馬 駿,2 虎峻瑞 段永強(qiáng),2* 鞏子漢 白 敏

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000

王道坤教授為國家級名中醫(yī)，全國第三、五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，其寄于醫(yī)林50余載，宗東垣脾胃學(xué)術(shù)思想，善用補(bǔ)中益氣湯，用藥緊扣病機(jī)而精煉，效果顯著。胃痞發(fā)生的主要病機(jī)為中氣不足，運(yùn)化失司，升降失常，壅而成痞[1]。王道坤教授臨證著眼于整體，用藥緊扣病機(jī)，對本病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),尤其是運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療脾胃氣虛型胃痞，收效顯著，現(xiàn)將其臨證運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療胃痞經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1.中醫(yī)對胃痞的認(rèn)識

“胃痞”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“備化之紀(jì)……其病否”“其病流滿否塞”“心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿”，其中“否”“否塞”“留滿”之稱就是指“胃痞”?！秱摗分赋銎M的特征為“心下痞，按之濡”，并創(chuàng)制半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯等方，確立胃痞以辛開苦降治法，這也是胃痞分為虛、實(shí)的雛形；《諸病源候論·痞噎病諸候·諸痞候》云：“但方有八痞、五痞或六痞，以其名狀非一，故云諸痞。其病之候，但腹納氣結(jié)脹滿，閉塞不通，有時壯熱，與前八痞之勢不殊，故云諸痞。其湯熨針石，別有正方，補(bǔ)養(yǎng)宣導(dǎo)”，將痞癥進(jìn)一步分類論治；《景岳全書·雜證謨·痞滿》明確提出“痞者，痞塞不開之謂滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也。所以痞滿一證，大有疑辨，則在虛實(shí)二字”“虛寒之痞，治宜溫補(bǔ)，而實(shí)痞、實(shí)滿者可散可消也”，認(rèn)為痞癥有虛、實(shí)之分，并指出虛痞的病因病機(jī)“是皆脾虛不運(yùn)而痞塞不開也”，脾胃虛弱，氣機(jī)升降無力則滯而成痞[2]；《本草經(jīng)疏》明確指出胃痞“忌破氣、下、消導(dǎo)、利水、甘，宜補(bǔ)氣健脾、甘溫、淡滲、佐以辛香[3]”，認(rèn)為虛痞只宜輕補(bǔ)、緩補(bǔ)，為虛痞治療提供詳細(xì)的思路；《張氏醫(yī)通·痞滿》亦認(rèn)為胃痞“愈疏而痞愈作，宜于收補(bǔ)中微兼疏通之意，不可過用辛劑[4]”，指出了虛痞以補(bǔ)中為主，佐以辛散通利的治法；葉天士《眉壽堂方案選存》中則云：“溫邪乘虛入陰，寒熱汗出，不納谷食，脘中痞悶不舒”，指出脾胃虛弱，溫邪內(nèi)蘊(yùn)，阻礙中焦氣機(jī)運(yùn)行，可致脘中痞悶不舒，此為后世從溫?zé)嵴撝挝钙μ岢隽诵碌乃悸?。諸醫(yī)家關(guān)于胃痞屬虛者多從虛處著手，強(qiáng)調(diào)脾胃虛弱為本病基本病機(jī)，為臨床治療胃痞證屬本虛標(biāo)實(shí)者，具有很好的指導(dǎo)作用。

