葉靜雪，曾慶秋，錢寧，黃艷麗

糖尿病是由于體內(nèi)胰島素分泌絕對或相對不足，而引起的以糖代謝紊亂為主的一種全身性疾病，屬中醫(yī)學(xué)消渴范疇。中醫(yī)藥在防治糖尿病及其并發(fā)癥方面形成了從整體認(rèn)識疾病、綜合防治和個(gè)體化治療的優(yōu)勢，特別是合理運(yùn)用中成藥、中草藥，配合中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)治療、非藥物防治技術(shù)等方面頗具特色，可以改善臨床癥狀、減輕西藥不良反應(yīng)、提高患者生活質(zhì)量、有效防治并發(fā)癥。目前糖尿病患者健康管理內(nèi)容多集中在社區(qū)防治工作［1］，而研究表明社區(qū)中醫(yī)藥健康管理干預(yù)措施對于糖尿病患者，尤其2型糖尿病患者具有顯著成效，可以提高控制率，減少復(fù)發(fā)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，更容易得到臨床患者的接受和認(rèn)可［2-3］。2011年《關(guān)于印發(fā)兒童等5個(gè)重點(diǎn)人群和慢病患者中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范（試行）的通知》國中醫(yī)藥醫(yī)政基層便函〔2011〕147號文件內(nèi)容［4］，為了進(jìn)一步推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容列入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目試點(diǎn)工作的總體要求，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司組織中醫(yī)藥和公共衛(wèi)生服務(wù)專家共同起草了一系列中醫(yī)藥健康管理技術(shù)規(guī)范，其中包含了《2型糖尿病患者中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范（試行）》，但是在社區(qū)開展情況不容樂觀，居民感受度不高［5］，為此，本研究通過對武侯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行《糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理業(yè)務(wù)模型設(shè)計(jì)調(diào)查問卷表》調(diào)查，了解成都市武侯區(qū)2型糖尿病患者家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中醫(yī)藥健康管理現(xiàn)狀，以期為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)2型糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理有效開展提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017年12月對成都市武侯區(qū)全部13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每家中心根據(jù)簡單隨機(jī)抽樣法選擇5個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)3～4人，團(tuán)隊(duì)角色有全科醫(yī)生、全科護(hù)士、公共衛(wèi)生人員、團(tuán)隊(duì)助理和其他人員。調(diào)查對象共涉及65個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，198名團(tuán)隊(duì)成員。

1.2 研究方法 本研究主要采用文獻(xiàn)研究、定性訪談、專家咨詢、問卷調(diào)查等研究方法。

《糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理業(yè)務(wù)模型設(shè)計(jì)調(diào)查問卷表》是在復(fù)習(xí)《2型糖尿病患者中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范（試行）》和政策要求的基礎(chǔ)上，通過對武侯區(qū)不同特征的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行預(yù)調(diào)查完成。預(yù)調(diào)查的3個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分別來自武侯區(qū)望江路（城區(qū)）、雙楠（城區(qū)）及華興（涉農(nóng)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的團(tuán)隊(duì)長為西醫(yī)，但有中醫(yī)醫(yī)生參與團(tuán)隊(duì)糖尿病患者管理，1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的團(tuán)隊(duì)長為西醫(yī)，無中醫(yī)醫(yī)生參與糖尿病患者管理，1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的團(tuán)隊(duì)長為中醫(yī)醫(yī)生。預(yù)調(diào)查問卷Cronbach's α信度系數(shù)＞0.85，檢驗(yàn)問卷信度良好，運(yùn)用因子分析法相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)問卷效度良好，通過對預(yù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)，從而確定調(diào)查問卷內(nèi)容、調(diào)查進(jìn)度、調(diào)查流程、所需的物資等，為后續(xù)的正式調(diào)查奠定基礎(chǔ)。

