陳瑤，王鶴瑋，項育枝，王曉文，趙坤，竇曉語，孫曉旖，吳梅芬，董慶亮，王瑩瑩，王傳凱，賈杰

1.上海市第三康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200436；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040；3.靜安區(qū)寶山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200071；4.靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200072；5.靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200435；6.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室，上海市200032

我國腦卒中患者總數(shù)已達1100萬人[1]。腦卒中后80%患者遺留不同程度肢體活動障礙，其中60%以上患者進入后遺癥期時仍存留上肢或手功能障礙[2]，手功能完全或近似完全恢復(fù)的患者只占不到20%[3]。

經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)屬低頻電刺激，將電刺激技術(shù)與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)腧穴理論相融合[4]。TEAS具有無創(chuàng)無痛、經(jīng)濟易用的特征，已被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者偏側(cè)肢體功能障礙的臨床康復(fù)[5]。檢索國內(nèi)外臨床隨機對照研究，針對腦卒中上肢和手功能障礙康復(fù)的TEAS研究大多局限于軟癱期和恢復(fù)期[6-7]。本研究將TEAS應(yīng)用于腦卒中后遺癥期患者，觀察其對上肢和手功能障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至2018年5月在上海市第三康復(fù)醫(yī)院、上海市靜安區(qū)寶山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院住院腦卒中患者53例，均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI核實。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40~85歲；②首次發(fā)生腦出血和腦梗死，或既往發(fā)生過腔隙性腦梗死而無后遺癥；③病程6~12個月，存在上肢或手功能障礙；④患肢BrunnstromⅢ~Ⅴ期；⑤未參與其他臨床研究；⑥患者或其直系親屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識不清或簡易精神狀態(tài)檢查評分≤21分，并發(fā)感覺性失語或精神障礙，不能配合檢查或治療；②并發(fā)癲癇或嚴(yán)重心、肝、腎和造血系統(tǒng)等重要臟器功能衰竭，或其他危重病情對患者生活質(zhì)量的影響超過上肢運動功能障礙；③既往有認(rèn)知障礙、神經(jīng)精神病史、藥物濫用和酗酒史；④伴上肢骨關(guān)節(jié)疾病，或上肢有金屬植入物；⑤不能堅持基本治療，依從性不好及難以隨訪。

本研究由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理審查委員會審查并批準(zhǔn)，批件號：(2013)臨審第(163)號。

采用單純隨機分組，由第三方將患者分成對照組(n=27)和治療組(n=26)。兩組性別、年齡、腦卒中類型和病程方面無顯著性差異(P>0.05)。

表1 兩組患者基本情況

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)，治療組增加TEAS，共6周。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)

主要采用神經(jīng)發(fā)育療法、運動再學(xué)習(xí)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法、功能性作業(yè)活動、精細活動訓(xùn)練和協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練。對后遺癥期仍處于BrunnstromⅢ~Ⅳ期的患者進行抗痙攣訓(xùn)練，增強上肢肌力和關(guān)節(jié)運動穩(wěn)定性，抑制異常運動模式，加強手、腕和前臂的運動控制能力；對BrunnstromⅤ期患者主要進行協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運動訓(xùn)練，結(jié)合日常生活活動訓(xùn)練和手部精細動作強化。每天1 h，每周5 d。

1.2.2 TEAS

采用120Z型經(jīng)皮電神經(jīng)刺激治療儀(上海諾誠電生理有限公司)?；颊咦换蜓雠P位，75%酒精棉球穴位處擦拭脫脂，正負電極分別置于患側(cè)手三里和外關(guān)。對BrunnstromⅢ~Ⅳ期患者采用針灸模式，頻率10~15 Hz，強度以患者能耐受又能引起明顯肌肉抽動為準(zhǔn)，脈寬400μs，刺激5 s，休息3 s，共30 min；對BrunnstromⅤ期患者采用針灸模式，頻率4 Hz，強度以患者能耐受又能引起明顯肌肉抽動為準(zhǔn)，脈寬200 μs，連續(xù)刺激，共30 min。

