崔恒梅 孫銳 朵冉 吳燕銘 李惠玲,2 郭桂芳 王倩

(蘇州大學(xué) 1醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006；2附屬第一醫(yī)院護(hù)理部；3北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院；4中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì))

據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局最新人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截止到2018年，我國60歲及以上的人口已近2.5億，占全國總?cè)丝跀?shù)的17.9%，其中65歲以上人口為16 658萬人，占比為11.9%〔1〕，《全國民政人才中長期發(fā)展規(guī)劃(2010～2020年)》中提到在未來的十年間，養(yǎng)老護(hù)理員的數(shù)量要擴(kuò)充到600萬人。而我國2015年數(shù)據(jù)顯示的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員僅有60萬人，其中持證的護(hù)理員只有2萬人。按照國際標(biāo)準(zhǔn)1∶4.5的比例計(jì)算，我國養(yǎng)老護(hù)理員嚴(yán)重缺乏，且存在學(xué)歷低、技能不全、年齡較大等問題〔2〕。養(yǎng)老護(hù)理員是指為老年人提供集預(yù)防、保健、護(hù)理、理療、康復(fù)訓(xùn)練和健康教育于一體的連續(xù)性、綜合性的服務(wù)人員。他們直接為老年人提供生活護(hù)理、照料陪護(hù)等服務(wù)，是養(yǎng)老服務(wù)工作中一支基礎(chǔ)而關(guān)鍵的力量〔3〕。 我國亟需建立起一支為老服務(wù)團(tuán)隊(duì)，縱觀國外養(yǎng)老局面，本文選取了發(fā)展比較完善的英國、德國和日本的養(yǎng)老照護(hù)體系進(jìn)行研究概述。

1 英 國

作為世界上第一個(gè)工業(yè)國家，英國面臨著人口老齡化的困境，英國有1/5的人口超過60歲，由于傳統(tǒng)養(yǎng)老模式早已不適應(yīng)日益增長的老年人口現(xiàn)狀，造成英國政府財(cái)政壓力大和老年人因不適應(yīng)環(huán)境而導(dǎo)致一系列心理問題，所以英國提出社區(qū)照顧服務(wù)，該服務(wù)由中央政府和地方政府分別負(fù)責(zé)。英國國民醫(yī)療保健(NHS)制度是負(fù)責(zé)所有英國公民健康保健的服務(wù)系統(tǒng)，在醫(yī)院和社區(qū)接受的醫(yī)療服務(wù)均可納入NHS,英國為全民醫(yī)保的國家，NHS可支付由于護(hù)理照護(hù)產(chǎn)生的所有費(fèi)用〔4〕。在英國，養(yǎng)老護(hù)理人員主要由護(hù)理助手(care/nurse assistants)、護(hù)士(nurse)和管理者(manager)組成〔5〕。為老年人提供的護(hù)理也包括正式護(hù)理和非正式護(hù)理，正式護(hù)理就是由專業(yè)人員提供的專業(yè)化護(hù)理，非正式護(hù)理則是由配偶、子女、親屬等提供的照護(hù)，這兩者不存在取代的關(guān)系，他們是相輔相成的〔6〕。

1.1職業(yè)界定 英國目前對照護(hù)員仍沒有非常明確的界定，一般將照護(hù)員視為護(hù)理助手，是指提供健康、教育與社會(huì)服務(wù)，受雇于兒童之家，老人院或其他機(jī)構(gòu)，在殘疾、虛弱、疾病及不能自理的患者家中提供個(gè)性化護(hù)理工作的社會(huì)工作者〔7〕。照護(hù)員負(fù)責(zé)一般的基礎(chǔ)護(hù)理工作，護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理專業(yè)性較強(qiáng)的護(hù)理工作〔8〕。

1.2職業(yè)分級(jí) 在英國，照護(hù)員的分級(jí)也跟國家職業(yè)資格(NVQ)認(rèn)證相匹配，在NVQ中，職業(yè)分為5個(gè)等級(jí)〔9〕。

