李丹 胡艷寧 劉海蘭 李思明

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院 1康復科，廣西 南寧 530000；2護理部)

吞咽障礙已明確被世界衛(wèi)生組織列入國際疾病分類ICD-9、ICD-10及國際功能、健康和殘疾分類，吞咽障礙可導致多種并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、抑郁、社交障礙等，嚴重者甚至導致死亡〔1〕。預計到2020年我國老年人口數(shù)目將會達到2.48億，老齡化水平預計達到總?cè)丝诘?7%，到2050年我國將進入重度老齡化階段，老年人口預計達到4.37億，約占總?cè)丝诘?0%以上，其中老年人腦卒中、癡呆、帕金森病的發(fā)病率分別為37%～78%，>50%，94%〔2〕。相關(guān)研究〔3～6〕指出年齡、基礎(chǔ)疾病、意識障礙、吞咽障礙、體位不當、咳嗽無力、鼻飼進食、吸痰等是老年患者吸入性肺炎的重要影響因素；而且伴隨年齡的增長，老年患者口腔、咽、喉與食管等部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，多數(shù)老年患者舌肌萎陷，舌運送能力減弱，舌、腭連接不良，口腔運送的時間延長，咽啟動延遲，會厭谷殘留，食團提前后漏，喉滲透等，都是引起老年患者吸入性肺炎的重要危險因素〔7〕。多項研究〔8～10〕發(fā)現(xiàn)吞咽障礙所引起的口咽部食物、分泌物誤吸是導致老年患者吸入性肺炎的首要危險因素，而有效的吞咽攝食護理干預可有效預防食物誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生，現(xiàn)從吞咽評估、基礎(chǔ)訓練、攝食訓練三個方面進行綜述。

1 常用床旁吞咽評估測試

1.1洼田飲水試驗(WST) Marlís等〔11〕在研究中對老年患者發(fā)放吞咽功能相關(guān)的調(diào)查問卷，了解患者是否存在吞咽困難、誤吸、嗆咳等狀況的發(fā)生，然后根據(jù)患者情況給予0.085 kg 水測試，可以有效篩查患者吞咽功能狀況。WST是床旁最常用的吞咽篩查方法，但具有一定的局限性，對于不同性狀食物的吞咽狀況不能做出客觀評價，而且尚不能有效篩查隱性誤吸的患者〔12，13〕。武文娟等〔14〕研究以吞咽造影(VFSS)為診斷吞咽障礙的“金標準”，發(fā)現(xiàn)WST篩查吞咽障礙患者誤吸的結(jié)果(靈敏度為 43.75%)不可靠，但診斷吞咽障礙的結(jié)果(靈敏度為 97.50%)較可靠。目前臨床較多研究采用改良版WST聯(lián)合其他吞咽評估方法對吞咽障礙患者進行篩查，效果較好。王曉娟等〔15〕研究在WST初篩的基礎(chǔ)上，采用容積-黏度測試聯(lián)合指脈氧，給予患者不同稠度、不同體積的食物來評估患者吞咽的安全性(如濕性嗓音、嗆咳、血氧飽和度下降 ≥ 3%) 及有效性(如口唇閉合功能、口腔或咽部殘留及多次吞咽)，可以有效篩查存在顯性誤吸和隱性誤吸的患者，并且充分了解患者的吞咽情況及可進食的安全食物性狀，并給予患者針對性、個體化的飲食指導，有效預防吸入性肺炎的發(fā)生；朱亞芳等〔16〕研究采用經(jīng)口攝食功能評估量表聯(lián)合WST對急性腦卒中患者進行信、效度檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種吞咽評估方法均具有良好的信、效度，而且兩者在評估患者吞咽功能方面密切相關(guān)，聯(lián)合使用可使吞咽評估效果更全面、更具體。

