吳洋洋，王愛(ài)平，，董 嵐，，溫春陽(yáng)，符 亮，王 瑤，，許 艷，孫立超

(1. 北華大學(xué)肝病研究所，吉林 吉林 132013；2. 海南省三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞 572000；3. 吉林醫(yī)藥學(xué)院，吉林 吉林 132013)

原發(fā)性肝癌(PLC)發(fā)病率高，發(fā)病隱匿，是我國(guó)最常見(jiàn)惡性腫瘤之一。在臨床上很多肝癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期，手術(shù)切除治療的概率小，預(yù)后很差，給患者及其家屬都帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。射頻消融術(shù)(RFA)被認(rèn)為是肝癌的一種根治性治療方法，它是通過(guò)熱能使腫瘤組織發(fā)生壞死，局部治療對(duì)患者的創(chuàng)傷小，療效較好，目前廣泛用于中晚期肝癌的治療[3-4]。射頻消融術(shù)的治療效果常憑借甲胎蛋白(AFP)、影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)估[5-6]，但是AFP陽(yáng)性率低，影像學(xué)檢查也有一定局限性。血清異常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)可反映肝癌對(duì)于機(jī)體組織的侵襲性，也是肝外轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)，應(yīng)用于臨床可明顯提高肝癌檢出效能，提高肝癌的診斷率[7-10]。但是PIVKA-Ⅱ在我國(guó)臨床應(yīng)用還不廣泛，而且在原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)后，特別是在AFP陰性的肝癌患者中，PIVKA-Ⅱ水平的變化報(bào)道較少。本研究通過(guò)對(duì)比射頻消融術(shù)前后患者血清中PIVKA-Ⅱ、AFP水平的變化，探討了PIVKA-Ⅱ用于評(píng)價(jià)射頻消融術(shù)治療肝癌效果的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2009年1月—2015年12月在北華大學(xué)附屬醫(yī)院住院且行射頻消融術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者64例，患者均經(jīng)血清AFP、病理學(xué)或影像學(xué)檢查符合2011年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[11]中診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診。術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)為A～B級(jí)，術(shù)后無(wú)明顯不良反應(yīng)；排除繼發(fā)性肝癌及其他部位惡性腫瘤者，嚴(yán)重肝硬化、門脈高壓、腹水、肝功能C級(jí)、凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺疾病等無(wú)法耐受手術(shù)者，嚴(yán)重的精神或心理疾病不能配合手術(shù)者。本研究符合人體試驗(yàn)委員會(huì)所制訂的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及批準(zhǔn)文件。64例患者中男46例，女18例；年齡 (56.3±9.6) 歲；肝功能Child-Pugh分級(jí) ：A級(jí)46例，B級(jí)18例；腫瘤數(shù)目1～5個(gè)，其中單發(fā)8例，2個(gè)病灶14例，3個(gè)病灶22例，4個(gè)病灶14例，5個(gè)病灶6例；腫瘤直徑均≤5 cm。

1.2研究方法

1.2.1分組 所有患者在射頻消融術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月復(fù)查影像學(xué)，遵循WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]評(píng)估療效(完全緩解:病灶完全消失，至少持續(xù)4周以上；部分緩解:腫瘤病灶的最大橫徑和垂徑的乘積減少50%以上，持續(xù)4周以上；穩(wěn)定:病灶的兩徑乘積減少在25%以下或者其增加小于25%，且無(wú)新發(fā)病灶出現(xiàn)；進(jìn)展：病灶兩徑乘積增加大于25%，或出現(xiàn)新發(fā)病灶。完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定為好轉(zhuǎn))。根據(jù)治療療效將患者分為好轉(zhuǎn)組40例和進(jìn)展組24例。

1.2.2血清PIVKA-Ⅱ及AFP檢測(cè) 采集2組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的靜脈血，離心分離后將血清迅速冷凍，于-20 ℃的冰箱中保存。檢測(cè)前將血清從冰箱中取出，恢復(fù)至室溫后，用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)設(shè)備為雅培i2000，分別按試劑盒(AFP：62117FN00；PIVKA-Ⅱ：67091LP07)說(shuō)明書進(jìn)行操作。AFP臨界值為0～20 ng/mL，AFP<400 ng/mL為陰性；PIVKA-Ⅱ臨界值為0～40 mAU/mL。

1.2.3指標(biāo)分析 觀察好轉(zhuǎn)組、進(jìn)展組和2組中射頻消融術(shù)后AFP陰性患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月血清PIVKA-Ⅱ及AFP水平變化情況，并對(duì)PIVKA-Ⅱ與AFP的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，各組數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov．Smirnov (K-S)檢驗(yàn)， PIVKA-Ⅱ和AFP數(shù)據(jù)以中位數(shù)(25分位數(shù)，75分位數(shù))即P50(P25，P75)表示，治療前后的對(duì)比采用Wilcoxon檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者射頻消融術(shù)前后PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較 2組術(shù)前PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；好轉(zhuǎn)組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月PIVKA-Ⅱ、AFP水平均明顯低于術(shù)前(P均<0.05)，進(jìn)展組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月PIVKA-Ⅱ、AFP水平均明顯高于術(shù)前(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組中AFP陰性患者射頻消融術(shù)前后PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較 AFP陰性患者共26例，好轉(zhuǎn)組15例，進(jìn)展組11例。好轉(zhuǎn)組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月PIVKA-Ⅱ水平均明顯低于術(shù)前(P均<0.05)，進(jìn)展組均明顯高于術(shù)前(P均<0.05)；好轉(zhuǎn)組和進(jìn)展組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月AFP水平與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3PIVKA-Ⅱ和AFP的相關(guān)性 所有入選患者術(shù)前PIVKA-Ⅱ、AFP的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.187(P=0.138)，術(shù)后1個(gè)月Pearson相關(guān)系數(shù)為0.202(P=0.109)，術(shù)后6個(gè)月Pearson相關(guān)系數(shù)為0.162(P=0.200)，PIVKA-Ⅱ與AFP無(wú)相關(guān)性。