L1、L2代表的是基本和標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別；L3、L4代表工藝技術(shù)員和較低專業(yè)水平的能力；L5則被認(rèn)為等同于更高水平的專業(yè)資格相媲美的能力；通過9個(gè)方面來評(píng)估，分別是對工作場所的自然觀察，對所執(zhí)行活動(dòng)的觀察(例如鋪床)，其他人員的驗(yàn)證詞，候選人對過程的解釋及工作的回顧，角色扮演，對先前成果的評(píng)估，項(xiàng)目/任務(wù)/個(gè)案研究，口頭詢問及書面問答。一般由注冊護(hù)士作為評(píng)估者，能夠從事最基本照護(hù)工作的照護(hù)員要達(dá)到國家職業(yè)資格L2的水平，而獲得NVQ 3級(jí)資格認(rèn)證的護(hù)理助手，可以進(jìn)行護(hù)理教學(xué)和有資格進(jìn)入全科注冊護(hù)士(RGN)/注冊精神科護(hù)士(RMN )課程，一旦通過國家認(rèn)證評(píng)估中心的評(píng)估，就會(huì)獲得注冊護(hù)士資格，因此這被視為普通中等教育證書(GCSE)和高級(jí)文憑(A級(jí))的傳統(tǒng)學(xué)術(shù)途徑的“旁路”，達(dá)到L4及以上者且有護(hù)理老年人的工作經(jīng)驗(yàn)，就可以完成職業(yè)生涯的晉升，成為管理者、輪班主管或者專門從事某個(gè)特定領(lǐng)域的工作人員。

1.3職業(yè)能力及培訓(xùn)內(nèi)容 在英國，因?yàn)閷φ兆o(hù)員的職業(yè)能力要求是隨著照護(hù)環(huán)境、照護(hù)對象的變化而變化的，所以對其很少會(huì)有學(xué)歷上的要求，通常取決于雇主的要求，例如有的會(huì)希望照護(hù)員會(huì)有一些急救的技能，以應(yīng)對照護(hù)過程中可能會(huì)發(fā)生的一些緊急情況，有的會(huì)需要有歐盟駕照。一般照護(hù)員在入職前會(huì)有為期12 w的入職培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后，可以在老人家中、日托中心或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作。

培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：(1)基本急救技能的培訓(xùn)；(2)個(gè)人日常照料活動(dòng)：沐浴、穿衣、喂食或者協(xié)助老人如廁；(3)家務(wù)活動(dòng)：洗衣服、購物、打掃衛(wèi)生等；(4)協(xié)助老人外出；(5)精神層面：陪伴老人聊天，心理疏導(dǎo)；(6)健康情況評(píng)估：了解老人身體或病情的變化情況。

準(zhǔn)備從事照護(hù)(護(hù)理助手)工作的人，需要完成6個(gè)基本單元的學(xué)習(xí)內(nèi)容，其中包括4個(gè)主要的核心單元〔10〕：和老人溝通且完成日常記錄、為老人提供基本衛(wèi)生安全照護(hù)和保健、拓展自己的知識(shí)及實(shí)踐技能，確保能夠?yàn)槔先颂峁┖线m的照護(hù)；此外，養(yǎng)老護(hù)理助手還得從28個(gè)選修單元中選擇2個(gè)來學(xué)習(xí)，包括：老人個(gè)性化照護(hù)需求、發(fā)展及康復(fù)活動(dòng)、保健需求及如何為老人提供娛樂活動(dòng)等。英國養(yǎng)老護(hù)理員還要接受相關(guān)的在職培訓(xùn)，且有專門的監(jiān)督部門對其護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。

2 德 國

根據(jù)德國聯(lián)邦統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)，截止到2017年德國人口約8 360萬，其中60歲以上老年人口占總?cè)丝跀?shù)的比重高達(dá)23%，僅次于日本〔11〕，醫(yī)療和養(yǎng)老是不容忽視的問題，目前，德國有近10萬個(gè)護(hù)士職位空缺，預(yù)計(jì)到2030年，將額外需要20萬名護(hù)理人員(包括護(hù)理人員和護(hù)理助手)。這些由于護(hù)理和照護(hù)產(chǎn)生的費(fèi)用則是由專門的社會(huì)保險(xiǎn)負(fù)責(zé)，德國是最早建立社會(huì)保險(xiǎn)制度的國家，其養(yǎng)老保險(xiǎn)制度分為三層，第一層次為基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，第二層次包括企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)和李斯特養(yǎng)老金，第三層次為個(gè)人自愿保險(xiǎn)產(chǎn)品〔12〕。