1.2標準吞咽功能評估量表(SSA) Park等〔17〕研究采用SSA對韓國護理之家的395名老年人進行吞咽功能的評估，具有0.94的敏感性和0.65的特異性，篩查效果較為滿意。孫麗凱〔18〕研究采用SSA對高齡患者的吞咽障礙狀況進行評估，針對患者誤吸風險分級狀況制定分級飲食護理方案，進一步完善吞咽攝食護理安全預警系統(tǒng)，降低吸入性肺炎的風險，保證了老年患者的飲食安全。李敏等〔19〕研究采用SSA篩查存在吞咽障礙的患者，并聯(lián)合才藤氏吞咽障礙評價法對患者進行吞咽障礙評估，依據(jù)評分結(jié)果以行動研究法為導向?qū)φ`吸風險患者實行攝食管理，取得良好效果。

1.3吞咽功能評估量表(GUSS) Trapl等〔20〕研究用GUSS對急性腦卒中吞咽障礙患者進行早期篩查，并加強口腔清潔和護理，可以有效降低吞咽障礙患者吸入性肺炎的風險；John等〔21〕研究將GUSS和臨床信息化系統(tǒng)相結(jié)合，擴展吞咽障礙的篩查途徑，實施更加便利；柏慧華等〔22〕研究采用GUSS評估吞咽障礙患者對固體、半固體和液體食物的吞咽狀況，并根據(jù)吞咽障礙狀況制定具體的飲食護理指導。石磊等〔23〕研究對200例吞咽障礙患者同時采用WST和GUSS進行篩查，即通過間接吞咽測試和直接吞咽測試，發(fā)現(xiàn)GUSS的反應性明顯高于WST(P<0.05)，可以為臨床早期吞咽篩查提供臨床證據(jù)，可有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。

1.4多倫多床旁篩查(TOR-BSST) Rosemary等〔24〕研究將TOR-BSST同時應用于腦卒中患者急性期和恢復期吞咽障礙篩查中，發(fā)現(xiàn)該量表在兩個時期的信效度檢驗較高，可以有效篩查吞咽障礙患者；此外，王如蜜等〔1〕研究采用進食評估問卷調(diào)查工具(EAT)-10聯(lián)合TOR-BSST試驗對 311 例急性期和康復期腦卒中后的患者先進行吞咽障礙癥狀、臨床特點、心理感受、社交影響進行初步判斷，再進行飲水前后發(fā)聲判斷、咽部敏感度測試、舌的靈活性測試、Kidd 飲水試驗等吞咽障礙篩查，靈敏度91.3%，陰性預測值93.3%，亦具有較高的信效度，可以有效篩查吞咽障礙患者。

2 基礎(chǔ)訓練

2.1口腔器官運動訓練 朱美紅等〔25〕研究通過加強患者的唇部力量與協(xié)調(diào)訓練、舌及軟腭的力量訓練、下頜、面部及頰部的運動訓練及口腔構(gòu)音訓練，有效改善吞咽障礙患者的吞咽生理功能；Hagglund等〔26〕研究采用口腔屏裝置針對患者面部、口咽部、食道的肌群進行強化訓練，明顯改善患者的唇控制、咽反射、呼吸方式等，進而逐漸恢復患者的吞咽功能；Fujimaki等〔27〕研究針對老年喉內(nèi)肌萎縮而導致的聲門閉合不全問題，有針對性地給予聲門訓練相關(guān)指導，延長患者發(fā)聲時間，結(jié)果顯示患者通過自我控制的聲樂訓練明顯促進聲帶的內(nèi)收，有效預防因聲門閉合不全而導致的誤吸的發(fā)生。

2.2吞咽輔助手法訓練 Malandraki等〔28〕發(fā)現(xiàn)通過進行保護氣道的聲門上吞咽、超聲門上吞咽、門德爾森吞咽、舌制動吞咽訓練、頭抬升訓練(Shaker訓練)等方法對患者的吞咽啟動積極作用較大，可有效提高患者吞咽效果并降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