1.3 評定方法

采用徒手肌力測試(Manual Muscle Test,MMT)評定腕關(guān)節(jié)掌屈和背伸肌力；采用改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)評價肘和腕關(guān)節(jié)肌張力；采用Fugl-Meyer評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-upper extremities,FMA-UE)及手運動功能狀態(tài)評分評價患者上肢和手的運動功能；采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)評定患者日常生活活動能力。

在患者入組時、治療6周時，以及治療完成后隨訪12周時，由同一名醫(yī)生進行評定。參加評定的醫(yī)生經(jīng)過規(guī)范化康復(fù)評定培訓(xùn)和質(zhì)量控制監(jiān)督，不參與患者康復(fù)治療，對患者分組不知情。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用EpiData軟件對試驗數(shù)據(jù)進行雙份錄入，采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料用(xˉ±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療6周時，兩組腕掌屈肌力、腕背伸肌力、FMA-UE評分、手運動功能評分和MBI評分均顯著優(yōu)于治療前(P<0.001)，治療組腕、肘關(guān)節(jié)MAS評分明顯降低(P<0.01)。

治療后12周隨訪時，兩組腕掌屈肌力、腕背伸肌力、FMA-UE評分、手運動功能和MBI評分均顯著優(yōu)于治療前(P<0.001)，腕關(guān)節(jié)MAS低于治療前(P<0.05)。

組間比較，治療前和治療6周時，兩組各項評定均無顯著性差異(P>0.05)；治療后12周，治療組腕背伸肌力、FMA-UE評分和MBI評分優(yōu)于對照組(P<0.05)。

見表2~表8。

表2 治療前后兩組腕掌屈肌力比較(°)

表3 治療前后兩組腕背伸肌力比較(°)

表4 治療前后兩組腕關(guān)節(jié)MAS評分比較

表5 治療前后兩組肘關(guān)節(jié)MAS評分比較

表6 治療前后兩組FMA-UE評分比較

表7 治療前后兩組手運動功能評分比較

表8 治療前后兩組MBI評分比較

3 討論

手和上肢運動功能康復(fù)是腦卒中后遺癥期的重點和難點[3]。手在日常生活活動中扮演著至關(guān)重要的角色，是人們探索外在環(huán)境并與外界事物互動的重要工具[8]。通過雙手，個體可以從外界獲取豐富的信息，并將大腦指令轉(zhuǎn)化為實際動作執(zhí)行，從而實現(xiàn)操作功能，因此雙手又被稱作“外部的腦”[9]。在發(fā)病6個月后，即所謂后遺癥期，腦卒中患者上肢和手功能恢復(fù)往往進入平臺期[10]，對患者心理產(chǎn)生負面作用，也妨礙患者進一步回歸家庭和社會[11]。

神經(jīng)肌肉電刺激是一種治療腦卒中患者偏癱肢體功能的有效手段，在腦卒中康復(fù)中已應(yīng)用約半個世紀(jì)[12]，在提高肢體運動功能、減輕肢體痙攣、擴大關(guān)節(jié)活動度、緩解骨骼肌肉疼痛等方面都有效果[13]。

根據(jù)中醫(yī)理論，中風(fēng)病始于陰陽失調(diào)，“其病在腦”，主要病機為氣血失調(diào)、血脈不暢所致的經(jīng)脈閉阻，故而表現(xiàn)為半身不遂、肢體運動障礙[14]。針刺療法能改善腦卒中患者肢體功能障礙，提高生活質(zhì)量和功能獨立性[15]。但針刺存在感染、暈針、出血、疼痛不耐受等。