2.1職業(yè)界定 在德國，當(dāng)前從事長期照護(hù)服務(wù)的人員也分為正式照護(hù)人員和非正式照護(hù)人員兩類〔13〕。正式護(hù)理人員多數(shù)畢業(yè)于專門的護(hù)理院校或大學(xué)中與護(hù)理相關(guān)的專業(yè)，通過專業(yè)的護(hù)理能力測試取得專業(yè)護(hù)理資格并從事于專門的照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，具有豐富的照護(hù)經(jīng)驗(yàn)。非正式照護(hù)人員主要為參保人的家人或鄰居，通常沒有經(jīng)過專業(yè)的照護(hù)知識(shí)和技能培訓(xùn)，主要為參保人提供日常照護(hù)服務(wù)，在提供照護(hù)服務(wù)的同時(shí)，能夠獲得相應(yīng)的照護(hù)補(bǔ)償或享受稅收減免、護(hù)理假期、失業(yè)保險(xiǎn)金免繳(由政府繳納) 等優(yōu)惠待遇。

德國的養(yǎng)老人員〔14〕分為“養(yǎng)老助手”和“養(yǎng)老護(hù)士”，兩者的職能是不同的，養(yǎng)老助手主要協(xié)助養(yǎng)老護(hù)士完成老年照護(hù)工作，緩解養(yǎng)老護(hù)士的壓力，并且能夠?qū)︷B(yǎng)老護(hù)士起到監(jiān)督作用，德國的養(yǎng)老護(hù)理員的地位比較高，社會(huì)認(rèn)可度高。

2.2照護(hù)等級(jí)分類 德國老年人的照護(hù)分級(jí)〔15〕是按照每位老年人每天需要的護(hù)理時(shí)間劃分的，依次為1級(jí)90～179 min；2級(jí)180～299 min；3級(jí)≥300 min。每月一次評(píng)估，根據(jù)老年人的具體情況和照護(hù)，級(jí)別上下浮動(dòng)。不同照護(hù)等級(jí)的老人所配備的照護(hù)人員等級(jí)及照護(hù)員所提供的服務(wù)內(nèi)容也是不同的。

2.3職業(yè)能力要求及培訓(xùn)內(nèi)容 老年照護(hù)人員需要具備的能力是：(1)照顧老人吃飽穿暖等基本生活需求，給藥，測量血壓和更換繃帶，在休閑活動(dòng)中為患者提供支持。(2)學(xué)習(xí)老年人的心理特征、不同族群和跨文化等方面的知識(shí)，以期在護(hù)理中滿足老年人的心理需求。(3)安排老年人日間活動(dòng)，滿足老年人自我實(shí)現(xiàn)的精神需求。

年滿16歲且身心健康的人均可以申請參加養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)。經(jīng)過1年半左右的學(xué)習(xí)與考試,畢業(yè)后即可以獲得國家認(rèn)可的“老年護(hù)士助手”資格,可以在德國境內(nèi)的護(hù)理院從事“老年護(hù)士助手”的工作。通過3年學(xué)習(xí)和考試畢業(yè)后可獲得國家承認(rèn)的“老年護(hù)士”資格,可在歐盟任何一個(gè)國家執(zhí)業(yè)。

護(hù)士助手的培養(yǎng)以基礎(chǔ)護(hù)理教育為主。在校學(xué)習(xí)時(shí)間和實(shí)習(xí)時(shí)間比例是相同的，穿插進(jìn)行。實(shí)現(xiàn)雙軌式職業(yè)教育及雙證書制度，而護(hù)士教育則更著重于學(xué)生獨(dú)立工作和綜合思考的能力〔16〕。老年護(hù)理教育分三個(gè)層次，分別為中專、?？婆嘤?xùn)和本科，主要為中專，主要培訓(xùn)對象為老年護(hù)士和老年護(hù)士助手〔17〕。其課程設(shè)置包括：醫(yī)藥及護(hù)理、工作方法及管理、人文政治、社會(huì)-心理等。最終學(xué)習(xí)課時(shí)數(shù)要達(dá)到學(xué)習(xí)要求，考核分為理論測試及操作考核。