2.3感覺促進訓練 研究〔25〕發(fā)現(xiàn)在患者吞咽前給予各種感覺刺激，患者進食時逐漸增加湯匙下壓舌部的力量；用冰凍的棉簽蘸少量醋、檸檬汁或辣椒素，刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，然后做空吞咽動作，可以有效啟動吞咽的發(fā)生，同時訓練患者在進食前吸氣，吞咽時閉氣，可以有效防止食物誤吸入氣管〔29〕。王開龍等〔30〕取面部三穴 (下關(guān)、頰車、承漿)，枕部三穴(風府、啞門、風池)，咽喉三穴(廉泉、天突、人迎)采用點、按、揉、推手法按摩，力度逐漸增大，以患者感到按摩部位“酸痛”，可改善患者的吞咽功能；陳菊娣等〔31〕研究用冰筷在廉泉、地倉、頰車、人中、下關(guān)、翳風等穴位處進行按摩后，再刺激雙側(cè)軟腭、咽后壁、舌面、舌根和舌體兩側(cè)，發(fā)現(xiàn)對改善吞咽障礙患者的唇控制、咽反射、口角流水和吞咽時的喉部運動有積極影響，同時減少誤吸的發(fā)生。

2.4吞咽肌群的訓練 王欣華等〔32〕研究通過按摩患側(cè)口唇及頰部皮膚、唇肌訓練、抗阻力閉唇訓練、咀嚼肌和舌肌訓練、抵上腭運動、舌體前伸訓練、咽喉肌訓練、點頭吞咽、發(fā)“啊”音訓練、咽部的內(nèi)收深呼吸、吸吮、鼓腮訓練，可有效促進吞咽功能的恢復。

2.5呼吸訓練 詹燕等〔33〕研究對吞咽障礙患者進行呼吸功能的相關(guān)訓練，包括腹式呼吸訓練、改良呼吸操、氣流控制法等增強患者呼吸肌的肌力、膈肌運動幅度，增加患者肺活量、增強肺泡攝氧能力，減少吞咽障礙所致的滲漏與誤吸。劉藍冰等〔34〕研究采用呼吸訓練器結(jié)合常規(guī)治療和護理，不但改善了吞咽功能，并且使吸入性肺炎的發(fā)生率明顯降低。

3 攝食訓練

3.1吞咽姿勢調(diào)整 朱美紅等〔25〕研究根據(jù)患者吞咽功能狀況，有針對性地調(diào)整患者進食時頭部姿勢，包括頭頸部旋轉(zhuǎn)、側(cè)方吞咽、低頭吞咽、從仰頭到點頭吞咽、空吞咽與交互吞咽等，有效幫助吞咽障礙患者吞咽動作的發(fā)生。梁賦等〔35〕建議患者在進食過程中取端坐位或30～60°半坐臥位，頭正中稍前屈或向健側(cè)傾斜30°，偏癱側(cè)肩部以枕頭墊起，照顧者站于患者健側(cè)；咽啟動延遲，煙鎖肌無力的患者需多次吞咽才能咽下食物，進食速度宜慢，忌催促；進食時間以30～40 min為宜，時間過長易導致進食疲勞，影響患者進食的安全性；患者耐力不足者，建議少量多餐；進食后保持坐位或半坐臥位20～30 min，以防誤吸的發(fā)生；進餐后30 min內(nèi)不宜翻身、拍背等，預防吸入性肺炎的發(fā)生。

3.2一口量和進食工具的選擇 當進食一口量過多時，較難通過咽喉，殘留物會增加誤吸的風險；一口量過少時，常因難以啟動吞咽反射而導致誤吸。正常人每口量稀液體為1～20 ml；果醬或布丁為5～7 ml；濃稠食物為3～5 ml；肉團為2 ml。建議患者從2～3 ml開始進食，并根據(jù)患者情況酌情增加〔35〕。此外，選用方便、適宜、安全的用餐工具也可以減少誤吸的發(fā)生，例如匙羹應選擇匙面小、邊緣鈍厚、柄較長、容量5～10 ml為宜；碗建議選擇廣口平底瓷碗或邊緣傾斜的盤子，或在碗底加用防滑墊；水杯可選擇在喝水時杯口不接觸鼻部的缺口杯，避免患者飲水時頸部過伸而引起誤吸〔25〕。

