浙江省寧波市海曙區(qū)高橋鎮(zhèn)中心小學(xué) 唐麗瓊 王 翔

對于注意力缺陷多動障礙單一的醫(yī)療或單一的教育，其資源是有限的，加之社會傳統(tǒng)家庭育兒觀念的左右，使很多有不同程度注意力缺陷障礙方面問題或疑似問題的兒童，不能被及時發(fā)現(xiàn)、診斷，因而延誤或錯失早期干預(yù)的良好時機，造成這些兒童在語言、認(rèn)知、交往等方面發(fā)育滯后。通過“醫(yī)教結(jié)合”的方法，可使得過去醫(yī)教分離所分別進(jìn)行的工作有效地進(jìn)行整合，達(dá)到相互補充、各施所長，能夠使障礙發(fā)現(xiàn)的時間前移，使得早期干預(yù)走進(jìn)家庭，使家長能夠科學(xué)認(rèn)識自己孩子學(xué)困的原因，以積極的態(tài)度加入到早期干預(yù)的行列中來，并主動與多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊緊密配合，形成教育和干預(yù)的合力，使更多的ADHD兒童得到早期成功的康復(fù)。以下為我校對隨班就讀小學(xué)生注意力缺陷多動障礙的“醫(yī)教結(jié)合”診療模式研究的經(jīng)驗總結(jié)，望能為同行們提供借鑒。

一、構(gòu)建注意力缺陷多動障礙兒童的“醫(yī)教診斷體系”研究

1.利用專業(yè)量表對全校學(xué)生進(jìn)行篩查

（1）利用鄭信雄教授（1985）根據(jù)中國文化背景編制的《兒童感統(tǒng)能力發(fā)展評定量表》可測得前庭失衡、觸覺過分防御、本體感失調(diào)、學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足、大年齡的特殊問題共5個維度的評分，根據(jù)評分的標(biāo)準(zhǔn)可篩選出5類“感統(tǒng)失調(diào)”的兒童。

（2）Conners兒童行為問卷是篩查兒童行為問題（尤其是注意力缺陷多動障礙）用得最廣泛的量表。主要有三種問卷，分別是父母問卷、教師問卷和父母教師問卷。父母問卷可以檢出兒童的品行問題、學(xué)習(xí)問題、心身障礙、沖動多動和焦慮問題，是驗證兒童注意力缺陷多動障礙的得力工具。教師問卷相對簡短，可以檢出品行問題、多動、不注意—被動問題和多動指數(shù)。

利用這兩份問卷，我們可以把ADHD的疑似兒童篩選出來，得出我們學(xué)校的各種行為問題學(xué)生的檢出率，并進(jìn)一步縮小關(guān)注范圍，以便進(jìn)一步觀察與深入了解。

2.根據(jù)普通班班主任和任課老師平時的生態(tài)觀察進(jìn)行記錄與對照分析

“隨班就讀”學(xué)生在普通班的時間要大大多于在“資源教室”的時間，所以請班主任和任課老師利用平時上課時間及課余觀察這些特殊兒童得到大量的特殊的行為舉動、學(xué)習(xí)習(xí)慣、與情緒控制方面的信息，并及時進(jìn)行觀察與簡單記錄，會給我們資源教室的診斷提供第一手的資料。

（1）課中觀察：主要觀察兒童視覺、聽覺等感覺刺激的反應(yīng)。

視覺方面：主要觀察兒童的視力程度，兒童對形狀、位置和方向的辨識能力，兒童在使用筆畫線或?qū)懽謺r的手眼協(xié)調(diào)能力及空間知覺能力等。

聽覺方面：主要觀察兒童對聲音的大小、距離、方向等的反應(yīng)和判斷。

（2）課后觀察：主要觀察兒童在觸覺、味覺和嗅覺方面的感覺刺激反應(yīng)。

觸覺方面：主要觀察兒童是否討厭或害怕與人接觸、是否拒絕去人多和陌生的場所、觀察兒童用手觸摸看不到的東西時是否能做出相應(yīng)的正確判斷（如形狀、部位等）等觸覺反應(yīng)。