2 重視脾胃氣虛與胃痞發(fā)生的相關(guān)性

脾胃為“氣血生化之源”、“氣機(jī)升降之樞紐”，若飲食不節(jié)，或稟賦不足，或久病失治誤治，脾胃虛弱，運(yùn)化無力，中焦氣機(jī)失調(diào)，而發(fā)為虛痞且以氣虛為主，如《素問·病機(jī)氣宜保命集》記載：“脾不能行氣于脾胃，結(jié)而不散，則為痞”，均明確指出中焦氣機(jī)結(jié)而不散，發(fā)為痞證；金元以降，多執(zhí)此說，如《蘭室秘藏·中滿腹脹論》：“脾胃久虛之人，胃中寒則生脹滿，或臟寒生滿病。外感表證未愈，誤下傷中，正虛邪陷，結(jié)于心下，阻礙中焦正氣的正常升降運(yùn)行而致痞滿”，《丹溪心法·痞》云：“脾氣不和，中央痞塞，皆土邪之所為也，脾氣虛弱，不能運(yùn)化精微而為痞者”，指出脾胃虛弱，中焦壅塞不通為虛痞病機(jī)，并對時醫(yī)但見痞癥皆用通利治法的行為進(jìn)行批判，誠如所云：“世人苦于痞塞,喜行利藥,以求其速效,暫時快通,痞若再作,益以滋甚[5]”；《雜病源流犀燭》云:“痞滿，脾病也，本由脾氣虛，及氣郁運(yùn)化，心下痞塞滿”；又如《證治匯補(bǔ)·痞滿》提出：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧”，均明確提出了脾胃虛弱(脾胃氣虛)與胃痞發(fā)生的相關(guān)性；《證治匯補(bǔ)》亦云：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧……久之固中氣，參、術(shù)、苓、草之類，佐以他藥。有痰治痰，有火清火，庶可疏導(dǎo)”，指出治療胃痞先以益氣健脾為根本，佐以治痰、清火等疏導(dǎo)之法以治兼癥，體現(xiàn)了補(bǔ)消兼施的治療原則；陳士鐸則直接指出胃痞由脾胃虛弱所致，認(rèn)為“人有氣虛下陷，飲食停住于脾胃之間而成塊者，久則其形漸大，悠悠忽忽，似痛不痛，似動不動，人以為痞塊也，誰知是陽氣不升之故乎。夫脾胃之氣，日動宜升，不可一朝下陷。倘饑飽勞役，以傷其形，房幃秘戲，以傷其骨，加之濃味醇醪，不節(jié)口腹，則脾胃之氣何能升哉。于是陽閉于陰之中，陰離于陽之內(nèi)，陰陽兩不交接，飲食不易消化矣。即能消化而氣結(jié)不伸，亦能成形，但其形外大而內(nèi)歉，按之如空虛之狀，見假象以惑人也。治法不必治塊，惟升提陽氣，則脾胃無下陷之虛，氣塊不消而自化矣[6]”，并提出“方用補(bǔ)中益氣湯”進(jìn)行治療。王道坤教授認(rèn)為現(xiàn)代人們的不良飲食生活習(xí)慣最易損傷胃氣，故脾胃虛弱是胃痞發(fā)生的重要病機(jī)之一，強(qiáng)調(diào)脾氣不足，氣機(jī)升降失常，結(jié)于心下而發(fā)為胃痞為基本病機(jī)，故臨床遣方用藥遵此心得，采用補(bǔ)中益氣湯化裁的新加補(bǔ)中益氣湯治療本病證屬脾氣虛弱者，療效顯著。

3 補(bǔ)中益氣湯功效與組方分析

補(bǔ)中益氣湯最早記載于《脾胃論》，為古代補(bǔ)氣名方之一，組方由黃芪、白術(shù)、人參、炙甘草、當(dāng)歸、升麻、柴胡、陳皮組成，方中黃芪大補(bǔ)元?dú)?，升陽舉陷，為君藥；人參、炙甘草、白術(shù)健脾益氣，為臣藥；陳皮“同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同升藥則升，同降藥則降”，理氣和胃，共為佐藥；升麻、柴胡使下陷之清氣上升，合君藥共奏升陽舉陷之功；當(dāng)歸活血行血，養(yǎng)血和營，合君藥則大補(bǔ)陰血。王道坤教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在原方的基礎(chǔ)上加麥冬益氣健脾而不增熱，加半夏辛溫散結(jié)，枳殼行氣除滿，共奏補(bǔ)中益氣、理氣消痞之效?！侗孀C錄·癥瘕門》云：“補(bǔ)中益氣湯乃提陽氣之圣藥也。此病原是氣虛，故用黃芪補(bǔ)氣為君。用白術(shù)一兩者，以塊結(jié)于腹，取其利腰臍，以通上下之氣。參、歸助、術(shù)以健脾胃之土。土氣既旺，用升、柴提之，則氣尤易升。瘕之塊，未必?zé)o痰涎之壅。加半夏入于陳皮、甘草之中，則消痰而又不耗氣。同群共濟(jì)，發(fā)揚(yáng)陽氣之升，即有邪結(jié)無不散矣。況原系氣塊，而非食塊，有不立時消化者哉？多亦不過數(shù)劑，便可奏功也?！惫P者在跟師過程中體會到，王道坤教授治療胃痞辨證準(zhǔn)確，謹(jǐn)守脾胃虛弱病機(jī)，依法用藥后脾氣健運(yùn)，使得中焦氣機(jī)暢達(dá)則痞滿之癥大減，療效顯著。

