金鋒，魏小林

1 病例簡介

患者，女，17歲，學生，于2018-04-17 21：30，因雙眼向右斜視伴頸項不自主右偏2 h到東莞市人民醫(yī)院急診科就診?；颊卟饺爰痹\室，患者及家屬呈驚慌失措狀。首診醫(yī)生初步了解情況后，急查頭顱CT未見明顯異常。后經(jīng)眼科會診初步排除眼科疾患后，再次返回急診搶救室。

2 問題及解答

2.1 針對該患者，問診的重點是什么？ 問診的重點圍繞發(fā)病時間及發(fā)病時詳細的臨床表現(xiàn)。中國香港家庭醫(yī)學支持“患者也是專家”“患者自助”等新理念，通過RICE問診模式，了解患者的情況，全程以患者為中心，注重患者的想法、關注、擔心和期望，起到了很好的醫(yī)患溝通促進作用，同時也便于醫(yī)生更好地處理患者的問題［1］。

2.1.1 R（reason）—患者就診的原因

患者母親：我女兒突然就這個樣子，你看，她眼睛一直往這邊（右邊）看，脖子也跟著往這邊歪，你快幫我看看是怎么回事吧？（指著眼淚汪汪的女兒焦急地對醫(yī)生說）

醫(yī)生：您別急，慢點說，她是什么時候開始這樣的？一直是這樣的嗎？

患者母親：7點多鐘，上著晚自習，老師突然打電話說我女兒有事，叫我趕緊帶她看醫(yī)生，我和她爸立刻就把她接到你們醫(yī)院來了。剛才前面的醫(yī)生都看過，叫我去眼科看，眼科醫(yī)生看了之后還給她做了CT，說眼睛沒什么問題，又叫我們過來了。

患者：就是上晚自習的時候，突然就這樣，一陣一陣的，每次發(fā)作大概半分鐘，我整個人都要跟著這個脖子往右轉，老師看到了，馬上給我爸媽打電話了。

醫(yī)生：發(fā)作的時候，你本人知道嗎？有沒有覺得頭暈、頭痛或者其他不舒服呢？

患者：知道啊，我自己就是控制不了?。∑渌紱]什么，眼睛看東西也沒事，現(xiàn)在就是這里好痛啊!（患者用左手摸著右頸部說）

2.1.2 I（idea）—患者及家屬對健康問題的想法患者：醫(yī)生，我這是不是今天上體育課扭到脖子了呢？醫(yī)生：上體育課時有覺得脖子不舒服嗎？有沒有弄傷皮膚呢？

患者：沒有呀，其實今天上體育就是跑跑步，也沒做其他的什么運動。

醫(yī)生：學習緊張嗎？看你成績應該不錯的。（醫(yī)生關注患者的情緒）

患者：還好吧，在莞中（當?shù)刂攸c高中）讀高二，可能到高三會緊張些。

患者母親：我女兒成績很好的，在家里也很聽話的，怎么突然一下子就這樣??？

醫(yī)生：她以前有過類似的發(fā)作嗎？

患者母親：沒有，從小到大身體挺好的，最嚴重就是感冒，前天感冒了，我們就帶她在外面的私人診所給她開了幾包藥吃，現(xiàn)在也就好了，照理說感冒藥也不會引起這個問題呀？你那感冒藥都吃完了吧？

患者：昨天吃了1 d，今天早上和中午都吃了1次，我看肚子都好了，還有1次，就沒吃。

醫(yī)生：前天具體是怎么不舒服？有就診的病歷嗎？吃的是什么藥？

患者父親：哦，前天就是說肚子有點不舒服，想吐，我就帶她到我老鄉(xiāng)的診所去看的，也沒病歷，不過我有我老鄉(xiāng)的電話，我打電話問問他，看用了什么藥，我打通之后叫他跟你說吧。（看著醫(yī)生說道）

醫(yī)生：好，你打電話問問吧。（通過電話了解到：患者2 d前因胃腸不適給予腹可安3粒/次，2次/d；甲氧氯普胺5 mg/次，2次/d；保濟口服液20 ml/次，2次/d，遵醫(yī)囑服藥，余1次未服。）

2.1.3 C（concern）—患者及家屬的擔心

患者母親：醫(yī)生，不會是感冒藥引起的吧？我就怕是腦子出問題??！

醫(yī)生：您女兒吃的“感冒藥”里面有1種藥（甲氧氯普胺）會引起1種叫“錐體外系反應”的不良反應，目前的癥狀很可能是由這種藥物引起的。我先給她檢查一下，然后再給她進行診斷性治療，如果判斷正確，很快就可以看到效果的，如果不行，那就需要再做進一步的檢查，您看這樣行嗎？（醫(yī)生與患者協(xié)商治療方案）

患者母親：真的是感冒藥引起的嗎？醫(yī)生，這個會不會留后遺癥？

2.1.4 E（expectation）—患者及家屬的期望

患者母親：麻煩醫(yī)生盡快幫我女兒治好吧！

醫(yī)生：您放心，目前還未見關于由于藥物不良反應引起的錐體外系反應導致后遺癥的報道。等藥物代謝完全，一般是不會留后遺癥的。

患者母親：那就好。我都叫你不要去你老鄉(xiāng)那里看，他都沒牌照，你看，現(xiàn)在把你女兒搞成這個樣子，我都被你嚇死了?。▽颊吒赣H責怪道）

醫(yī)生：是啊，你們以后如果有不舒服的，最好還是去社區(qū)衛(wèi)生服務中心或者正規(guī)醫(yī)院，醫(yī)務人員都是受過正規(guī)教育且有執(zhí)業(yè)資格的，肯定會更有保障些?，F(xiàn)在，社區(qū)都在開展“家庭醫(yī)生簽約式服務”，與全科醫(yī)生簽約后，你們的健康將會得到更好的照護，你們可以了解一下。

