錢昌盛 李 青

云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000

遺溺，又名遺尿，其證包括于睡中經(jīng)常尿床，或是昏迷時小便自遺，或是清醒時小便自出，或是尿頻而難以自禁等情況。

《素問·五常政大論》云: “氣反者，病在上，治之下；病在下，治之上；病在中，傍取之?！盵1]人體氣機(jī)升降失宜甚至相反，病位在上焦時，當(dāng)從下焦來論治；在下焦時，當(dāng)從上焦來論治。很明顯，大前提是“氣反者”，即治療原則一定要在氣機(jī)確實出現(xiàn)失宜甚至相反的情況，當(dāng)升反降，當(dāng)降反升才可以應(yīng)用?！鹅`樞·口問》中有云:“中氣不足，則溲便為之變也”[2]，中氣不足可致下焦病變。筆者整理三例遺溺驗案，將李青教授關(guān)于下病治中的治療思路及補(bǔ)中益氣湯的方藥特點簡析如下。

1 病因病機(jī)

遺溺一癥，多因先天稟賦不足，或腎氣虧虛，或年邁體虛以致氣之固攝失職，出現(xiàn)尿液自溢的異常情況。腎司二便，與膀胱相表里，膀胱不約則是遺溺，因此在遺溺一癥上，臨床醫(yī)家大多從腎來論治。但從腎臟論治往往顧此失彼，李青教授別出心裁，從中焦氣機(jī)升降失常論治，結(jié)合患者自身的特殊體質(zhì)及對疾病的把握作為切入點，恢復(fù)氣之固攝之能。

2 臨證經(jīng)驗

“下病治中”，即因中焦氣機(jī)升降失調(diào)導(dǎo)致下焦臟腑出現(xiàn)病變，多見于腎、膀胱、大小腸，在辨證論治的前提下抓住中焦的病機(jī)，通過治氣以升舉陽氣，達(dá)到治療下焦疾病的目的。補(bǔ)中益氣湯為李東垣先生所創(chuàng)，出自《內(nèi)外傷辨惑論》卷中，主治有三:中氣不足證；氣虛發(fā)熱證；中氣下陷證[3]。李青教授正是抓住“中氣下陷”的“陷”為主要病機(jī)，故立方補(bǔ)中益氣湯治療下焦病癥。

3 補(bǔ)中益氣湯組成與方解

組成：黃芪(五分)、白術(shù)(三分)、 陳皮(三分)、人參(去蘆，三分)、柴胡(三分) 升麻(三分)、當(dāng)歸身(三分)、甘草(炙，五分)。

方中黃芪益氣固表，用以“益皮毛而閉腠理，不令自汗，損其元氣”，因“脾氣虧虛，肺氣亦絕，亦可使體內(nèi)剩余元氣保留，不令外泄”；此外，“上喘氣短，則用人參補(bǔ)之；脾土虛弱，心火乘脾，須炙甘草之甘以瀉火熱，補(bǔ)脾胃中氣；白術(shù)苦甘溫，除胃中熱”；因清氣在下，加“升麻、柴胡以引芪、參、草甘溫之氣味上升，能補(bǔ)衛(wèi)氣之散解，而實其表也”，引清氣上升；最后，“氣亂于胸中，為清濁相干，用去白陳皮以理之，又能助陽氣上升，以散滯氣，助諸甘辛為用；脾胃氣虛，氣血生化乏源，以當(dāng)歸身補(bǔ)血和血”[4]。原方補(bǔ)氣的藥物有人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草，有以下兩個特點:①補(bǔ)氣藥物藥量不多，多以風(fēng)藥升陽；②補(bǔ)氣的僅有人參和炙甘草，黃芪取固表之用，白術(shù)取除胃熱之功。

4 驗案舉隅

4.1 病案1 患者李某，68歲，以“尿失禁兩月余”于2018年8月8日前來就診，癥見:小便失禁，于夜間睡眠過程中發(fā)作，渾然不知，白天復(fù)如常人，每夜尿盡方知，以紙尿褲或毛巾鋪墊，一夜更換三至五次，伴小腹墜脹，乏力，頭暈，倦怠，納食差少，眠可，大便尚可，舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)少力。中醫(yī)診斷:遺溺，證屬中氣下陷、膀胱失約，治以補(bǔ)中益氣、縮尿止遺，方用補(bǔ)中益氣湯。方藥如下:黃芪50 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，黨參10 g，柴胡15 g，升麻15 g，當(dāng)歸15 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，益智仁18 g，補(bǔ)骨脂15 g，石菖蒲15 g，桔梗15 g，炙甘草10 g。3劑。

二診(2018年8月15日)，悉癥如前，考慮患者年老體弱，病程較長，安撫之余繼予原方加煅磁石20 g欲升而先降，五味子10 g收斂固澀，桂枝10 g溫陽化氣以助氣化。3劑。

三診(2018年8月22日)，自訴服第4劑藥晚，遺尿僅1次，患者大喜，第6劑藥盡遺尿已絕。效不更方，繼續(xù)予原方鞏固善后，未再復(fù)發(fā)。

按語:膀胱不約則為遺溺，本當(dāng)責(zé)之于腎之二便開闔失司，患者年老久病，雖可出現(xiàn)腎氣不足以致膀胱失約，然白天復(fù)如常人，更無腰膝酸軟小便清長等腎氣虧虛之狀，反伴有頭暈、乏力倦怠，故病位當(dāng)在脾與膀胱而非腎。水液本性趨下，加之中氣下陷，無異于推波助瀾；再者，脾主運(yùn)化，脾氣虧虛則水津不能歸布，順?biāo)蓝?，因此法?dāng)益氣升陽舉陷，縮尿止遺，加桔梗為載氣上行，加強(qiáng)升提之力；加仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽，復(fù)腎氣固攝之功，藥證相符而收效。病人服藥三劑后癥狀未減前來復(fù)診之時以原方繼服，嘆吾師之自信，慰病人之信賴。