味覺方面：主要觀察兒童對酸、甜、苦、辣等是否有特別過分反應(yīng)。

嗅覺方面：主要觀察兒童是否特別喜歡聞他人的頭發(fā)或某些物品（如襪子、積木等）的氣味。

（3）活動觀察：主要觀察兒童在前庭感覺方面的感覺刺激反應(yīng)。

兒童前庭感覺：主要觀察在劇烈旋轉(zhuǎn)或搖晃活動中是否頭暈或害怕；兒童直線運動、回轉(zhuǎn)運動、身體傾斜等活動時有過強或過弱反應(yīng)等。

3.與家長面對面，進(jìn)行疑似因素的分析及推斷

ADHD疑似兒童的行為多是在遺傳因素與不良環(huán)境因素的相互影響、作用下發(fā)生的。資源教師通過從家長處詳細(xì)了解并記錄兒童從胚胎期直到學(xué)齡前期的各種信息，甄別疑似案例生長發(fā)育中可能經(jīng)受的不良因素刺激，并根據(jù)前人的臨床經(jīng)驗及相關(guān)研究結(jié)果對兒童問題性質(zhì)做出初步的判斷。

（1）測前訪談：進(jìn)行各類檢測前，必須讓家長明白檢測的目的和用途，我們會對這些檢測數(shù)據(jù)保密和審慎使用。這樣家長們才會認(rèn)真地對待，收集的數(shù)據(jù)才會更加真實，也為接下來的家校合作打下信任的基礎(chǔ)。

（2）測后訪談：檢測過后需要進(jìn)一步確認(rèn)時也要和家長訪談，了解疑似癥狀的出現(xiàn)頻次和嚴(yán)重程度；向家長說明如果愿意配合學(xué)校和醫(yī)院進(jìn)一步干預(yù)，要注意一些事項等。

（3）干預(yù)訪談：進(jìn)行干預(yù)過程中，我校會請家長配合，督促孩子的一些習(xí)慣養(yǎng)成，改進(jìn)家庭教養(yǎng)方式和飲食搭配等。

4.引薦合作醫(yī)療機構(gòu)開展臨床檢查與診斷

我們在量表分析和任課老師的觀察記錄與家長的訪談并經(jīng)得家長支持后，推薦他們?nèi)ズ献鞯尼t(yī)院或者請相關(guān)醫(yī)生來學(xué)校為ADHD疑似兒童做進(jìn)一步檢查。家長、學(xué)校和醫(yī)生對患兒的認(rèn)識達(dá)成一致后，再進(jìn)行干預(yù)會起到事半功倍的效果。

二、構(gòu)建“醫(yī)教結(jié)合”多元干預(yù)實踐模式

1.以醫(yī)生診斷為標(biāo)準(zhǔn)，配合做好治療支持

（1）來校診療：首先學(xué)校層面經(jīng)常請相關(guān)專家和醫(yī)生到學(xué)校做報告和講座，為老師和家長配合醫(yī)院治療做好知識儲備和技能學(xué)習(xí)；其次在我們資源教師對全校學(xué)生進(jìn)行初步篩查后，可以請相關(guān)醫(yī)生來學(xué)校做進(jìn)一步檢查與診斷；最后由老師配合醫(yī)生制定合理的治療計劃，準(zhǔn)備定期復(fù)查、會診和分析。

（2）醫(yī)院診療：有一部分ADHD兒童伴有多種障礙或癥狀比較特殊，就需要預(yù)約康寧醫(yī)院的醫(yī)生去醫(yī)院門診，利用先進(jìn)的臨床醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)對嚴(yán)重危害兒童身心健康的各種疾病實施專項檢查、診斷、治療。

（3）家庭診療：在多元干預(yù)過程中，對實施干預(yù)家庭安排幾次家庭診療。在家庭環(huán)境中診斷那些有利和不利的治療因素，指導(dǎo)家長根據(jù)醫(yī)囑和治療計劃督促孩子定時定量用藥并注意相應(yīng)的飲食禁忌，陪孩子做一些有益的運動訓(xùn)練等。