3 討 論

肝癌射頻消融術(shù)是在影像設(shè)備(如超聲、CT、MRI)的引導(dǎo)下經(jīng)皮膚穿刺至肝癌病灶，通過(guò)插入病灶內(nèi)的射頻針尖發(fā)出的中高頻的射頻波，造成腫瘤組織細(xì)胞間發(fā)生粒子震蕩、摩擦產(chǎn)熱，使局部溫度高達(dá)70～100 ℃，引起癌細(xì)胞的變性壞死，同時(shí)閉塞腫瘤周圍的血管，阻斷瘤體的血供，阻止瘤外轉(zhuǎn)移。射頻消融術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用、研究較多的一種局部治療方法，在肝癌的根治性和姑息性治療方面的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在肝癌的綜合治療中也具有重要地位[13]。該方法用于治療小肝癌的效果與手術(shù)切除術(shù)相當(dāng)，因此可以作為治療小肝癌的首選方法之一[14-15]。

表1 2組患者射頻消融術(shù)前后PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較

注:①與術(shù)前比較，P<0.05。

表2 2組中AFP陰性患者射頻消融術(shù)前后PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較

注:①與術(shù)前比較，P<0.05;②與術(shù)前比較，P>0.05。

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是有效治療肝癌的關(guān)鍵，早期敏感度及特異度高的腫瘤標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，對(duì)于及時(shí)治療、挽救患者生命尤為重要。肝癌的標(biāo)志物有許多，主要包括AFP、PIVKA-Ⅱ、高爾基蛋白73(GP73)、硫酸肝素蛋白多糖3(GPC3)、α-L-巖藻糖苷酶(AFU)、某些生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子等[16]。AFP大部分是在胎兒的肝臟中合成的，可促進(jìn)胎肝組織迅速增殖，在胎盤和胚胎組織中表達(dá)，而正常的成年人中幾乎不表達(dá)。AFP被認(rèn)為是肝癌的一項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物，也是肝癌細(xì)胞表達(dá)的一種高特異性的蛋白質(zhì)，在臨床上廣泛用于篩查、診斷肝癌和判斷肝癌的預(yù)后。但是AFP的敏感性僅為40%～65%，特異性維持在76% ～96%[17]。由于AFP本身的敏感性及特異性低，對(duì)于肝癌的診斷及預(yù)后判斷還亟需尋找其他血清腫瘤標(biāo)志物來(lái)彌補(bǔ)。近些年隨著分子生物學(xué)及臨床檢測(cè)等技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，使肝癌腫瘤標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)及研究取得了很大的進(jìn)步。但是，由于陽(yáng)性率、成本或自身檢測(cè)方法的局限性等原因，目前大多數(shù)肝癌的標(biāo)志物還處于實(shí)驗(yàn)研究階段。

PIVKA-Ⅱ又稱為脫-γ-羧基凝血酶原(DCP)，是維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)：在機(jī)體缺乏維生素K的時(shí)候，肝細(xì)胞不能正常合成正常的維生素K所依賴的凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)，而只能合成沒(méi)有凝血功能的PIVKA-Ⅱ。在原發(fā)性肝癌患者中，肝癌細(xì)胞對(duì)凝血酶原前體的合成也發(fā)生異常，凝血酶原前體的羧化不足，生成大量異常的凝血酶原，即PIVKA-Ⅱ，其被認(rèn)為是肝癌的一種標(biāo)志物，目前在臨床上引起了廣泛關(guān)注[18-20]。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)將PIVKA-Ⅱ作為原發(fā)性肝癌的早期檢測(cè)、診斷的一種方法，我國(guó)和國(guó)外的指南也已把PIVKA-Ⅱ列為肝癌檢測(cè)的重要指標(biāo)[21-22]。

本研究發(fā)現(xiàn)，好轉(zhuǎn)組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月PIVKA-Ⅱ、AFP水平均明顯低于術(shù)前，進(jìn)展組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月PIVKA-Ⅱ、AFP水平均明顯高于術(shù)前。AFP陰性患者中，好轉(zhuǎn)組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月PIVKA-Ⅱ水平均明顯低于術(shù)前，進(jìn)展組均明顯高于術(shù)前；好轉(zhuǎn)組和進(jìn)展組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月AFP水平與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PIVKA-Ⅱ和 AFP無(wú)論在術(shù)前還是術(shù)后均無(wú)相關(guān)性。表明在AFP陰性的肝癌患者中，PIVKA-Ⅱ?qū)τ谠u(píng)估射頻消融術(shù)后療效及預(yù)后較AFP更具有優(yōu)勢(shì)。PIVKA-Ⅱ及AFP由于合成路徑無(wú)關(guān)[23]，在肝癌中各自獨(dú)立升高，血清PIVKA-Ⅱ測(cè)定可輔助AFP評(píng)估射頻消融術(shù)后療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移及新出現(xiàn)的病灶，進(jìn)而對(duì)患者做出相應(yīng)處理，提高療效。

綜上所述，PIVKA-Ⅱ作為一種血清標(biāo)志物，可用于評(píng)估原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)后療效；在AFP<400 ng/mL并行射頻消融術(shù)的患者中，PIVKA-Ⅱ可輔助AFP評(píng)估術(shù)后療效，對(duì)臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義。但本研究入選病例數(shù)較少，有待大樣本研究加以證實(shí)。