4.2 病案2 患兒張某，男，11歲，學(xué)生，以“尿床八年余”于2018年9月5日前來就診。觀其貌，喜靜惡動，不欲言語。其母代訴夜間睡夢中尿床，平均3～5日1次，遷延不愈，均在夜間睡夢中發(fā)作，白天如常，伴見少氣懶言，偏嗜肉類不欲蔬菜，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷:遺溺，辨證屬中氣下陷、膀胱失約，治以益氣升陽、縮尿止遺，方用補(bǔ)中益氣湯加減。方藥如下:黃芪15 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，黨參15 g，柴胡10 g，升麻10 g，當(dāng)歸10 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，益智仁10 g，烏藥10 g，桔梗10 g，五味子10 g，甘草10 g。7劑。因患者路途遙遠(yuǎn)，未來復(fù)診，思量湯藥服盡，電話隨訪，其母訴服藥5劑后癥狀已減，7劑服盡已無礙，遂未復(fù)診，囑服中成藥補(bǔ)中益氣丸鞏固善后。

按語:小兒遺尿首當(dāng)其沖本是先天稟賦不足，責(zé)之于腎之開闔失司，膀胱失約，該小兒已年近二八，正當(dāng)“腎氣充盛、天癸將至、精氣溢瀉，陰陽自和”之際，況白天可自控與常人無異，更無小便清長、動輒氣喘等腎氣不足之象，反見少氣懶言、偏食、喜靜惡動等脾虛之象，脾虛則升舉無力中氣下陷，水液趨下，順勢從膀胱而走，猶如決堤之勢。故取東垣先生升陽舉陷之意，使堤壩得固，津液得布，投以補(bǔ)中益氣湯，加仙茅，淫羊藿溫腎助陽，復(fù)腎氣固攝之功；以益智仁、烏藥取縮泉丸之意以治其標(biāo)，藥證相符而收效。

4.3 病案3 患者薛某，男，37歲，職員，于2018年10月10日以“夜尿頻1月”前來就診，癥見:夜尿頻，每晚平均起夜3～5次，多飲愈甚，量適中色黃，偶有灼熱感，伴尿急，口感欲飲，神疲乏力，白天復(fù)如常人；舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)無力。中醫(yī)診斷:遺溺，辨證屬中氣下陷、清陽不升。治以升陽舉陷，方用補(bǔ)中益氣湯加味。方藥如下:黃芪30 g，白術(shù)15 g，柴胡10 g，升麻10 g，黨參15 g，仙茅10 g，巴戟天10 g，肉桂5 g，小薊10 g，烏藥15 g，炙甘草10 g。3劑。

2018年10月17號復(fù)診，自訴夜尿次數(shù)已大減，或每日1～2次，或2～3日復(fù)發(fā)，效不更方，原方繼服3劑。

按語:清氣在下則生飧泄，“飧瀉”不應(yīng)只局限于“泄瀉”一癥，清氣下溜于下焦都應(yīng)歸結(jié)于“飧瀉”，應(yīng)包括小便頻多一癥。該男子正值壯年，夜尿頻多伴見神疲乏力、小便色黃偶有灼痛，白天復(fù)如常人，病機(jī)當(dāng)為中氣下陷，清陽不升反降，郁而化熱，蘊(yùn)結(jié)于下焦，故有此病。脈沉細(xì)無力，佐證下焦之熱并非濕熱，而為郁熱。以補(bǔ)中益氣湯內(nèi)服，一則舉陷，助升提而收水液趨下之勢；二則升陽，發(fā)清陽而除下焦郁熱之弊，李青教授善治火，以巴戟天、肉桂之流引火歸元，因此患者之熱非實火，不宜苦寒直折；此外，加用仙茅、巴戟天、烏藥可溫補(bǔ)腎氣以復(fù)腎固攝之功，正應(yīng)原方證型，陷舉則陽升，陽升則熱除。

5 小結(jié)

補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣藥物量輕，且其補(bǔ)氣作用的主要藥物并未取補(bǔ)氣之用，再者原方是以風(fēng)藥升陽為主，如柴胡、升麻之類，取升提之意，是本方的核心，李青教授常在原方上常加桔梗，增強(qiáng)升陽的力量；入巴戟天、仙茅、淫羊藿之流以溫腎助陽，取少火生氣之意復(fù)腎氣固攝之用，總的來講仍是以治氣為主；又因腎統(tǒng)領(lǐng)三焦和膀胱兩臟，可恢復(fù)此二者主水液代謝之功。其次，補(bǔ)中益氣湯之升陽舉陷之功，可用于前陰疾病如膀胱不約、小便失禁或是增多，或精關(guān)不固等癥，重點突出在“陷”一字上，意趨下、沉墜，異病而同治。最后，“飧瀉”一病，應(yīng)該統(tǒng)籌一切清氣下溜、清陽不升郁于下焦之病變，拙見以供同道參考。