李陽，陳樹耿，王傳凱，束小康，陸海峰，賈杰,

1.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海市200040；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海市200040；3.上海交通大學機械與動力學院，上海市200240；4.上海市閔行區(qū)馬橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海市201111

上肢痙攣在腦卒中患者中常見，對患者上肢功能恢復影響很大，往往導致患者長期處于BrunnstromⅢ期無法進步，不能出現(xiàn)分離運動[1]。人的上肢功能占全身功能的60%，上肢功能的恢復與否對患者的康復結局尤為重要[2]。上肢痙攣的非藥物處理包括針刺、牽伸、體外沖擊波以及神經肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)[3-6]等。藥物處理包括肉毒毒素注射[7]，服用抗痙攣藥物以及手術處理[8]等。重復外周磁刺激(repetitive peripheral magnetic stimulation,rPMS)被用來治療尿失禁、吞咽困難、胃腸道疾病以及呼吸肌功能缺失[9-12]等。Yang等[13]報道rPMS對腦卒中后肩關節(jié)半脫位的療效。Krewer等[14-15]發(fā)現(xiàn)，rPMS可以改善腦卒中后患者的感覺功能，減輕疼痛，但是對痙攣的影響有限，對運動功能沒有明顯幫助。Marzloose等[16]指出，rPMS可能是緩解痙攣的一種臨床方案，但證據不很充分。本研究探討rPMS對腦卒中患者上肢痙攣和運動功能的即刻影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至8月本院腦卒中患者14例，均符合全國第四屆腦血管病腦卒中的診斷標準?；举Y料見表1。

納入標準：①年齡18~80歲；②發(fā)病2周以上，病情穩(wěn)定；③簡易智力狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評分≥25分；④單側發(fā)??；⑤受累側上肢1個或以上關節(jié)改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)分級≥Ⅰ+級；⑥受累側無金屬植入物或開放性傷口；⑦受累側上肢無血栓；⑧簽署知情同意書。

排除標準：①有心臟起搏器；②有精神類疾病無法配合；③受累側上肢有較嚴重疼痛無法配合治療；④并發(fā)其他內科疾病；⑤其他疾病導致關節(jié)活動受限。

本研究經復旦大學附屬華山醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

先采用MAS以及改良Tardieu量表(modified Tardieu Scale,MTS)中的R1和R2進行患側上肢痙攣評估，包括肩外展、前屈，肘屈曲、伸展，腕背屈、掌屈。然后用Fugl-Meyer評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities,FMA-UE)對患側上肢運動功能進行評估。行rPMS干預25 min。重復行以上評估。

表1 患者基本資料

1.2.1 痙攣評定

MAS是目前臨床運用最為廣泛的痙攣量表，MTS也逐漸被應用[17-19]。MAS分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ6級，分別賦值0、1、1.5、2、3、4。MTS按以下3種速度測量關節(jié)被動活動度：盡可能慢的速度(V1)；肢體部分在重力作用下落下的速度(V2)；盡可能快的速度(V3)。V3所得關節(jié)活動度為R1，V1所得關節(jié)活動度為R2。R1和R2分別代表關節(jié)在慢速和快速被動活動下肢體的痙攣狀況。

1.2.2 運動功能評定

FMA-UE包括反射、肩、肘、腕、手等9大項，33小項，分為0~2分，總分66分，總分越高說明上肢功能越好[20]。

1.2.3 rPMS

患者坐在高度經過調整的座椅上，上肢自然置于體側。刺激腕伸肌時，治療師幫助患者在無痛情況下將前臂置于旋前位；刺激腕屈肌時，在無痛情況下將前臂置于旋后位。如有疼痛，只暴露腕屈肌和腕伸肌，不必完全置于旋前或旋后位。采用MagPro R30磁刺激儀器(丹麥TONICAELEKTRONIK A/S公司)及匹配的MMC-140線圈。

根據MAS分級制定刺激處方。線圈置于皮膚上不施加壓力，分別刺激肩內收肌群和外展肌群、肩后伸肌群和前屈肌群、肘屈肌群和伸肌群、腕伸肌群和屈肌群4組肌肉。MAS分級≥Ⅰ+的肌肉予5 Hz刺激，共750次，每串刺激15次，串間間隔3 s；如拮抗肌MAS分級≥Ⅰ+，給予同樣參數(shù)刺激，否則予20 Hz刺激，共5100次，每串刺激30次，串間間隔3 s。強度均為靜息態(tài)時運動閾的100%[21]。治療師一手固定患者上肢，另一手握線圈，每組肌群從近端到遠端移動刺激，移動1遍速度為每串持續(xù)時間。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

rPMS后，患者FMA-UE評分明顯改善(P<0.01)，但對運動功能無較大意義。肩內收/后伸肌群、肘屈/伸肌群、腕屈肌群MAS均有改善(P<0.05)。肩外展/前屈、肘屈/伸、腕伸R1均有改善(P<0.05)，肩外展/前屈R2有改善(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后各項評分比較

3 討論

rPMS在外周的作用機制與NMES類似。NMES對肢體痙攣有一定治療作用[5]，臨床證據較多。而rPMS的應用相對較少。

本研究顯示，rPMS可即刻改善腦卒中后痙攣。除了臨床較為少見的伸腕肌痙攣外，rPMS對患者肩肘腕痙攣都有效果。腦卒中后痙攣導致的慢速牽拉受限在肩關節(jié)較為常見，所以R2中只有肩關節(jié)改善較為明顯。

rPMS對中樞神經系統(tǒng)產生什么影響目前證據不足。Struppler等[22]通過PET觀察到，患者rPMS后完成運動任務時，與干預前相比，初級感覺運動皮質激活程度與rPMS前相同，同時對側頂葉皮質和扣帶回相鄰部分輔助運動區(qū)顯著激活，雙側新紋狀體和小腦激活明顯減少。rPMS導致肌張力降低，可能通過對中樞神經系統(tǒng)本體感受性輸入的誘導而產生，rPMS在生理上與主動運動產生的輸入相似，進而激活神經網絡的重組[23]。這也與賈杰教授提出的“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復理念相符[24]。中樞在rPMS后的重組與與患者痙攣降低的相關性值得進一步驗證。

患者rPMS后FMA-UE評分少量提升可能與rPMS提高上肢肌力有關[25]。本研究中，仔細分析患者FMA-UE提高的項目，發(fā)現(xiàn)它們與關節(jié)痙攣的改善有關，所以也可能是痙攣的緩解促進運動功能提升[1]。

rPMS對痙攣最適宜的處方還尚無定論，還需要進一步研究，目前研究大多對拮抗肌進行刺激。在本研究采用痙攣肌和拮抗肌同時刺激的方法，是否比單純刺激拮抗肌更有效，需要去進一步驗證。rPMS的長時效應以及與其他方法的療效比較，需要長期的隨機對照研究進一步探討。

綜上所述，rPMS對腦卒中患者上肢和手痙攣以及運動功能有即刻影響，有望為改善患者上肢痙攣以及運動功能提供新的康復手段。