德國的養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)多為“外包”，為“校企合作型”產(chǎn)業(yè)，學(xué)習(xí)借鑒時(shí)亦要考慮本國國情。

3 日 本

日本是世界上有名的長壽國，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和少子化程度的加劇，截止到 2015年，65歲及以上的日本老年人口已經(jīng)超過30%，需要養(yǎng)老照護(hù)人員(日本養(yǎng)老護(hù)理人員分為護(hù)士和介護(hù)士，后者就是我國的養(yǎng)老護(hù)理員，這里也主要指介護(hù))253萬名左右，同年，介護(hù)福祉士(護(hù)理專員)僅有120萬左右，預(yù)計(jì)到2030年，老年人口數(shù)達(dá)到39%左右，根據(jù)目前狀況推算，實(shí)際的介護(hù)人員與需要的介護(hù)人員還存在著很大的缺口〔18〕。

日本有著較為完善的養(yǎng)老體系，包括年金制度，醫(yī)療保險(xiǎn)制度，介護(hù)保險(xiǎn)制度在內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)制度；和介護(hù)最相關(guān)的就是介護(hù)保險(xiǎn)制度，要求40歲以上民眾有義務(wù)繳納保險(xiǎn)金，待年老需要幫助時(shí)可提出申請，由專門的人員評(píng)估后，給予相應(yīng)的護(hù)理等級(jí)評(píng)估，對應(yīng)相應(yīng)的照護(hù)。介護(hù)在一定程度上彌補(bǔ)了前兩者的不足，緩解了日本國內(nèi)的養(yǎng)老壓力〔19〕。

3.1職業(yè)界定 所謂“介護(hù)”，字面上理解為介于“照顧”與“護(hù)理”之間的一種服務(wù)，有廣義和狹義之說，廣義指為老年人提供生活照顧和醫(yī)療康復(fù)等服務(wù)，狹義是指為老年人或者殘疾人提供日常生活協(xié)助等，維持老年人的自尊，使其生活愉快〔20〕。

3.2照護(hù)等級(jí)分類 日本將照護(hù)對象分為需援助1～2級(jí)、需照護(hù)1～5級(jí)7個(gè)等級(jí),需援助者是生活可以基本自理但社會(huì)活動(dòng)需要幫助的人,需照護(hù)者指身體護(hù)理程度較高的老年人〔21〕。

3.3職業(yè)資格要求及培訓(xùn)內(nèi)容 《社會(huì)福祉士及介護(hù)福祉士法》中規(guī)定，介護(hù)要取得執(zhí)業(yè)資格需要滿足下列條件〔22〕：(1)高中畢業(yè)后在介護(hù)學(xué)校完成兩年學(xué)習(xí)，考試合格后頒發(fā)國家資格認(rèn)證，(2)具備3年養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作經(jīng)驗(yàn)，通過考試后可獲得證書(包括理論和實(shí)踐考試)，分為初級(jí)、中級(jí)和高級(jí)，分管不同的工作，工作難度也從低到高。介護(hù)從低到高為介護(hù)初學(xué)者進(jìn)修、介護(hù)實(shí)務(wù)者進(jìn)修和介護(hù)士〔23,24〕。介護(hù)初學(xué)者進(jìn)修取得的知識(shí)為最基礎(chǔ)的知識(shí)和技術(shù)，學(xué)時(shí)為130學(xué)時(shí)；介護(hù)實(shí)務(wù)者進(jìn)修在初學(xué)者的基礎(chǔ)上習(xí)得更多的護(hù)理知識(shí)和專業(yè)技能，標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時(shí)450 h；介護(hù)士為國家唯一承認(rèn)資格的專家介護(hù)。有3種途徑可以獲得介護(hù)資格：福祉類高中途徑、從業(yè)人員途徑、介護(hù)培訓(xùn)學(xué)校途徑。

