金鋒，魏小林

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，17歲，學(xué)生，于2018-04-17 21：30，因雙眼向右斜視伴頸項(xiàng)不自主右偏2 h到東莞市人民醫(yī)院急診科就診。患者步入急診室，患者及家屬呈驚慌失措狀。首診醫(yī)生初步了解情況后，急查頭顱CT未見明顯異常。后經(jīng)眼科會(huì)診初步排除眼科疾患后，再次返回急診搶救室。

2 問(wèn)題及解答

2.1 針對(duì)該患者，問(wèn)診的重點(diǎn)是什么？ 問(wèn)診的重點(diǎn)圍繞發(fā)病時(shí)間及發(fā)病時(shí)詳細(xì)的臨床表現(xiàn)。中國(guó)香港家庭醫(yī)學(xué)支持“患者也是專家”“患者自助”等新理念，通過(guò)RICE問(wèn)診模式，了解患者的情況，全程以患者為中心，注重患者的想法、關(guān)注、擔(dān)心和期望，起到了很好的醫(yī)患溝通促進(jìn)作用，同時(shí)也便于醫(yī)生更好地處理患者的問(wèn)題［1］。

2.1.1 R（reason）—患者就診的原因

患者母親：我女兒突然就這個(gè)樣子，你看，她眼睛一直往這邊（右邊）看，脖子也跟著往這邊歪，你快幫我看看是怎么回事吧？（指著眼淚汪汪的女兒焦急地對(duì)醫(yī)生說(shuō)）

醫(yī)生：您別急，慢點(diǎn)說(shuō)，她是什么時(shí)候開始這樣的？一直是這樣的嗎？

患者母親：7點(diǎn)多鐘，上著晚自習(xí)，老師突然打電話說(shuō)我女兒有事，叫我趕緊帶她看醫(yī)生，我和她爸立刻就把她接到你們醫(yī)院來(lái)了。剛才前面的醫(yī)生都看過(guò)，叫我去眼科看，眼科醫(yī)生看了之后還給她做了CT，說(shuō)眼睛沒(méi)什么問(wèn)題，又叫我們過(guò)來(lái)了。

患者：就是上晚自習(xí)的時(shí)候，突然就這樣，一陣一陣的，每次發(fā)作大概半分鐘，我整個(gè)人都要跟著這個(gè)脖子往右轉(zhuǎn)，老師看到了，馬上給我爸媽打電話了。

醫(yī)生：發(fā)作的時(shí)候，你本人知道嗎？有沒(méi)有覺(jué)得頭暈、頭痛或者其他不舒服呢？

患者：知道啊，我自己就是控制不了啊！其他都沒(méi)什么，眼睛看東西也沒(méi)事，現(xiàn)在就是這里好痛啊!（患者用左手摸著右頸部說(shuō)）

2.1.2 I（idea）—患者及家屬對(duì)健康問(wèn)題的想法患者：醫(yī)生，我這是不是今天上體育課扭到脖子了呢？醫(yī)生：上體育課時(shí)有覺(jué)得脖子不舒服嗎？有沒(méi)有弄傷皮膚呢？

患者：沒(méi)有呀，其實(shí)今天上體育就是跑跑步，也沒(méi)做其他的什么運(yùn)動(dòng)。

醫(yī)生：學(xué)習(xí)緊張嗎？看你成績(jī)應(yīng)該不錯(cuò)的。（醫(yī)生關(guān)注患者的情緒）

患者：還好吧，在莞中（當(dāng)?shù)刂攸c(diǎn)高中）讀高二，可能到高三會(huì)緊張些。

患者母親：我女兒成績(jī)很好的，在家里也很聽話的，怎么突然一下子就這樣啊？

醫(yī)生：她以前有過(guò)類似的發(fā)作嗎？

患者母親：沒(méi)有，從小到大身體挺好的，最嚴(yán)重就是感冒，前天感冒了，我們就帶她在外面的私人診所給她開了幾包藥吃，現(xiàn)在也就好了，照理說(shuō)感冒藥也不會(huì)引起這個(gè)問(wèn)題呀？你那感冒藥都吃完了吧？