3.3改變食物的性狀和黏稠度 Leonard等〔36〕研究發(fā)現(xiàn)稠狀食物與液體食物相比，可顯著降低吞咽障礙患者吸入性肺炎的發(fā)生率；常紅等〔37〕研究使用可食用食物增稠劑(雀巢牌順凝寶增稠劑)吞咽障礙患者適宜的飲食類型(布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀)進行評估，通過改變食物性狀，使飲食指導更客觀、更精準，可有效減少因食用不安全性狀的食物而導致誤吸，為吞咽障礙患者的針對性、個體化飲食指導提供參考。

3.4營養(yǎng)供給方式的選擇 吳媛等〔38〕研究對患者進行為期4 w的早期帶管攝食訓練，在鼻飼的同時也給予患者相應的吞咽功能訓練，不僅預防咽下肌群發(fā)生失用性萎縮的危險，還可以促進吞咽功能的恢復，有效預防吸入性肺炎的發(fā)生；高彩霞〔39〕研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的發(fā)生率約為 50%，由鼻飼不當導致的吸入性肺炎發(fā)生率為 10%～43%。所以根據(jù)患者吞咽功能狀況，選擇最佳的營養(yǎng)供給方式(經(jīng)口進食、經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃造瘺等進食、靜脈補充營養(yǎng))尤為重要。胡延秋等〔40〕研究對鼻飼的適應證和禁忌證、胃管的選擇及置管方式、鼻飼喂養(yǎng)營養(yǎng)配方、鼻飼相關(guān)并發(fā)癥等內(nèi)容具有明確的指導，并建議吞咽障礙患者于2～3 w內(nèi)進行鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)效果更好，若腸內(nèi)營養(yǎng)超過4 w以上或不能耐受鼻飼營養(yǎng)的患者優(yōu)先考慮胃造瘺，而且胃造瘺在降低肺部感染，胃食管反流、消化道出血等方面優(yōu)于鼻飼管；廖明珍等〔41〕發(fā)現(xiàn)經(jīng)口間歇置管的鼻飼患者在進食過程中明顯增加了反復吞咽的次數(shù)，可以機械性地擴張環(huán)咽肌，有效促進吞咽肌群的訓練，改善吞咽功能狀況，而且間歇置管在不影響患者日常生活形象的同時，還可以保持患者鼻腔、口腔、咽部的衛(wèi)生和舒適，利于患者進行康復訓練和日?；顒?。此外，楊峰等〔42〕研究采用復方薄荷油滴鼻劑和氯己定含漱液有效緩解因鼻飼插管導致的鼻腔、咽部黏膜損傷狀況，減輕長期留置胃管的不良反應。

3.5口咽清潔 王月等〔10〕研究表明進食前后均進行口腔清潔和排痰，可有效防止口腔分泌物或食物殘留進入呼吸道導致吸入性肺炎的危險；陳玉紅等〔43〕研究表明采用負壓可沖洗式口腔護理可有效減少患者的牙菌斑、軟垢及各種污物，改善口腔衛(wèi)生狀況，預防吸入性肺炎的發(fā)生；高蓓蓓等〔44〕研究對吞咽功能障礙患者采用冷熱交替沖洗式口腔護理，既可以有效清潔口腔，還可以給予患者一定的感覺刺激，保持口咽清潔的同時，有效促進患者吞咽功能的恢復，預防吸入性肺炎的發(fā)生。

