趙 巖
(南開(kāi)大學(xué)醫(yī)院,天津 300171)
血管性癡呆是由各種腦血管病或心臟循環(huán)障礙造成低血流灌注進(jìn)而引發(fā)的智能損害綜合征,表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降,記憶力減退,注意力及學(xué)習(xí)能力下降,執(zhí)行能力減退等,是繼阿爾茨海默病后引發(fā)癡呆的第二大病因,但早期治療病情可逆。資料顯示,我國(guó)老年人群中血管性癡呆的發(fā)病率為324/10萬(wàn),患病人數(shù)達(dá)420多萬(wàn)[1]。血管性癡呆不僅嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量,也給其家庭以及社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。在該病的治療上,常規(guī)西醫(yī)治療時(shí)盡管能取得一定效果,但整體療效欠佳。中醫(yī)療法由于具有療效確切、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛使用,對(duì)血管性癡呆患者采取中藥湯劑或針刺療法治療可取得顯著療效[2-3]。為探討更為有效的治療措施,本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合采用調(diào)神益智針?lè)ㄅc補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療血管性癡呆,并以尼莫地平治療作為對(duì)照,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):①符合血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡50~80歲,癡呆病程至少6個(gè)月;③依據(jù)臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)為輕度及中度;④Hahinski缺血量表評(píng)分至少7分;⑤簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分10~26分;⑥文化程度小學(xué)及以上,具有簡(jiǎn)單的閱讀及書(shū)寫(xiě)能力;⑦患者及其家屬對(duì)該研究知情,自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①由阿爾茨海默病、路易體癡呆等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)的癡呆;②癲癇、嚴(yán)重貧血等全身性疾病引發(fā)的癡呆;③外傷造成的認(rèn)知功能障礙;④重度癡呆;⑤合并嚴(yán)重心肺肝腎等臟器功能疾病;⑥合并造血系統(tǒng)及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病;⑦有吸毒史、酗酒史;⑧近期使用過(guò)抗抑郁劑、鎮(zhèn)靜劑及其他益腦藥物;⑨譫妄、意識(shí)障礙、精神抑郁、精神分裂癥等其他精神病。
1.2一般資料 按上述標(biāo)準(zhǔn)選擇我院2016年9月—2017年7月收治的66例血管性癡呆患者進(jìn)行研究,所有患者均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分類制定的血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)患者的入院順序隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組,每組33例。觀察組男18例,女15例;年齡52~80(70.2±5.9)歲;病程2~11(5.82±1.94)年;文化程度為小學(xué)10例,初中8例,高中8例,大專及以上7例;輕度血管性癡呆16例,中度血管性癡呆17例。對(duì)照組男20例,女13例;年齡51~79(68.8±6.4)歲;病程2~10(5.64±1.88)年;文化程度為小學(xué)8例,初中9例,高中10例,大專及以上6例;輕度血管性癡呆19例,中度血管性癡呆14例。2組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。
1.3治療方法 2組患者均給予包括抗血小板聚集,控制血糖、血脂及血壓,改善腦循環(huán)等在內(nèi)的常規(guī)綜合治療。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組給予尼莫地平(天津中央藥業(yè),批號(hào)180602)口服,每次20 mg,每日3次,連續(xù)治療1個(gè)月。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合給予調(diào)神益智針?lè)把a(bǔ)陽(yáng)還五湯治療。調(diào)神益智針?lè)ǎ喝⊙ㄋ纳衤敗⑷还?、神庭、水溝、大陵、?nèi)關(guān)、血海、太沖。常規(guī)消毒穴位處皮膚,除四神聰、水溝、神庭穴,其余穴位均為雙側(cè)取穴。取1.5寸針灸針,針刺深度以得氣為準(zhǔn),采用平補(bǔ)平瀉手法,30 min/次,2次/d,連續(xù)治療1個(gè)月。補(bǔ)陽(yáng)還五湯方藥組成:生黃芪120 g,川芎30 g,當(dāng)歸尾20 g,紅花、赤芍、石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金各15 g,桃仁、地龍各10 g,在此基礎(chǔ)上,氣虛甚者加黨參、白術(shù)各15 g,腎虛腎者加杜仲、枸杞各15 g,痰濕甚者加瓜蔞、制半夏各10 g。每日1劑,水煎至400 mL,分早晚2次溫服,連續(xù)治療1個(gè)月。