患者母親：好好好!真是非常感謝你?。♂t(yī)生：不客氣。

2.2 該如何查體？ 查體時需要注意患者的意識、精神狀態(tài)、眼球運動協(xié)調(diào)性及神經(jīng)系統(tǒng)有無陽性體征。查體：血壓（BP）96/66 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），體溫（T）36.2 ℃，心率（HR）90次/min，呼吸（R）20次/min；身體發(fā)育良好，意識清楚，精神可，頭后傾，頸項右偏，頸部無明顯抵抗，雙眼濕潤，球結膜輕度充血，角膜透亮，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙眼球右斜，雙眼球旋轉運動協(xié)調(diào)一致，聽診雙肺呼吸音清，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，四肢肌力5級，病理征未引出。

2.3 初步診斷是什么？ 初步診斷為錐體外系反應（藥物性），診斷依據(jù)為頭后傾、斜頸、雙眼向右斜視等典型癥狀和明確的用藥史。

2.4 鑒別診斷

2.4.1 腦血管意外？ 根據(jù)查體和輔助檢查結果可以排除。

2.4.2 斜視？ 根據(jù)眼科意見、患者為突然發(fā)病、動眼檢查眼球協(xié)調(diào)一致，可以排除麻痹性斜視和共同性斜視。

2.4.3 癲癇發(fā)作？ 患者未頻繁發(fā)作斜視、斜頸，發(fā)病全程意識清楚，不伴失神，無抽搐，無癲癇家族史，綜合病歷資料，不符合癲癇發(fā)作特征。

2.4.4 破傷風？ 患者近期無創(chuàng)傷史，咀嚼功能正常，頸肌無強直痙攣，基本可以排除。

2.4.5 癔??？ 患者心理健康，學習成績優(yōu)異，無明顯生活事件或內(nèi)心沖突，暫不考慮。

2.5 需要補充的檢查？ 根據(jù)目前的用藥史和檢查結果，可與相關疾病鑒別，故暫不考慮補充檢查。

2.6 該怎么處理？ （1）積極與患者及家屬溝通說明病情，解除其驚慌與顧慮；（2）給予東莨菪堿0.3 mg，肌肉注射，并密切觀察患者病情變化；（3）轉診指征：如在基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構，該患者經(jīng)對癥處理后，30 min內(nèi)仍無緩解，需轉診至上級醫(yī)院進一步檢查治療；（4）給予相應的健康教育，提醒其簽約家庭醫(yī)生服務。

3 啟示

由于甲氧氯普胺價格便宜、效果顯著，一直以來被國內(nèi)外臨床廣泛用于止吐。雖然甲氧氯普胺引起錐體外系反應與使用劑量是相關的，但李立芬等［2］研究提到，除2例患兒為超常規(guī)劑量使用外，其余12例成人患者均是正常劑量使用。另外錐體外系反應的出現(xiàn)也與個體的體質(zhì)差異有關［3］，故臨床使用時，應注意個體差異。還有報道稱由甲氧氯普胺引起的小兒錐體外反應誤診率高達38.7%［4］，是由于小兒黑質(zhì)致密帶內(nèi)的多角形大細胞含色素不多，功能尚未成熟，多巴胺含量少，故較成人更易發(fā)生錐體外系反應，更應該密切觀察。因此，建議小兒慎用或者不用甲氧氯普胺。除甲氧氯普胺可導致錐體外系反應外，氯丙嗪、奮乃靜等中樞多巴胺受體的拮抗劑的吩噻嗪類抗精神病藥物也有可能引起錐體外系反應；氟桂利嗪屬于哌嗪的雙氟化衍生物，是新型的選擇性鈣阻滯劑，其結構式中含有的哌嗪基與抗精神病藥吩噻嗪類有相同的結構，因此會發(fā)生類同的抗多巴胺樣不良反應；還有與甲氧氯普胺作用機制類同的多潘立酮，其為外周性多巴胺受體拮抗藥，也可引起錐體外系反應。因此，在臨床上使用這些藥物時，應充分權衡利弊，向患者說明可能出現(xiàn)的不良反應，一旦出現(xiàn)不良反應，也易取得患者理解，減少醫(yī)患糾紛。

本例患者以雙眼斜視伴頸項右偏就診，由于癥狀特殊，患者和家屬驚慌失措，常易誤診為腦血管意外或癔癥。首診醫(yī)生首先考慮為眼科疾患，忽略了院外用藥史，可能與未建立錐體外系反應的疾病模式有關。基層全科醫(yī)生是健康守門人，應該具備系統(tǒng)縝密的全科醫(yī)療思維，“主訴—癥狀—體征—問題—處理”的思維方式是全科醫(yī)生工作的基本思路。在扎實的基本功和具有對患者高度負責的道德修養(yǎng)的基礎上，從點滴收集病例資料，仔細與相關疾病進行甄別，也是全科醫(yī)生認識和處理未分化疾病的方法。

當前我國全科醫(yī)學的發(fā)展還處在起步發(fā)展階段［5］。全科醫(yī)生的整體素質(zhì)亟待提高，作為基層全科醫(yī)生，應不斷謀求知識的廣度與深度，掌握相關藥物的適應證、藥理藥效機制及臨床禁忌等，加強臨床常見問題的識別與人文素質(zhì)的培養(yǎng)，學會用簡單的方法來解決實際問題，用知識、技術和醫(yī)德來提高群眾對基層社區(qū)醫(yī)療機構的信任。