TEAS將中醫(yī)的穴位刺激和現(xiàn)代物理醫(yī)學(xué)的電刺激相結(jié)合，將特定參數(shù)的低頻脈沖電流刺激穴位，以促進腦卒中后肢體功能恢復(fù)[6]。它使得兩種治療手段相輔相成，實現(xiàn)參數(shù)定量化、方案標(biāo)準(zhǔn)化，既具備科學(xué)循證的療效，又易被廣大患者接受[16]。

本研究顯示，腦卒中后遺癥期患者經(jīng)過6周TEAS治療后，痙攣、運動功能和日常生活活動能力均較治療前顯著改善，且該療效在治療后12周隨訪時仍然顯著。這與既往針對軟癱期和恢復(fù)期腦卒中患者進行TEAS干預(yù)的結(jié)果基本一致[5,7,17-18]。Levin等[19]和Ng等[20]的研究表明，采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激反復(fù)刺激后遺癥期患者周圍神經(jīng)或穴位，3~4周后，患者肢體痙攣得到明顯緩解，運動功能有提升。王東山等[18]發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)TEAS對患者上肢功能恢復(fù)更有益。Au-Yeung等[6]對急性期腦卒中患者進行TEAS，作用于風(fēng)池、肩髃、曲池和合谷穴，干預(yù)后患者握力、捏力優(yōu)于對照組，療效持續(xù)至12周和24周隨訪時。

本研究和以往研究的最大差別在于治療后6周時，治療組和對照組各項評分間均無顯著性差異；兩組間的差異在治療結(jié)束后12周隨訪時出現(xiàn)。這可能與以下因素有關(guān)。

前期研究表明，腦卒中后大腦可塑性會隨時間發(fā)生遷移，在早期和恢復(fù)期大腦可塑性較強，而后遺癥期逐漸下降[21-22]；具體體現(xiàn)為發(fā)生重塑的腦區(qū)早期更廣泛，皮質(zhì)重塑的程度早期更顯著[21]。本組患者都是后遺癥期患者，干預(yù)后可能需要更長時間才能實現(xiàn)腦功能重塑。此外，治療組腕背伸肌肌力效果相對較好，而腕掌屈肌力與對照組無顯著性差異，這可能與本研究TEAS刺激的穴位側(cè)重于刺激腕手背伸有關(guān)，提示TEAS可能具有肌肉特異性[23]。隨著腕背伸功能改善，患者手功能被逐步改善，出現(xiàn)更多功能性活動，因此FMA-UE評分和MBI評分也隨之改善。

近年來，很多學(xué)者對TEAS促進腦卒中患者肢體功能恢復(fù)的機制進行研究。Levin等[19]認(rèn)為，TEAS增強痙攣肌突觸前抑制，從而抑制痙攣肌的牽張反射；同時減弱對麻痹性肌肉運動神經(jīng)元的抑制，降低痙攣拮抗肌的共同收縮，最終實現(xiàn)更協(xié)調(diào)的運動控制。經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激能增加對大腦的感覺輸入，從而提高腦的可塑性。初級軀體感覺區(qū)的可塑性在經(jīng)過感覺刺激后，可呈現(xiàn)顯著改變[24]。Zhang等[25]采用靜息態(tài)功能磁共振研究TEAS的治療機制，發(fā)現(xiàn)TEAS后，健康受試者大腦拓撲結(jié)構(gòu)發(fā)生特征性改變，大腦功能網(wǎng)絡(luò)的局部效率有所降低，大腦近邊緣/邊緣區(qū)域節(jié)點效率發(fā)生明顯改變。Buonomano等[26]發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)皮電刺激后，腦卒中患者大腦運動皮質(zhì)和運動前皮質(zhì)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)重組。

TEAS對腦卒中后遺癥期患者上肢和手功能康復(fù)可發(fā)揮一定療效。TEAS的療效可能有位置特異性，即肌肉功能的改善與施加電極片的位置密切相關(guān)。本研究選用的穴位和刺激參數(shù)都較為單一，存在一定局限性，還需要更深入研究。