1.4觀察指標(biāo) ①臨床療效:參照第四屆腦血管病會(huì)議制定的關(guān)于血管性癡呆的相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[5]?;救褐饕Y狀體征完全消失,生活自理,相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常;顯效:主要癥狀體征基本消失,生活基本自理,但反應(yīng)一般,相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善至少2項(xiàng);有效:主要癥狀體征有所緩解,生活尚不能自理,且反應(yīng)遲鈍,相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善至少1項(xiàng);無(wú)效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn),或病情進(jìn)一步加重??傆行?(基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。②認(rèn)知功能:采取MMSE量表、阿爾茨海默病評(píng)定量表-認(rèn)知部分(ADAS-Cog)對(duì)2組患者治療前后的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定。③血液流變學(xué):分別于治療前后檢測(cè)2組患者的血液流變學(xué),包括全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.12組患者臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 2組臨床療效比較
注:①與對(duì)照組比較,2=4.632,P<0.05。
2.22組患者治療前后MMSE評(píng)分、ADAS-Cog評(píng)分比較 2組治療后MMSE評(píng)分均較治療前顯著上升(P均<0.05),ADAS-Cog評(píng)分均較治療前顯著降低(P均<0.05);但觀察組治療后MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組治療后(P<0.05),ADAS-Cog評(píng)分顯著低于對(duì)照組治療后(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 2組患者治療前后MMSE評(píng)分、ADAS-Cog評(píng)分比較分)
注:①與治療前比較,P<0.05;②與對(duì)照組比較,P<0.05。
2.32組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 2組治療后各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)均較治療前顯著改善(P均<0.05),其中以觀察組改善更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 2組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較
注:①與治療前比較,P<0.05;②與對(duì)照組比較,P<0.05。
腦為“精明之府”“元神之府”,其功能的正常發(fā)揮離不開(kāi)陽(yáng)氣與陰精的轉(zhuǎn)化輸注。癡呆是因年老久病、情志失調(diào)、痰瘀痹阻等導(dǎo)致的腦絡(luò)痹阻、髓減腦消、神機(jī)失用,輕癥可見(jiàn)反應(yīng)遲鈍、淡漠少言、健忘等,重癥則可見(jiàn)親疏不辨、不知?dú)w途、不知饑餓、言辭顛倒、二便失禁等,甚至可喪失自理能力[6]。血管性癡呆屬中醫(yī)“呆病”“癡癥”“神呆”、“善忘”等范疇,屬本虛標(biāo)實(shí)之證,病位在腦,以精氣虧虛為本,痰、瘀、風(fēng)、火為標(biāo)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中有記載,“年過(guò)四十,陰氣自半”。血管性癡呆的高發(fā)人群為中老年人,該病的發(fā)生多因年老體衰、久病不愈導(dǎo)致氣血不足、陽(yáng)氣衰虛、精髓虧虛,正氣鼓動(dòng)無(wú)力,血液無(wú)法正常輸布,即可出現(xiàn)瘀血阻絡(luò),腦與臟腑之氣無(wú)法順接,可致善忘?!夺t(yī)林繩墨》中即有記載,“瘀血在上,令人善忘”。由此可見(jiàn),氣血虧虛、腦絡(luò)瘀阻是該病的重要發(fā)病機(jī)制,臨床中也以氣虛血瘀證型十分多見(jiàn)[7]。因此,中醫(yī)治療時(shí)多以補(bǔ)益氣血、醒腦開(kāi)竅、活血化瘀等為主,旨在改善腦血流動(dòng)力學(xué),增強(qiáng)腦細(xì)胞功能,促進(jìn)智能恢復(fù)[8]。
補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》,具有益氣通絡(luò)、活血化瘀、醒腦開(kāi)竅等功效。補(bǔ)陽(yáng)還五湯中以生黃芪大補(bǔ)元?dú)?,推?dòng)血液運(yùn)行,瘀消而不傷正;地龍行散走竄、通經(jīng)活絡(luò);川芎、當(dāng)歸尾、紅花、赤芍、桃仁活血化瘀,助于開(kāi)竅;石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金豁痰醒神、安神益智。上述諸藥共用可奏化痰開(kāi)竅、活血化瘀、益氣通絡(luò)等功效[9]。