吳其順，王文燕，巢 軍，朱文芳，夏 炎，何建強(qiáng)

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

隨著透析技術(shù)的發(fā)展，以β2微球蛋白(beta 2-microglobulin，β2-MG)為代表的中大分子毒素所引起透析遠(yuǎn)期各種并發(fā)癥已越發(fā)引起醫(yī)務(wù)工作者的重視[1]。有研究顯示，在透析時(shí)間超過(guò)20年的患者中，β2-MG淀粉樣變的發(fā)生率可達(dá)100%[2]。那么如何有效清除β2-MG以減少并發(fā)癥的發(fā)生是每個(gè)血液凈化中心醫(yī)師所面臨的必然問(wèn)題。目前諸多的臨床試驗(yàn)證實(shí)，相比較低通量血液透析，高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)能較好地清除β2-MG[3-6]。Rondon等[7]和Ellis等[8]報(bào)道HFHD可使尿毒癥毒素中分子物質(zhì)降低35%～39%，透析后患者血清β2-MG濃度下降率49%。血液透析濾過(guò)(hemodiafiltration，HDF)是在血液透析的基礎(chǔ)上，采用高通透性的透析濾過(guò)膜，提高超濾率，從血液中濾出大量含毒素的體液，同時(shí)輸入等量置換液的一種血液透析方法。大量研究表明，HDF相比較普通透析，可明顯降低全因病死率和心血管事件的發(fā)生率[9-10]。血液灌流(HP)是通過(guò)吸附劑清除中、大分子物質(zhì)，具有吸附容量大、吸附速率快、具有相對(duì)吸附特異性，機(jī)械強(qiáng)度高等特點(diǎn)，對(duì)β2-MG有良好的清除效果。那么相比較HFHD，是否HFHD序貫結(jié)合一定頻率的HDF及HP對(duì)β2-MG的清除效果更好呢？故本研究探討了不同血液凈化技術(shù)對(duì)維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者血清β2-MG的清除效果，以便為臨床決策提供依據(jù)，從而更好地服務(wù)于透析患者。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年12月—2016年12月在我院血液凈化中心長(zhǎng)期接受維持性血液透析治療的患者50例，均使用自體內(nèi)瘺。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，性別不限，病情穩(wěn)定，每周治療3次，且維持性透析6個(gè)月以上，沒(méi)有殘余腎功能，血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或頸部半永久置管，血流量250～300 mL/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)進(jìn)行腹膜透析者，現(xiàn)患急性感染者，因各種原因進(jìn)行無(wú)肝素透析者，近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心腦血管事件(急性冠脈綜合征、腦出血、新發(fā)腦梗死)者，近1個(gè)月計(jì)劃行腎移植術(shù)者。隨機(jī)將50例患者分為3組：HFHD組17例，男11例，女6例；年齡(58±16)歲；透析月齡(73±16)個(gè)月；原發(fā)?。焊哐獕耗I病8例，慢性腎小球腎炎6例，糖尿病腎病3例。HFHD+ HDF組17例，男10例，女7例；年齡(58±15)歲；透析月齡(73±21)個(gè)月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎6例，高血壓腎病4例，多囊腎3例，糖尿病腎病2例，痛風(fēng)腎病1例，梗阻性腎病1例。HFHD+ HP組16例，男14例，女2例；年齡(62±12)歲；透析月齡(73±12)個(gè)月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎5例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病3例，間質(zhì)性腎病2例，狼瘡腎炎1例。3組性別、年齡、血液透析時(shí)間、原發(fā)病比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2血液凈化方法 HFHD組患者每周行3次HFHD；HFHD+HDF組患者每2周行5次HFHD，1次HDF；HFHD+ HP組患者每2周行5次HFHD，1次HP。所有患者每周均行3次透析，每次時(shí)間均為4 h。血液透析采用德國(guó)Fresenius公司4008B血液透析機(jī)，透析器采用日本旭化成15UC聚砜膜高通量透析器。HDF采用Fresenius公司4008S型透析機(jī)，旭化成18UC聚砜膜高通量透析器，采用前稀釋方式，置換液總量為30～32 L。HFHD+HP組先行HP，灌流器串聯(lián)在透析器之前，灌流器采用珠海健帆公司生產(chǎn)的HA130樹(shù)脂灌流器，容量為330 mL，血流速度為180～250 mL/min，每次吸附時(shí)間為2 h；隨后接受HFHD 2 h，所用透析器同HFHD組。所有患者血流量250～300 mL/min，采用常州華岳微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司人工腎透析液(碳酸氫鈉透析液，Na+138～142 mmol/L，K+2.0～4.0 mmol/L，Ca2+1.25～1.5 mmol/L，Mg2+0.75 mmol/L，HCO3-32 mmol/L)，透析液流量為500 mL/min，低分子肝素抗凝。