患者：昨天吃了1 d，今天早上和中午都吃了1次，我看肚子都好了，還有1次，就沒(méi)吃。

醫(yī)生：前天具體是怎么不舒服？有就診的病歷嗎？吃的是什么藥？

患者父親：哦，前天就是說(shuō)肚子有點(diǎn)不舒服，想吐，我就帶她到我老鄉(xiāng)的診所去看的，也沒(méi)病歷，不過(guò)我有我老鄉(xiāng)的電話，我打電話問(wèn)問(wèn)他，看用了什么藥，我打通之后叫他跟你說(shuō)吧。（看著醫(yī)生說(shuō)道）

醫(yī)生：好，你打電話問(wèn)問(wèn)吧。（通過(guò)電話了解到：患者2 d前因胃腸不適給予腹可安3粒/次，2次/d；甲氧氯普胺5 mg/次，2次/d；保濟(jì)口服液20 ml/次，2次/d，遵醫(yī)囑服藥，余1次未服。）

2.1.3 C（concern）—患者及家屬的擔(dān)心

患者母親：醫(yī)生，不會(huì)是感冒藥引起的吧？我就怕是腦子出問(wèn)題?。?/p>

醫(yī)生：您女兒吃的“感冒藥”里面有1種藥（甲氧氯普胺）會(huì)引起1種叫“錐體外系反應(yīng)”的不良反應(yīng)，目前的癥狀很可能是由這種藥物引起的。我先給她檢查一下，然后再給她進(jìn)行診斷性治療，如果判斷正確，很快就可以看到效果的，如果不行，那就需要再做進(jìn)一步的檢查，您看這樣行嗎？（醫(yī)生與患者協(xié)商治療方案）

患者母親：真的是感冒藥引起的嗎？醫(yī)生，這個(gè)會(huì)不會(huì)留后遺癥？

2.1.4 E（expectation）—患者及家屬的期望

患者母親：麻煩醫(yī)生盡快幫我女兒治好吧！

醫(yī)生：您放心，目前還未見關(guān)于由于藥物不良反應(yīng)引起的錐體外系反應(yīng)導(dǎo)致后遺癥的報(bào)道。等藥物代謝完全，一般是不會(huì)留后遺癥的。

患者母親：那就好。我都叫你不要去你老鄉(xiāng)那里看，他都沒(méi)牌照，你看，現(xiàn)在把你女兒搞成這個(gè)樣子，我都被你嚇?biāo)懒耍。▽?duì)患者父親責(zé)怪道）

醫(yī)生：是啊，你們以后如果有不舒服的，最好還是去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者正規(guī)醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員都是受過(guò)正規(guī)教育且有執(zhí)業(yè)資格的，肯定會(huì)更有保障些?，F(xiàn)在，社區(qū)都在開展“家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)”，與全科醫(yī)生簽約后，你們的健康將會(huì)得到更好的照護(hù)，你們可以了解一下。

患者母親：好好好!真是非常感謝你??！醫(yī)生：不客氣。

2.2 該如何查體？ 查體時(shí)需要注意患者的意識(shí)、精神狀態(tài)、眼球運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性及神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)陽(yáng)性體征。查體：血壓（BP）96/66 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），體溫（T）36.2 ℃，心率（HR）90次/min，呼吸（R）20次/min；身體發(fā)育良好，意識(shí)清楚，精神可，頭后傾，頸項(xiàng)右偏，頸部無(wú)明顯抵抗，雙眼濕潤(rùn)，球結(jié)膜輕度充血，角膜透亮，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼球右斜，雙眼球旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)一致，聽診雙肺呼吸音清，心律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，四肢肌力5級(jí)，病理征未引出。

2.3 初步診斷是什么？ 初步診斷為錐體外系反應(yīng)（藥物性），診斷依據(jù)為頭后傾、斜頸、雙眼向右斜視等典型癥狀和明確的用藥史。

2.4 鑒別診斷

2.4.1 腦血管意外？ 根據(jù)查體和輔助檢查結(jié)果可以排除。

2.4.2 斜視？ 根據(jù)眼科意見、患者為突然發(fā)病、動(dòng)眼檢查眼球協(xié)調(diào)一致，可以排除麻痹性斜視和共同性斜視。

2.4.3 癲癇發(fā)作？ 患者未頻繁發(fā)作斜視、斜頸，發(fā)病全程意識(shí)清楚，不伴失神，無(wú)抽搐，無(wú)癲癇家族史，綜合病歷資料，不符合癲癇發(fā)作特征。