問卷的主要內(nèi)容包括團(tuán)隊(duì)成員基本情況、糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理現(xiàn)狀、團(tuán)隊(duì)開展中醫(yī)藥健康管理的認(rèn)可度及服務(wù)頻率和糖尿病患者開展中醫(yī)藥健康管理制約因素四大項(xiàng)。（1）團(tuán)隊(duì)成員基本情況包括性別、年齡、文化程度、專業(yè)、團(tuán)隊(duì)角色、加入團(tuán)隊(duì)時(shí)間；（2）糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理現(xiàn)狀，包括被調(diào)查者所在的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)有無中醫(yī)類別醫(yī)生參與，所在的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是否對所管糖尿病患者已開展中醫(yī)健康管理，對糖尿病患者已開展的中醫(yī)健康管理服務(wù)頻率，目前對糖尿病患者已開展中醫(yī)健康管理的服務(wù)方式；（3）團(tuán)隊(duì)開展中醫(yī)藥健康管理的認(rèn)可度及服務(wù)頻率，包括是否認(rèn)可在糖尿病患者管理中融入中醫(yī)藥內(nèi)容，是否愿意學(xué)習(xí)和運(yùn)用中醫(yī)藥健康管理技術(shù)，認(rèn)為患者是否愿意接受中醫(yī)藥服務(wù)，結(jié)合個(gè)人及團(tuán)隊(duì)工作實(shí)際，認(rèn)可合理可行的中醫(yī)藥服務(wù)頻率；（4）糖尿病患者開展中醫(yī)藥健康管理制約因素，包括家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)無中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作任務(wù)重沒時(shí)間開展、糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理流程不合理、糖尿病患者對中醫(yī)藥管理認(rèn)可度接受度不高、所在中心無糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理績效考核或考核力度不夠、團(tuán)隊(duì)成員對糖尿病中醫(yī)藥健康管理意識不到位共6個(gè)條目。每個(gè)條目以1～10分計(jì)分，評分越高，表明制約性越強(qiáng)。

為保證問卷調(diào)查質(zhì)量，由項(xiàng)目組成員擔(dān)任調(diào)查員，調(diào)查前對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保調(diào)查過程中按照統(tǒng)一的培訓(xùn)方法進(jìn)行，調(diào)查方式采用面對面開展問卷調(diào)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問卷調(diào)查中出現(xiàn)的問題，及時(shí)修正，問卷回收登記編碼，進(jìn)行問卷錄入工作。通過軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與回收登記數(shù)據(jù)比較，查找不相符的數(shù)據(jù)，并根據(jù)問卷編碼找原始問卷核對，同時(shí)對相應(yīng)問卷的其他數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，以保證錄入質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 團(tuán)隊(duì)成員基本情況

2.1.1 性別、年齡及文化程度 198名家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員中，男27名，女171名；年齡20～66歲，平均年齡（34.2±8.8）歲；文化程度：小學(xué)及以下1名（0.5%），高中或中專15名（7.6%），大專及以上182名（91.9%）。

2.1.2 專業(yè) 護(hù)理專業(yè)103名（52.0%），臨床醫(yī)學(xué)50名（25.3%），中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合）26名（13.1%），藥學(xué)專業(yè)5名（2.5%），預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)3名（1.5%），其他專業(yè)11名（5.6%）。

2.1.3 團(tuán)隊(duì)角色 全科醫(yī)生69名（34.8%），全科護(hù)士72名（36.4%），公共衛(wèi)生人員11名（5.6%），團(tuán)隊(duì)助理23名（11.6%），其他角色23名（11.6%）。

2.1.4 加入團(tuán)隊(duì)時(shí)間 加入團(tuán)隊(duì)時(shí)間＜1年者33名（16.7%），1～3年者51名（25.8%），＞3年者114名（57.5%）。

2.2 糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理現(xiàn)狀

2.2.1 武侯區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展中醫(yī)藥健康管理基礎(chǔ)條件 65個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，51個(gè)（78.5%）團(tuán)隊(duì)有中醫(yī)類別醫(yī)生參與，14個(gè)（21.5%）團(tuán)隊(duì)無中醫(yī)類別醫(yī)生參與；198名家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員中，對所管糖尿病患者已開展中醫(yī)藥健康管理171名（86.4%），未對所管糖尿病患者開展中醫(yī)藥健康管理24名（12.1%），不清楚自己團(tuán)隊(duì)是否對所管糖尿病患者開展中醫(yī)藥健康管理3名（1.5%）。

2.2.2 武侯區(qū)對糖尿病患者開展的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)目前171名家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員對糖尿病患者已開展中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，根據(jù)患者需求提供1～3項(xiàng)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。其中開展體質(zhì)辨識服務(wù)170名（99.4%），提供中醫(yī)藥適宜技術(shù)（針灸、推拿、熏蒸等）103名（60.2%），提供中藥內(nèi)服服務(wù)94名（55.0%）。已開展的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)頻率：6名（3.5%）半個(gè)月開展1次，32名（18.7%）1次/月，6名（3.5%）2個(gè)月1次，51名（29.8%）3個(gè)月1次，17名（10.0%）半年1次，59名（34.5%）1次/年。

