麻廣林1 楊 丹2

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽(yáng) 550025;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001

醫(yī)院獲得性肺炎是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而是入院≥48 h在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而出院后48 h內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。此病多有咳嗽、咯痰癥狀，在中醫(yī)學(xué)中屬于咳嗽病證的范疇，它既可以是一個(gè)獨(dú)立性的病證，也可以是多臟腑功能失調(diào)后表現(xiàn)于外的一個(gè)癥狀[2]，故中醫(yī)治療時(shí)可能出現(xiàn)一病而多方的現(xiàn)象。本案在診治過(guò)程中使用中西醫(yī)結(jié)合的方法，具體報(bào)告如下。

1 病案介紹

1.1 一般資料 龍某，女，52歲，膚白而形稍瘦，四時(shí)肢冷，常惡風(fēng)而作戴帽狀，脈常緩弱，臟無(wú)它病。因其姐胃癌術(shù)后住院久矣，故歸鄉(xiāng)而作陪護(hù)，起初如常，照顧左右，恰得三日，漸作咳嗽、納差、乏力之狀，其勢(shì)不劇，余臟未訴不適。

1.2 診療經(jīng)過(guò) 初期：乙亥農(nóng)歷三月初九初見(jiàn)上癥，自服阿莫西林膠囊、三九感冒靈顆粒，三月十一清晨五時(shí)許，患者訴左側(cè)胸脅至胃脘部作痛難耐，伴發(fā)熱、汗出、乏力，自不可行，遂送醫(yī)急診：T 37.5 ℃；P 62次/min；R 20次/min；BP 105/69mmHg；WBC：3.22×109/L，PLT55×109/L；心電圖、胸片未見(jiàn)明顯異常，醫(yī)未進(jìn)一步診治，患者當(dāng)日折返，次日中醫(yī)治療。

中期：乙亥農(nóng)歷三月十一，見(jiàn)身熱無(wú)汗、咳嗽無(wú)痰、納差少食、乏力懶言之狀，二便可，舌淡苔薄黃，脈浮而勢(shì)稍弱，寒邪閉表而肺內(nèi)蘊(yùn)熱，處方：生麻黃12 g，石膏30 g，黃芩12 g，桔梗12 g，杏仁12 g，炙甘草9 g，法夏12 g，麥冬30 g。水煎服，日1劑，分3服。服1劑，得小汗熱退，但咳勢(shì)不減，每咳必上泛涎沫，余癥如前。不更方再服1劑，但夜咳甚，涎沫上泛不止，藥食漸吐，乏力嗜睡，發(fā)病至此已得五日。藥食難進(jìn)，恐病將壞矣，遂送省醫(yī)急診(乙亥農(nóng)歷三月十三)：T 36.5℃；P 75次/min；R 18次/min；BP 92/68mmHg；WBC 2.33×109/L，PLT 61×109/L；ESR 40 mm/h；后骨髓象示粒系細(xì)胞中毒顆粒易見(jiàn)；胸部CT示：雙下肺感染征象。胃內(nèi)鏡示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛并膽汁反流。診斷：1.醫(yī)院獲得性肺炎；2.慢性萎縮性胃炎。治療：氧療、激素霧化，胃復(fù)安肌注鎮(zhèn)吐，靜滴哌拉西林舒巴坦抗感染，泮托拉唑護(hù)胃，葡萄糖、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)支持，口服瑞巴派特護(hù)胃、消化酶膠囊增加胃動(dòng)力。入院9日后，患者癥狀消失、復(fù)查血指標(biāo)正常，遂予出院。

后期：出院(乙亥農(nóng)歷三月廿一)后改服阿奇霉素腸溶片，余藥同前。患者自第2日始咳嗽，至第5日不減反劇，為防病復(fù)，遂再診中醫(yī)，癥見(jiàn)咳嗽、流涕、吐涎沫，薄白苔，脈弦而緩，此中虛飲停之證，處方：黨參20 g，干姜12 g，炙甘草9 g，茯苓15 g，法夏12 g，細(xì)辛6 g，五味子6 g，黃芩9 g。水煎服，日1劑，分3服，囑食清淡，佩戴口罩，?？咕?，余藥同前。

1.3 預(yù)后情況 乙亥農(nóng)歷四月初三回訪，訴此方3劑后病始有起色，6～7劑(患者具體不詳)后停服，今已行勞如常，飲食如故，病愈如初。

2 討論

此案初期，癥見(jiàn)低熱、咳嗽伴食少乏力，院內(nèi)發(fā)病，患者癥輕，但見(jiàn)WBC、PLT減少，有抗菌藥使用史，既考慮肺系感染可能，首診處理是否得當(dāng)？對(duì)病情發(fā)展判斷是否準(zhǔn)確？此為查病之不足?；颊吣w白而形瘦，惡風(fēng)而戴帽，舌淡苔薄黃，脈浮而勢(shì)稍弱，本是陽(yáng)虛之體兼內(nèi)熱之病，虛處受邪故不能表達(dá)于外，處方首當(dāng)理中為要。而醫(yī)者妄圖以石膏、麥冬、黃芩之涼清其熱，麻黃、杏仁、桔梗、法夏之辛散其表，劑量雖平而理中之藥僅甘草一味，若遇體實(shí)之人尚可，而值此虛家則全然不夠，故藥至熱雖退而食少、咳嗽不止者，胃氣已傷，此為查體之失當(dāng)。

此案中期，診斷明晰，治療上全用西藥，患者病愈出院，西醫(yī)之利在此姑且不論其理，但為中醫(yī)明鏡。在患者不能進(jìn)食之時(shí)，運(yùn)用靜脈給藥代替?zhèn)鹘y(tǒng)的口服給藥途徑，這是古代醫(yī)療條件不能達(dá)到的。歷代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)脾胃的重要性。葉氏[3]“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣……否則，前后不循緩急之法，慮其到手便錯(cuò)”，一個(gè)“到”字把疾病所處的狀態(tài)和良醫(yī)所拿捏的尺度描寫得惟妙惟肖。后世雖稱其“溫?zé)岽髱煛?，然觀其醫(yī)案千般，用寒而絕無(wú)一涼遏之弊，體現(xiàn)以胃氣為本的思想，而“醫(yī)圣”仲景將這種思想的奉行者譽(yù)為上工[4]。如今臨床，起手便見(jiàn)寒涼而少有甘溫者何？不知藥之秉性有賴胃氣以布周身，處方無(wú)胃則無(wú)真效。

此案后期，病愈出院，反見(jiàn)咳嗽、吐涎沫，薄白苔，脈弦而緩，邪雖去盡八九，而其羸弱之氣難復(fù)。醫(yī)者貴能識(shí)病史診治之由來(lái)，體質(zhì)虛實(shí)之迥異，以黨參、炙甘草、干姜之量足見(jiàn)其溫中補(bǔ)氣之意；況姜、細(xì)、味、乃仲景咳病之要藥，微辛微溫兼以收斂，肺開(kāi)葉闔足可玩味；茯苓、法夏能滲能燥，而僅一味黃芩除其浮熱可無(wú)害胃之虞，與首方恰成宣明。仲景此方為虛證設(shè)法，初治在肺，治久歸中焦脾胃。復(fù)議如此[5]：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳……”。案中懸疑種種，縱使仁者見(jiàn)仁，但理中一條實(shí)為醫(yī)者議病處方之要害，西醫(yī)精于技而能中病，中醫(yī)達(dá)于人而主調(diào)息，醫(yī)者不可廢其一，吾以為小得，故芻議于此。