藥理研究表明,黃芪具有抗氧化、擴(kuò)張腦血管等作用,可保護(hù)缺氧缺血狀態(tài)下的神經(jīng)細(xì)胞,減少細(xì)胞凋亡,對(duì)于腦梗死大鼠采取黃芪提取物治療能顯著縮小腦梗死面積,減輕腦組織水腫狀態(tài),改善大鼠神經(jīng)功能[10];當(dāng)歸尾活血而不傷血,其主要成分阿魏酸抗血栓作用顯著;紅花、桃仁可加快血液循環(huán),抗血小板聚集;赤芍能擴(kuò)張腦血管,促進(jìn)大腦微循環(huán);地龍可抗血管痙攣,對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞可起到保護(hù)作用;川芎的有效成分川芎嗪能加快血液循環(huán),促進(jìn)腦細(xì)胞活化能力增強(qiáng)?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究還顯示,補(bǔ)陽(yáng)還五湯能抑制星形細(xì)胞增生,使增生細(xì)胞膠質(zhì)化過(guò)程被遏制,從而促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù),延緩腦功能減退[11]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療血管性癡呆的機(jī)制可能在于其能擴(kuò)張腦血管,促進(jìn)腦微循環(huán)的改善,降低血液黏度,使紅細(xì)胞變形能力以及攜氧能力增強(qiáng),促進(jìn)氧自由基的清除,防止鈣超載,緩解炎癥反應(yīng),延緩神經(jīng)細(xì)胞凋亡,保護(hù)大腦神經(jīng)功能[12]。
血管性癡呆的病機(jī)主要是腦髓虧虛、陽(yáng)氣虛衰、痰瘀痹阻,諸邪蓄積蘊(yùn)生濁毒,最終使神機(jī)失用、元神受損。該病雖病位在腦,但與腎脾虧虛、氣血運(yùn)行障礙引起的痰濁密切相關(guān)?;诖?,本研究采用了調(diào)神益智針?lè)ㄖ委煟ㄟ^(guò)針刺四神聰、然谷、神庭、水溝、大陵、內(nèi)關(guān)、血海、太沖穴實(shí)現(xiàn)治療血管性癡呆的目的。調(diào)神益智針?lè)ㄊ腔谛涯X開(kāi)竅針?lè)òl(fā)展而來(lái),后者在血管性癡呆的治療中已被證實(shí)療效確切,而調(diào)神益智針?lè)ㄗ⒅卣{(diào)神、醒腦、補(bǔ)腦、促智并用[13]。調(diào)神益智針?lè)ㄖ兴纳衤斕幵趲p頂,長(zhǎng)于調(diào)節(jié)元神氣機(jī),具有醒腦開(kāi)竅、調(diào)神健腦的功效;然谷補(bǔ)之溫陽(yáng)益氣,瀉之滋陰瀉火;神庭為督脈、足太陽(yáng)及陽(yáng)明交會(huì)穴,具有寧神醒腦、養(yǎng)神安神的功效;水溝善于啟閉開(kāi)竅,具有醒神開(kāi)竅、清熱熄風(fēng)的功效;大陵可寧心安神、祛邪扶正、清心瀉火;內(nèi)關(guān)養(yǎng)心血益心神;血海養(yǎng)血活血、扶脾統(tǒng)血;太沖清熱降道、平肝熄風(fēng)、養(yǎng)血柔肝。上述穴位合用,可奏清心開(kāi)竅、提神醒腦、調(diào)神益智之功效。研究表明,針刺與認(rèn)知、記憶等相關(guān)大腦區(qū)域穴位,有助于增加局部血流量、促進(jìn)腦組織代謝,減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡,減輕認(rèn)知功能障礙,并能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫[14]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,神庭與神智密切相關(guān),位于額葉,針刺之可有效增強(qiáng)益智健腦之功效;針刺水溝能使腦細(xì)胞抑制狀態(tài)被解除,促進(jìn)腦循環(huán)的改善;針刺內(nèi)關(guān)可調(diào)節(jié)心臟功能,增加腦血氧供應(yīng)[15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率達(dá)96.97%,顯著高于對(duì)照組,且觀察組治療后MMSE評(píng)分、ADAS-Cog評(píng)分改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組。提示調(diào)神益智針?lè)?lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯能顯著提高血管性癡呆患者的臨床療效,并能顯著促進(jìn)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。
血液流變學(xué)的異常改變可使腦有效血液循環(huán)受到影響,使血液黏度增加,不利于組織血流灌注,從而導(dǎo)致腦組織缺氧缺血以及功能障礙,引發(fā)血管性癡呆[16]。血液黏度過(guò)高可造成血管壁損傷,引起血小板功能亢進(jìn)。此外,血細(xì)胞比容增加,可降低腦血流量,減少有效循環(huán)。因此,在治療血管性癡呆時(shí),若能改善患者的血液流變學(xué)有助于提高臨床治療效果,改善患者預(yù)后。本研究中,2組患者治療后血液流變學(xué)指標(biāo)均有顯著改善,但其中以觀察組改善更為明顯。該結(jié)果提示,調(diào)神益智針?lè)?lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯能顯著改善血管性癡呆患者的血液流變學(xué),其原因主要是針刺具有顯著的改善局部血液循環(huán)的作用,補(bǔ)陽(yáng)還五湯能擴(kuò)張腦血管,促進(jìn)腦微循環(huán)的改善,降低血液黏度。
綜上所述,調(diào)神益智針?lè)ńY(jié)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療血管性癡呆能顯著緩解患者的臨床癥狀及體征,促進(jìn)認(rèn)知功能的改善,并能有效改善血液流變學(xué),療效確切,可作為血管性癡呆有效的治療方案進(jìn)行推廣。