4 典型病案

劉某，女，60歲，2018年10月13日初診。主訴胃脘痞滿不適半年余，加重1月余。刻下癥見胃脘痞滿，飯后1 h自覺胃脘嘈雜，噯氣時作，肛門墜脹，食欲可但不敢多食，時身熱汗出，不惡熱反惡寒，睡眠淺夢多，便溏，每日2行，舌質(zhì)淡紅，苔薄白根稍厚膩，舌下靜脈輕度迂曲怒張，脈虛弦。自訴有2年慢性非萎縮性胃炎病史。辨證為脾胃虛弱，中焦氣滯。治則治法：健脾益氣，消脹除滿。方選補(bǔ)中益氣湯加減，藥用：生黃芪30 g，升麻12 g，白術(shù)15 g，黨參20 g，炙甘草6 g，柴胡15 g，當(dāng)歸12 g，陳皮15 g，法半夏12 g，麥冬12 g，劉寄奴15 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，日1劑，水煎取汁400 mL，早晚飯后1 h分服，忌食生冷辛辣刺激等物，適度運(yùn)動，暢情志。

2018年10月21日二診：已進(jìn)7劑，胃痞之癥稍減，食量稍增加，但不敢多食，稍噯氣，身熱汗出及飯后1 h胃脘嘈雜之癥仍然，偶覺肛門重墜感，其余無明顯變化。睡眠淺夢多，大便稀溏，舌淡紅苔薄黃，舌下靜脈輕度迂曲怒張，脈細(xì)無力。守方去劉寄奴，加茯神30 g、赤靈芝15 g以益氣安神，加黃連6 g、炮姜10 g溫脾止瀉，兼消嘈雜等癥，續(xù)服10劑。

2018年11月3日三診：藥后胃脘痞滿顯減，肛門重墜感未作，時噯氣，飯后1 h胃脘嘈雜好轉(zhuǎn)，身熱汗出顯減，食納可，睡眠改善，大便質(zhì)可，但排便不暢，每日1～2行，舌黯紅胖大苔薄白，舌下靜脈輕度迂曲怒張，脈沉細(xì)但應(yīng)指有力。上方去升麻，加檳榔12 g以利濕通便，續(xù)服7劑。

2018年11月10日四診：藥后胃脘痞滿未作，無身熱汗出，納佳，大便調(diào)，睡眠可夢稍多，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。守方去檳榔，改茯神為40 g、炒棗仁30 g以增強(qiáng)養(yǎng)心安神之功。守方續(xù)服15劑以鞏固療效。

5 小結(jié)

王道坤教授認(rèn)為本病因脾胃虛弱，胸中無物，氣郁不行，而作胸中痞滿之苦。脾胃失生發(fā)之氣而不能轉(zhuǎn)生肺金，肺失化源，則清肅之令不行，因而肝氣橫逆中焦發(fā)為痞滿，《外經(jīng)微言·冬夏火熱篇》云：“惟其肺氣之衰，清肅之令不行于中州，于是肝木寡畏，來克脾胃之土，中州受禍，賊人截路，糧道不通，而中滿之病生矣?！鼻一颊卟“l(fā)于冬日，身熱汗出，反惡熱之證，王道坤教授著眼于整體，故辨為內(nèi)傷，用東垣補(bǔ)中益氣湯一派健脾益氣之藥，脾胃既復(fù)，氣機(jī)升降有序，痞自消矣，此塞因塞用之法。且補(bǔ)中益氣湯甘溫除熱，又加麥冬滋陰清熱，兼具益肺除滿之功，用之更顯契合。故不專治痞而治痞之法，關(guān)鍵在于緊扣病機(jī)，圓通活法，自然療效顯著。