目前對糖尿病患者已開展中醫(yī)藥健康管理的服務(wù)方式上，171名已開展中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員中，130名（76.0%）是團(tuán)隊(duì)內(nèi)部自行協(xié)商預(yù)約提供服務(wù)，41名（24.0%）是團(tuán)隊(duì)與其他團(tuán)隊(duì)溝通聯(lián)系提供中醫(yī)藥健康管理服務(wù)；27名未開展中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員中，21名（77.8%）是報(bào)辦公室由機(jī)構(gòu)統(tǒng)一安排團(tuán)隊(duì)外的中醫(yī)藥人員開展相關(guān)工作，6名（22.2%）選擇其他工作方案。對于哪些中醫(yī)藥技術(shù)容易在患者中開展，198名調(diào)查對象中有193份調(diào)查完整，認(rèn)為健康教育130名（67.4%），穴位保健114名（59.1%），中成藥111名（57.5%），藥膳90名（46.6%），茶飲87名（45.1%），起居養(yǎng)護(hù)84名（43.5%），中草藥77名（39.9%），氣功69名（35.8%），情志疏導(dǎo)63名（32.6%）。

2.3 武侯區(qū)糖尿病患者中醫(yī)藥管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)認(rèn)可度和服務(wù)頻率 198名家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員中，180名（90.9%）認(rèn)為對自己所管理的糖尿病患者開展中醫(yī)藥健康管理是有意義的，16名（8.1%）不同意開展中醫(yī)藥健康管理，2名（1.0%）持中立態(tài)度。177名（89.4%）愿意學(xué)習(xí)和運(yùn)用中醫(yī)藥健康管理技術(shù)，14名（7.1%）不愿意學(xué)習(xí)和運(yùn)用，7名（3.5%）持中立態(tài)度。163名（82.3%）認(rèn)為患者愿意接受中醫(yī)藥服務(wù)，9名（4.6%）認(rèn)為患者不愿意或部分愿意，26名（13.1%）持中立態(tài)度。198名家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員中，177名完成家庭醫(yī)生認(rèn)可的合理可行的中醫(yī)藥服務(wù)頻率，其中認(rèn)為半個(gè)月1次9名（5.1%），1次/月30名（16.9%），2個(gè)月1次15名（8.5%），3個(gè)月1次91名（51.4%），半年1次32名（18.1%）。

2.4 武侯區(qū)糖尿病患者開展中醫(yī)藥健康管理制約因素通過對所有各項(xiàng)得分計(jì)算平均分排序，顯示“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作任務(wù)重沒時(shí)間開展”是制約糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理開展的首要因素，平均得分為（6.32±2.70）分；其次為“所在中心無糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理績效考核或考核力度不夠”，平均得分為（5.10±2.36）分；第三為“糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理流程不合理”，平均得分為（5.06±2.29）分；第四為“糖尿病患者對中醫(yī)藥管理認(rèn)可度接受度不高”，平均得分為（5.05±2.28）分；第五為“團(tuán)隊(duì)成員對糖尿病中醫(yī)藥健康管理意識不到位”，平均得分為（5.04±2.28）分；排名最后為“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)無中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員”，平均得分為（4.90±3.28）分。

3 討論

3.1 糖尿病患者綜合健康管理中的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)具有廣大需求 根據(jù)《關(guān)于在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作中進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥作用的意見》衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕57號文件要求［6］，各級衛(wèi)生行政部門要會(huì)同中醫(yī)藥管理部門在孕產(chǎn)婦、老年人、兒童等重點(diǎn)人群和高血壓、2型糖尿病等慢性病患者健康管理中積極運(yùn)用中醫(yī)藥技術(shù)和方法，加大中醫(yī)藥健康教育力度，逐步擴(kuò)大在中醫(yī)體質(zhì)辨識基礎(chǔ)上開展養(yǎng)生保健的人群范圍。成都市于2015年將慢性病中醫(yī)藥健康管理服務(wù)納入了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目并每年進(jìn)行考核，進(jìn)一步推動(dòng)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的開展。在武侯區(qū)的基本公共衛(wèi)生考核中，中醫(yī)藥健康管理部分的得分均為滿分，本次問卷調(diào)查顯示武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理服務(wù)有良好的基礎(chǔ)，89.4%的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員愿意學(xué)習(xí)和運(yùn)用中醫(yī)藥健康管理技術(shù)完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)要求，90.9%認(rèn)為在糖尿病患者的健康管理中融入中醫(yī)藥健康管理服務(wù)是有意義的。

