運動功能27分(上肢22分、腕0分、手2分，協(xié)調能力3分)，下肢運動功能17分。改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)分級Ⅱ級。Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評分50分。使用華山醫(yī)院康復醫(yī)學科失語癥評定量表對患者進行評定，患者主要表現(xiàn)：自發(fā)言語(回答問題)流利性差、詞匯量少、語法詞缺失及語法混亂；復述單詞、短語可，復述長句困難；中度命名障礙，10個常用詞5個命名正確；聽理解、閱讀理解基本正常，但復雜句理解欠佳。簡易智力狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評分19分。改良Barthel指數(shù)85分。

血常規(guī)、肝腎功能、電解質未見明顯異常?？崭寡?.43 mmol/L，糖化血紅蛋白6.9%。頭顱磁共振(2014-04-21)：左側大腦額葉、半卵圓中心和左側基底節(jié)區(qū)急性梗死；左側側腦室前角旁白質脫髓鞘。

診斷：腦梗死后遺癥；繼發(fā)性癲癇；2型糖尿病；頸動脈支架植入狀態(tài)；右側肢體運動功能障礙、右側中樞性面癱、言語功能障礙、認知功能障礙；日常生活能力輕度缺陷；社會參與能力減退。

予繼續(xù)阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林)100 mg每天1次口服，阿托伐他定鈣片(立普妥)10 mg每晚1次口服，拉莫三嗪片早25 mg晚50 mg口服。

予常規(guī)運動療法每次20 min，每周5次；平衡訓練每次20 min，每周5次；氣壓治療每次20 min，每周5次；電子生物反饋每次20 min，每周5次(右側腕背伸肌、踝背伸肌)；言語功能訓練每次20 min，每周5次；面神經功能訓練每次10 min，每周5次等。

磁刺激使用MagPro X100 inclMagOption磁刺激儀和MMC-140線圈(丹麥TONICAELEKTRONICA/S公司)。MMC-140線圈為圓形曲面線圈，以凸面貼近肢體行周圍磁刺激治療，凹面行rTMS治療。與經典的平面圓形、平面“8”字形等線圈相比，更貼合頭顱、肢體表面形態(tài)，適于臨床操作。

周圍磁刺激前，將線圈靠近肱骨外上髁肱橈肌、肱肌間刺激橈神經，以誘發(fā)前臂伸肌細微收縮的最小磁刺激強度(運動閾值)作為起始刺激強度，依次增加5%，共3個強度；刺激頻率5 Hz；每串刺激20個脈沖，共15串，刺激間隔2 s。

rTMS分為預激活和治療刺激。預激活刺激頻率77 Hz；刺激強度以不引起患者不適，且在運動皮質不誘發(fā)肢體運動的最大強度；每串140個脈沖，共12串。預激活的目的為使患者頭皮等周圍感受器及心理適應磁刺激治療。治療刺激強度為于右側初級運動皮質誘發(fā)左上肢運動的最小強度；頻率77 Hz；每串7個脈沖，共20串，間隔6 s。

治療開始前向患者及家屬解釋治療目的、流程和可能的風險，進行安全檢查并簽署知情同意書。第1次治療前測定周圍神經肌肉磁刺激和中樞經顱磁刺激的閾值。

每次治療先進行周圍磁刺激。以最小刺激強度沿右側前臂周圍神經走行從肘至腕行移動式磁刺激，每次移動過程約2 s；然后增強刺激強度5%行同樣的移動式磁刺激；刺激過程中可觀察到患者明顯伸/屈腕(指)運動。因該患者右側頸動脈植入支架的型號不詳，出于安全考慮，僅刺激其前臂，而不刺激上臂、肩等靠近頸動脈的區(qū)域。因患者前臂伸肌肌力弱于屈肌，故將約2/3磁刺激作用于伸肌相關支配神經和肌群。

周圍磁刺激結束后，予上肢及手部肌肉按摩放松，然后行rTMS治療。首先以預激活刺激方案移動刺激整個頭皮。治療刺激選取8個位點(圖1)，每個位點2~4串刺激。整個治療約20~30 min。每天1次，每周5 d，共4周。

圖1 r TMS部位

2 結果

治療后，患者FMA上肢運動功能評分提高，下肢運動功能評分改變不明顯。右上肢MAS分級降低。Brunnstrom分期無變化。見表1。

家屬反映，患者治療后言語表達意愿、找詞等情況有改善，但失語量表評定較治療前無明顯變化。認知功能等未見明顯變化。

患者第1次磁刺激后訴有輕度頭暈不適，1 d內自行緩解，其后無明顯不適。治療期間患者無其他明顯不適，無血壓、心率等生命體征不穩(wěn)定情況，無癲癇發(fā)作。

表1 功能評定結果

3 討論

本文報道基于“中樞-外周-中樞”神經康復理論，利用周圍神經肌肉磁刺激聯(lián)合中樞rTMS治療1例腦卒中慢性期患者上肢和手運動功能障礙，發(fā)現(xiàn)在患者患側上肢和手功能在常規(guī)康復長期無明顯改善的情況下，經治療4周后，上肢和手運動功能明顯提高，且明顯高于下肢改善程度，同時患者患側上肢和手痙攣程度有所減輕。這為腦卒中患者，尤其是慢性期患者運動功能障礙的康復提供新的可能方案。

腦卒中神經損傷位于腦，經典rTMS方案主要針對大腦進行直接干預[9]，而目前常用的從外周途徑誘發(fā)、改善運動功能的電刺激治療則主要針對癱瘓最顯著的肌群[10-13]。本例患者的磁刺激方案結合周圍神經肌肉磁刺激和中樞經顱磁刺激進行，既針對受損的腦皮質，又干預長期處于功能異常狀態(tài)的周圍神經肌肉。

基于神經康復的“中樞-外周-中樞”干預原則[4]，神經系統(tǒng)的中樞和周圍功能存在實時互動和影響，聯(lián)合周圍和中樞干預，可更好促進功能恢復和代償；與電刺激相比，周圍神經肌肉磁刺激對周圍神經的作用更強，耐受性更好，可在患者痛閾下誘發(fā)更大幅度肢體運動；與電刺激相比，周圍磁刺激的部位可由治療師實時調節(jié)，更為靈活，一次治療中可覆蓋的肌肉范圍更廣，如本例患者前臂屈肌、伸肌群的各主要肌肉均得到刺激，更易制定個體化治療方案。該方案的具體中樞及周圍神經調節(jié)機制還需要進一步研究。

經典的針對腦卒中rTMS方案一般對健側行抑制性刺激(低頻刺激)，或/和對患側進行興奮性刺激(高頻刺激)，通過調節(jié)受刺激部位的神經活動及其與其他腦區(qū)的功能連接而促進腦功能恢復或重塑[13-17]。本例患者采用高頻rTMS，選用8個刺激部位，基本覆蓋雙側大腦半球的感覺運動皮質，以及運動前皮質、頂葉后部等，應對廣泛的初級和輔助(聯(lián)合)運動、感覺皮質均起興奮作用。由于患者腦損傷范圍較大，且接受本次治療前主要功能障礙已有2年無明顯改善，推測健側腦在現(xiàn)階段主要以代償為主，廣泛激活感覺、運動皮質，可能有助于進一步調動殘存神經功能，促進功能重組及健患側腦功能再平衡。這一機制同樣有待進一步研究闡明。

綜上所述，周圍磁刺激聯(lián)合中樞rTMS技術有可能成為慢性腦卒中患者運動功能障礙治療的一種新方法，值得進一步研究。