2.以資源教師為核心，開展心理行為治療

心理和行為治療是對ADHD患兒最普遍的干預(yù)方式，一般在預(yù)設(shè)的環(huán)境中，按專門設(shè)計的程序逐步消除兒童的異常行為。

（1）課堂行為干預(yù)：在平時的課堂教學(xué)中采用行為管理的技術(shù)能有效減少學(xué)生的注意力渙散、多動、拖延等行為，更好地完成課堂任務(wù)，常見的手段有贊揚、代幣法、反應(yīng)代價、行為合同等。

（2）課后心理干預(yù)：對于課堂上不能解決的問題，可以在課后心理輔導(dǎo)跟蹤落實和補充各種干預(yù)手段，常用的方式有傾聽、談話、繪畫等。

（3）感統(tǒng)室強化干預(yù)：每周安排3～5次的抽離式集中感覺統(tǒng)合干預(yù)，地點安排在學(xué)校的“感統(tǒng)訓(xùn)練室”和“快樂訓(xùn)練營”，每次會安排不同的訓(xùn)練科目，一周循環(huán)一次，每2個月升級一次訓(xùn)練科目。

（4）大課間實操干預(yù)：每天的8：45—9：15是學(xué)校的大課間活動時間，對于這些有注意力缺陷多動現(xiàn)象的孩子，把他們集合起來，分年級進(jìn)行實操干預(yù)。課題組根據(jù)年級特點分別編制了“拋接沙包”和“跳跳球操”的活動，既有趣味性又有競爭性，很受孩子們歡迎。

3.以患兒家長為中心，做好運動飲食監(jiān)督

在運動干預(yù)方面，前幾年我們通過“感覺統(tǒng)合”課題的研究已經(jīng)掌握了一系列的訓(xùn)練方法和經(jīng)驗，接下來我們要把一些課題成果推廣到ADHD患兒家長中去。以“家長義工”形式，根據(jù)孩子實際情況指導(dǎo)家長回家后進(jìn)行簡單的家庭感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，如抓癢游戲、足底按摩、爬山洞等，以穩(wěn)固治療效果。

在飲食方面研究發(fā)現(xiàn)，注意力缺陷多動障礙與飲食中含有的某些氨基酸多少有關(guān)：兒童攝入含有過多酪氨酸或色氨酸的食物，如魚片、鴨掌、豬肉松等，都可能誘發(fā)感覺統(tǒng)合失調(diào)；攝入糖量、調(diào)味劑、食用色素以及水楊酸等化學(xué)物過多也是一個不良因素；此外，兒童攝入含鉛量過度的食物也會導(dǎo)致多動。臨床檢測發(fā)現(xiàn)感覺統(tǒng)合失調(diào)孩子血中維生素、鐵、鋅等微量元素缺乏而血鉛含量過高。

因此在日常生活中家長要注意科學(xué)合理地安排孩子的飲食，多喝白開水、牛奶、豆?jié){等健康飲料。

三、構(gòu)建“醫(yī)校家合力”支持系統(tǒng)

1.成立醫(yī)校行動小組，定期組織“醫(yī)校聯(lián)盟”研討活動

“醫(yī)教結(jié)合”模式治療和干預(yù)ADHD患兒是目前國際上比較推崇的，但真正能建立組織并付諸行動的非常少。主要原因可能還是對感覺統(tǒng)合失調(diào)的了解和重視不夠，我們學(xué)校作為“隨班就讀”支持性資源教室試點學(xué)校，有軟硬件設(shè)施，有相關(guān)師資配備，還有區(qū)特教中心與康寧醫(yī)院的支持，我們已經(jīng)初步建立醫(yī)校行動小組。在初見成效的基礎(chǔ)上，與其他感興趣的“隨班就讀”試點學(xué)校和相關(guān)醫(yī)院形成“醫(yī)校聯(lián)盟”，定期舉行研討活動，讓我們的研究實踐能持續(xù)深入地開展下去，并不斷提升多元干預(yù)的層次。