3.2 目前中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行糖尿病健康管理效果未能展現(xiàn) 中醫(yī)藥健康管理服務(wù)工作的開展仍存在著以完成服務(wù)規(guī)范指定內(nèi)容為導(dǎo)向，服務(wù)內(nèi)容針對性較弱、服務(wù)方式單一，在提供的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)中99.4%為中醫(yī)體質(zhì)辨識，未能針對糖尿病患者開展中醫(yī)辨證分型，根據(jù)證型開展其他中醫(yī)藥干預(yù)措施，與整體的健康管理服務(wù)融合度不高、服務(wù)客體及服務(wù)主體感受度、滿意度不高等實(shí)踐問題，并未充分發(fā)揮基層中醫(yī)藥服務(wù)優(yōu)勢在糖尿病患者綜合健康管理中的作用［7-8］。

3.3 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的主動(dòng)供給意識亟待加強(qiáng) 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的全科醫(yī)生目前大部分以非中醫(yī)的全科醫(yī)生為主，被調(diào)查的198名家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員中有臨床醫(yī)生50名，中醫(yī)醫(yī)生（含中西醫(yī)結(jié)合）26名，中醫(yī)醫(yī)生占家庭醫(yī)生總數(shù)的34.2%，加之國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中的中醫(yī)藥健康管理技能和知識點(diǎn)局限，其所能提供的服務(wù)缺乏對真正有中醫(yī)藥服務(wù)需求的患者的吸引力。一定程度上影響了全科醫(yī)生日常工作中對患者中醫(yī)藥健康管理服務(wù)需求的挖掘和主動(dòng)服務(wù)意識。

3.4 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與中醫(yī)醫(yī)生的協(xié)同關(guān)系需要加強(qiáng)從大部分社區(qū)人力資源配置實(shí)際來看，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中無法形成中西醫(yī)1:1的團(tuán)隊(duì)配置，本調(diào)查結(jié)果顯示糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理流程不合理是制約中醫(yī)藥健康管理開展的主要因素之一。要圍繞患者綜合提供健康管理服務(wù)，就需要在同一機(jī)構(gòu)的核心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與中醫(yī)專業(yè)人員之間形成良好的協(xié)同服務(wù)關(guān)系。這種協(xié)同服務(wù)關(guān)系的形成，更依賴于中西醫(yī)雙方對患者中西醫(yī)結(jié)合的健康管理服務(wù)流程的共識［9］。

3.5 加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者對中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的激勵(lì) 在糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理服務(wù)工作實(shí)際開展過程中，績效激勵(lì)缺位、工作流程不暢成為制約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展相關(guān)服務(wù)的主要制約因素。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理層應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的工作管理，充分調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)協(xié)同工作積極性，有效梳理中醫(yī)藥健康管理服務(wù)融入綜合健康管理服務(wù)工作流程，切實(shí)提升團(tuán)隊(duì)工作效率。

4 建議

開展中醫(yī)藥健康管理服務(wù)對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展有重要的意義，是發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”優(yōu)勢在基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的重要體現(xiàn)。本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，國家對糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理服務(wù)出臺的規(guī)范要求對于基層家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展基礎(chǔ)的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)有一定的引導(dǎo)作用，但基層人力資源配置、患者中醫(yī)藥健康管理需求的復(fù)雜性，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理提出更大挑戰(zhàn)。

武侯區(qū)前期對糖尿病患者的健康管理進(jìn)行了實(shí)踐應(yīng)用的探索，在改善核心團(tuán)隊(duì)內(nèi)部協(xié)同、基于糖尿病循證的服務(wù)內(nèi)涵的深化、質(zhì)量改進(jìn)文化的建立上已經(jīng)打下良好基礎(chǔ)，建議下一步應(yīng)該在以下領(lǐng)域進(jìn)行推動(dòng)：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)重視，完善績效激勵(lì)機(jī)制；通過新增開發(fā)的中醫(yī)藥健康管理有償簽約服務(wù)包將家庭醫(yī)生核心團(tuán)隊(duì)的日?；颊吖芾矸?wù)和中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的供給服務(wù)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合。（2）根據(jù)患者核心需求，探索中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行糖尿病患者健康管理的服務(wù)流程，在全科慢性病管理環(huán)節(jié)中有效融入中醫(yī)治未病的健康管理思路，建立適合武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部的中西醫(yī)協(xié)同服務(wù)模型。