3.6照料者培訓 張旭等〔45〕研究采用家庭賦權(quán)方案對住院期間的吞咽障礙患者及其主要照顧者實施個性化評估和照護指導，明顯提高主要照顧者的綜合照顧能力和照顧準備度，在促進患者疾病康復的過程中起到積極的作用。李紅麗等〔46〕研究通過決策性參與、照護性參與、訴求性參與及安全保障方案四個方面充分調(diào)動患者家屬的支持作用，提高患者早期活動的頻率與時間；謝麗娜等〔47〕研究發(fā)現(xiàn)實施家屬參與照護模式，從認知干預、情境化場景演練、日常行為模式跟進等方面可以提高患者治療的積極性和依從性，同時提高了患者對疾病知識的掌握程度。

3.7建立進食監(jiān)測表 林婷等〔48〕研究發(fā)現(xiàn)通過建立進食監(jiān)測表，觀察患者進餐后是否出現(xiàn)濕性嗓音、是否嗆咳、血氧飽和度是否下降且超過3%、口腔或咽部是否存有殘留以及每餐進食量的多少和進食種類，可以有效預防誤吸和保證患者營養(yǎng)供給，監(jiān)測過程中若發(fā)現(xiàn)患者進食量過少，應根據(jù)患者情況輔以胃腸外營養(yǎng)。若進食過程中患者存在嗆咳、窒息時，應及時采用海姆立克急救法處理；刺激患者咽喉部發(fā)生反射性嘔吐，并叩擊背部，將誤吸的食物吐出，必要時用負壓吸引器或者氣管切開；一旦出現(xiàn)呼吸困難伴發(fā)紺，立即采用環(huán)甲膜穿刺，并重新評估患者能否經(jīng)口進食，必要時給予鼻飼飲食或胃腸外營養(yǎng)。

4 小 結(jié)

針對老年吞咽障礙問題不僅缺乏醫(yī)護人員的關(guān)注，同時也缺乏有效的吞咽評估流程，導致老年患者常因禁食、盲目置管、長期留置胃管或進食方法不當造成誤吸、營養(yǎng)不良及吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥；甚至因為長期留置胃管增加患者病重感和自我形象紊亂，給老年患者生理、心理及預后帶來不良影響；還可能導致咽、腭、舌肌的失用性萎縮及吞咽功能退化。作為最直接接觸患者的醫(yī)務人員，既是吞咽障礙患者的初篩者和治療者，也是患者并發(fā)癥的防護者，更是鼓勵多學科合作的協(xié)調(diào)者，是老年吞咽障礙患者康復的重要環(huán)節(jié)。早期吞咽障礙的篩查與治療可明顯降低吸入性肺炎的發(fā)生率，通過增加吞咽功能的篩查次數(shù)，判斷老年吞咽障礙是否為可逆性，不僅可以有效提高吞咽障礙患者的檢出率，還可以及時評估患者經(jīng)過基礎(chǔ)訓練、攝食訓練等康復治療后吞咽功能恢復狀況，并給予個體化、針對性的飲食護理方案，有效預防吸入性肺炎的發(fā)生。此外，可以通過構(gòu)建吞咽障礙門診、多達-連續(xù)護理模式、延續(xù)護理模式、品管圈模式、臨床護理路徑模式、腦卒中單元護理模式等多種形式充分發(fā)揮多學科合作，形成一套簡單準確、安全可靠、經(jīng)濟且敏感性高的吞咽攝食管理流程，從多個方面對老年患者進行針對性、個體化的護理，包括改變食物性狀、可食用食物增稠劑的使用、個體化營養(yǎng)膳食搭配方案、口腔清潔的指導、防誤吸及窒息的健康宣教、提供與吞咽康復相關(guān)的延續(xù)護理、賦權(quán)式照料者培訓、心理護理等內(nèi)容，既可以滿足患者個體化的需求，又可以發(fā)揮康復護理?？谱o士的作用，培養(yǎng)更專業(yè)化的高級實踐護士，推動護理學科向更專業(yè)化的方向發(fā)展。