2.成立家長義工小組，定期召開“家長學(xué)?！弊劵顒?/h3>

家長義工們不僅參與學(xué)校感統(tǒng)訓(xùn)練，還在家中進(jìn)行強化訓(xùn)練，有的家長還利用網(wǎng)絡(luò)不斷學(xué)習(xí)相關(guān)知識，甚至在很多細(xì)分領(lǐng)域的見識都超過我們老師了，所以“家長學(xué)?！钡淖剷蠋熀图议L們能互相學(xué)習(xí)和交流，氣氛非常好。

3.構(gòu)建“醫(yī)教家”網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系平臺，保持隨時在線聯(lián)絡(luò)溝通

隨著現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)在大多數(shù)家庭都有網(wǎng)絡(luò)，甚至每個家長都有智能手機可以上QQ。“家長學(xué)?！敝荒芏ㄆ谠趯W(xué)校召開，如果建一個由醫(yī)生、家長和老師組成的Q Q群或者是微信群，那么其中的每一個“好友”都隨時可以發(fā)問或分享自己的觀點。雖然是碎片化的交流，但也為“家長學(xué)?！边@種主題化的交流提供了一個很好的補充。

四、推進(jìn)注意力缺陷多動障礙干預(yù)實踐的保障機制

1.營造氛圍，環(huán)境育人

通過校園的文化布置，創(chuàng)設(shè)“隨班就讀”支持性資源教室文化特色氛圍。利用校園文化墻和板報向家長、同學(xué)們及校外社會人士介紹我校的ADHD多元干預(yù)活動開展情況；利用學(xué)校的宣傳櫥窗和學(xué)校的網(wǎng)站，定期展示“資源教室”活動的照片、信息和成績。在這過程中，盡量要避免出現(xiàn)ADHD的標(biāo)簽化，要把他們放入普通孩子中，展示他們訓(xùn)練、學(xué)習(xí)中的閃光點，得到老師和同學(xué)認(rèn)可的面。

2.建立機制，激勵評估

為了促進(jìn)ADHD多元干預(yù)的順利開展，提高學(xué)生參與各類學(xué)習(xí)、訓(xùn)練的積極性，激發(fā)確診患兒的意志，學(xué)校根據(jù)他們的特長與愛好，結(jié)合平時的訓(xùn)練，每學(xué)期舉行各類評比活動，推選進(jìn)步明顯的學(xué)生為進(jìn)步、發(fā)展之星，給予適當(dāng)?shù)莫剟睿⒔W(xué)生成長檔案袋。相應(yīng)地，我們的任課老師和家長也要轉(zhuǎn)變對他們的期望和看法，更新對他們的評價方法，當(dāng)然這也需要我們課題組的成員，多利用各種平臺向我們的任課老師和家長做宣教工作。

3.多方聯(lián)系，合力共贏

為了贏得家長對于我們ADHD多元干預(yù)工作的配合與支持，學(xué)校每個月組織一次ADHD學(xué)生家長座談會，每學(xué)期至少請一次合作醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)生來學(xué)校做主題講座，邀請所有患兒家長和相關(guān)班主任及任課老師來聽講座。如果我們工作中有困難，特教中心的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)專業(yè)老師也會為我們提供幫助。我們不是孤軍作戰(zhàn)，而是有好幾個梯隊組成的支持性教育、醫(yī)療團(tuán)隊，從各自擅長的領(lǐng)域朝同一個方向用力，最終我們肯定會碩果累累！

ADHD患兒和疑似患兒在我們小學(xué)普遍存在是不爭的事實，他們的一些異常表現(xiàn)一直困擾著我們老師和家長，我們會利用課題的研究深入學(xué)習(xí)，不斷探索，整合多方資源，努力實現(xiàn)醫(yī)院、學(xué)校和家庭的共贏。我們將來也不會隨著課題的結(jié)題而結(jié)束研究工作，因為我們學(xué)校有“隨班就讀”支持性資源教室，本課題的研究成果會很自然地運用到我們對特殊兒童的教育工作中去。讓“醫(yī)教結(jié)合”模式在我們寧波教育系統(tǒng)中不斷地延伸與完善，并得到長期和穩(wěn)步的發(fā)展。