1.3觀察指標(biāo) 觀察3組干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月、12個(gè)月的β2-MG水平及清除情況。在血液凈化前及結(jié)束停止血泵時(shí)從動(dòng)脈端采取血標(biāo)本，采用OLYMPUS -5400全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血β2-MG水平。

2 結(jié) 果

2.13組治療6個(gè)月后β2-MG水平及清除率比較 3組透析前β2-MG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，3組透析后6個(gè)月β2-MG水平均較透析前明顯下降(P均<0.05)。3組間透析后β2-MG清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，HFHD+HDF組與HFHD+HP組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.23組治療12個(gè)月后β2-MG水平及清除率比較 3組透析前β2-MG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，3組透析12個(gè)月后β2-MG水平均較透析前明顯下降(P均<0.05)。3組間β2-MG清除率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。HFHD+HDF組較HFHD+HP組下降更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 3組患者治療6個(gè)月后β2-MG水平及清除率比較

注：①與透析前比較，P<0.05;②與HFHD組比較，P<0.05。

表2 3組患者治療12個(gè)月后β2-MG水平及清除率比較

注：①與透析前比較，P<0.05;②與HFHD組比較，P<0.05;③與HFHD+HP組比較，P<0.05。

2.33組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 3組各并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

尿毒癥是各種病因所致腎臟疾病發(fā)展至終末期的一種臨床綜合征。血液透析已成為除腎移植、腹膜透析外有效治療手段[11]。常規(guī)血液透析對(duì)部分毒素清除不徹底，毒素蓄積致各種相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，從而影響患者的透析效果及生活質(zhì)量[12]。HFHD是目前越來(lái)越多中心普遍采用的透析方式[13-14]。最新的一項(xiàng)Meta分析表明，HFHD較低通量透析可降低維持性透析患者的病死率[15]。HFHD除了可有效清除中分子毒素，還可糾正鈣磷代謝紊亂，改善微炎癥狀態(tài)[16]。

表3 3組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

HDF或者HP可多環(huán)節(jié)不同方式清除機(jī)體大中小分子毒素。有研究顯示， HDF對(duì)β2-MG的清除率是HFHD的4倍[17]。宋韓明等[18]采用自身對(duì)照方式研究顯示HDF對(duì)β2-MG的清除總量及清除率顯著高于HFHD。程永衡[19]采用隨機(jī)對(duì)照研究觀察到HP+HD組、HDF組β2-MG下降明顯優(yōu)于HD組(P均<0.01)，而HP+HD組與HDF組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；且HDF和HP+HD組透析相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率要顯著低于HD組。但治療中HDF、HP需使用置換液及者灌流器，護(hù)士操作相對(duì)復(fù)雜。由于經(jīng)濟(jì)原因及各地醫(yī)保政策，大多數(shù)患者當(dāng)前享受不到高頻率HDF或HP長(zhǎng)期治療的益處，但可以適當(dāng)考慮HDHF序貫結(jié)合一定頻率的HDF及HP雜合式治療。本研究在HFHD的基礎(chǔ)上，序貫結(jié)合一定頻率HDF、HP治療尿毒癥患者，以了解其清除β2-MG方面是否有更大的獲益。

本研究結(jié)果顯示，相較于HFHD組,HFHD+HP組及HFHD+HDF組6，12個(gè)月時(shí)清除效果更明顯，但6個(gè)月時(shí)HFHD+HP與HFHD+HDF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但12個(gè)月時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；且3組透析相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示對(duì)于維持性透析患者，HFHD適當(dāng)序貫一定頻率的血HDF與HP治療，可有效減少體內(nèi)中分子毒素的積聚。但本研究病例數(shù)較有限，且研究設(shè)計(jì)存在一定的局限性，長(zhǎng)期HFHD或序貫結(jié)合不同頻率的HDF及HP是否可顯著降低β2-MG蓄積相關(guān)疾病，有待多中心更大樣本量長(zhǎng)期觀察或進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。