2.4.4 破傷風(fēng)？ 患者近期無(wú)創(chuàng)傷史，咀嚼功能正常，頸肌無(wú)強(qiáng)直痙攣，基本可以排除。

2.4.5 癔??？ 患者心理健康，學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)異，無(wú)明顯生活事件或內(nèi)心沖突，暫不考慮。

2.5 需要補(bǔ)充的檢查？ 根據(jù)目前的用藥史和檢查結(jié)果，可與相關(guān)疾病鑒別，故暫不考慮補(bǔ)充檢查。

2.6 該怎么處理？ （1）積極與患者及家屬溝通說(shuō)明病情，解除其驚慌與顧慮；（2）給予東莨菪堿0.3 mg，肌肉注射，并密切觀察患者病情變化；（3）轉(zhuǎn)診指征：如在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，該患者經(jīng)對(duì)癥處理后，30 min內(nèi)仍無(wú)緩解，需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療；（4）給予相應(yīng)的健康教育，提醒其簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。

3 啟示

由于甲氧氯普胺價(jià)格便宜、效果顯著，一直以來(lái)被國(guó)內(nèi)外臨床廣泛用于止吐。雖然甲氧氯普胺引起錐體外系反應(yīng)與使用劑量是相關(guān)的，但李立芬等［2］研究提到，除2例患兒為超常規(guī)劑量使用外，其余12例成人患者均是正常劑量使用。另外錐體外系反應(yīng)的出現(xiàn)也與個(gè)體的體質(zhì)差異有關(guān)［3］，故臨床使用時(shí)，應(yīng)注意個(gè)體差異。還有報(bào)道稱由甲氧氯普胺引起的小兒錐體外反應(yīng)誤診率高達(dá)38.7%［4］，是由于小兒黑質(zhì)致密帶內(nèi)的多角形大細(xì)胞含色素不多，功能尚未成熟，多巴胺含量少，故較成人更易發(fā)生錐體外系反應(yīng)，更應(yīng)該密切觀察。因此，建議小兒慎用或者不用甲氧氯普胺。除甲氧氯普胺可導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)外，氯丙嗪、奮乃靜等中樞多巴胺受體的拮抗劑的吩噻嗪類抗精神病藥物也有可能引起錐體外系反應(yīng)；氟桂利嗪屬于哌嗪的雙氟化衍生物，是新型的選擇性鈣阻滯劑，其結(jié)構(gòu)式中含有的哌嗪基與抗精神病藥吩噻嗪類有相同的結(jié)構(gòu)，因此會(huì)發(fā)生類同的抗多巴胺樣不良反應(yīng)；還有與甲氧氯普胺作用機(jī)制類同的多潘立酮，其為外周性多巴胺受體拮抗藥，也可引起錐體外系反應(yīng)。因此，在臨床上使用這些藥物時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，向患者說(shuō)明可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，也易取得患者理解，減少醫(yī)患糾紛。

本例患者以雙眼斜視伴頸項(xiàng)右偏就診，由于癥狀特殊，患者和家屬驚慌失措，常易誤診為腦血管意外或癔癥。首診醫(yī)生首先考慮為眼科疾患，忽略了院外用藥史，可能與未建立錐體外系反應(yīng)的疾病模式有關(guān)。基層全科醫(yī)生是健康守門人，應(yīng)該具備系統(tǒng)縝密的全科醫(yī)療思維，“主訴—癥狀—體征—問(wèn)題—處理”的思維方式是全科醫(yī)生工作的基本思路。在扎實(shí)的基本功和具有對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的道德修養(yǎng)的基礎(chǔ)上，從點(diǎn)滴收集病例資料，仔細(xì)與相關(guān)疾病進(jìn)行甄別，也是全科醫(yī)生認(rèn)識(shí)和處理未分化疾病的方法。

當(dāng)前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展還處在起步發(fā)展階段［5］。全科醫(yī)生的整體素質(zhì)亟待提高，作為基層全科醫(yī)生，應(yīng)不斷謀求知識(shí)的廣度與深度，掌握相關(guān)藥物的適應(yīng)證、藥理藥效機(jī)制及臨床禁忌等，加強(qiáng)臨床常見問(wèn)題的識(shí)別與人文素質(zhì)的培養(yǎng)，學(xué)會(huì)用簡(jiǎn)單的方法來(lái)解決實(shí)際問(wèn)題，用知識(shí)、技術(shù)和醫(yī)德來(lái)提高群眾對(duì)基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。