介護(hù)培訓(xùn)內(nèi)容〔14〕一般分為學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)、專業(yè)知識(shí)和實(shí)習(xí)三個(gè)模塊，基礎(chǔ)科目為自然科學(xué)、人文科學(xué)、社會(huì)科學(xué)等，專業(yè)課程涵蓋了護(hù)理服務(wù)、醫(yī)療保健、精神健康等，只有參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)并取得國家資格證書的人員才有資格從事此類工作，學(xué)習(xí)期間時(shí)間和形式自由，可以網(wǎng)上函授學(xué)習(xí)，也可以通過面授，面授則包括講座和實(shí)際操作，面授內(nèi)容包括介護(hù)職能；維持尊嚴(yán)；介護(hù)的基本理念等。實(shí)際操作內(nèi)容則包括排泄輔助，吸痰等。

綜上，從英國、德國、日本3個(gè)國家的養(yǎng)老護(hù)理員體系中的護(hù)理員界定、職業(yè)能力和培訓(xùn)內(nèi)容得出三點(diǎn)啟示：

第一、養(yǎng)老照護(hù)員隊(duì)伍建設(shè)方面，我國要加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理員整體素質(zhì)教育及專業(yè)知識(shí)教育，必須持證上崗。要設(shè)定專門的評(píng)估機(jī)構(gòu)及評(píng)估人員，定期對養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行評(píng)估考核，不合格者依照相應(yīng)的文件對其進(jìn)行降級(jí)或者取消職業(yè)資格等，因我國的養(yǎng)老護(hù)理員評(píng)估員的資格未有明確的規(guī)定，所以對于評(píng)估人員的資格也要限定。要分層次培養(yǎng)人才，完善晉升機(jī)制，養(yǎng)老護(hù)理員不僅僅是從事最基礎(chǔ)的護(hù)理工作，后期也應(yīng)該根據(jù)其能級(jí)配對相應(yīng)的晉升，這也是每個(gè)職業(yè)者實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的需求。在英國，德國和日本，他們的培訓(xùn)內(nèi)容都相對固定，有專門的培訓(xùn)人員及培訓(xùn)學(xué)校對養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行培訓(xùn)，有專業(yè)的評(píng)估人員進(jìn)行評(píng)估，且有完善的晉升機(jī)制。在我國今后的發(fā)展中，養(yǎng)老護(hù)理員的結(jié)構(gòu)要趨向于年輕化人群，日本大多數(shù)的介護(hù)人員年齡為24～35歲，這就需要政府投入大量的資金和人力，進(jìn)一步完善養(yǎng)老護(hù)理員的相關(guān)福利待遇政策，同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)的共同參與，提高對養(yǎng)老護(hù)理員社會(huì)認(rèn)可度。

第二、在照護(hù)員培訓(xùn)內(nèi)容方面，在我國，除了養(yǎng)老護(hù)理人員嚴(yán)重缺乏外，養(yǎng)老護(hù)理員只提供一些比較基礎(chǔ)的服務(wù)，技術(shù)含量低，無法滿足老年人更高層次的需求。而國外養(yǎng)老護(hù)理員根據(jù)能級(jí)的不同，培訓(xùn)內(nèi)容不同，后期還會(huì)提供心理咨詢相關(guān)的培訓(xùn)，使養(yǎng)老護(hù)理員不僅僅從事基礎(chǔ)工作還能從事更高級(jí)別的照護(hù)。學(xué)習(xí)德國的雙軌教學(xué)模式，增加與一些培訓(xùn)學(xué)校、企業(yè)或養(yǎng)老院的合作，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的結(jié)合，逐漸培養(yǎng)養(yǎng)老護(hù)理員的職業(yè)認(rèn)同感，減少流失率。并且還要設(shè)置相關(guān)的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對其護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行監(jiān)督，減少職業(yè)懈怠，提高護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)也間接提高了養(yǎng)老護(hù)理員社會(huì)影響度。

由于每個(gè)國家的國情不同，在學(xué)習(xí)國外相關(guān)內(nèi)容時(shí)，要做好文化調(diào)適。結(jié)合本國的國情。本文缺乏對各國政策的深入了解，所以尚存在一定的不足之處，以期在后期能夠完善知識(shí)體系，提出更具建設(shè)性和可操作性的建議。