鐘 靜1,2 韋宇婷1 梁明坤3

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011

抑郁癥是一類精神疾病，已經(jīng)嚴(yán)重危及人類健康，以顯著持久的自發(fā)性情緒低落為主要臨床特征，發(fā)生率高、病情容易反復(fù)，嚴(yán)重者有自殺傾向[1]。目前西醫(yī)治療還存在不少缺陷，治療現(xiàn)狀仍有待改觀。芳香療法又稱香熏療法或熏蒸療法，是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，選擇相應(yīng)病癥的中藥材，經(jīng)過加工制成中藥洗液，熏洗全身、半身或局部，使身體氣血得以調(diào)和，并能平衡臟腑功能，以達(dá)到治療疾病、強(qiáng)身健體或美容養(yǎng)顏的目的，臨床上用于防病治病的一種外治方法[2-3]。隨著科學(xué)研究及臨床實(shí)踐的深入，芳香療法治療疾病的范圍不斷擴(kuò)大，包括對失眠、眩暈、高血壓、小兒落枕、上呼吸道感染等多種疾病均有較好的療效[4]。近年來發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)芳香療法對抑郁癥的治療也顯示出較好的臨床效果，隨著藥理學(xué)研究的不斷深入，作用機(jī)制逐步闡明，尤其基于嗅覺通路的研究取得了理想成果，為臨床應(yīng)用與推廣提供了更多的科學(xué)依據(jù)。

民族醫(yī)藥治療疾病有自身優(yōu)勢，壯醫(yī)的外治法特色鮮明。而壯醫(yī)佩藥療法是在壯醫(yī)理論指導(dǎo)下選用某些適合病癥、有特殊氣味的壯藥佩掛于人體特定部位，利用壯藥散發(fā)的氣味進(jìn)行防病治病的一種外治療法[5]。該療法取材簡便，且易操作，主要選用馥郁透串性藥，以絲線串系或制作成藥包，佩掛于人體需要治療的部位。近年來，國家的重視大大促進(jìn)了民族醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，很多療效顯著的療法得到挖掘和整理，壯醫(yī)佩藥療法也取得一定發(fā)展，臨床療效進(jìn)一步顯現(xiàn)，有望在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

臨床研究發(fā)現(xiàn)[6]，壯藥防病香囊對小兒反復(fù)呼吸道感染(RRTI)有滿意療效。因此，挖掘該療法的優(yōu)勢病種有重要意義。在臨床中使用壯醫(yī)佩藥療法治療抑郁癥也取得確切療效，但相應(yīng)的藥理學(xué)研究較少，尚缺少系統(tǒng)的理論支撐且作用機(jī)制不明，一定程度上影響了該療法在臨床的推廣與應(yīng)用，參考中醫(yī)芳香療法的研究思路有望取得突破。本文針對中醫(yī)芳香療法與壯醫(yī)佩藥療法的相似性，基于嗅覺通路在中醫(yī)芳香療法治療抑郁癥中的重要作用，探討壯醫(yī)佩藥療法治療抑郁癥可能的作用途徑，以期更好闡明壯醫(yī)佩藥療法的作用機(jī)制，促進(jìn)壯醫(yī)藥及其外治法的發(fā)展。

1 中醫(yī)和壯醫(yī)對抑郁癥的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)對抑郁癥的認(rèn)識(shí) 在中醫(yī)古籍中并未發(fā)現(xiàn)關(guān)于抑郁癥的病名記載，將其歸屬“郁證”、“百合病”、“臟躁”、“不寐”等范疇，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的情感性精神障礙。不同中醫(yī)醫(yī)家對抑郁癥的認(rèn)識(shí)存在差異?？偟膩碚f，中醫(yī)對郁證的認(rèn)識(shí)有廣義與狹義之分，金元以前所論之郁大多屬廣義的郁，主要由外邪等因素所致。明朝之后將情志之郁歸為狹義的郁[7]，主要以情志不舒為病因?！峨s病源流犀燭·諸郁源流》說:“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉。”說明郁病的致病因素不是單一的。從病機(jī)上分析，大多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)同從肝論郁；由于心主神明，五志過極可導(dǎo)致心神異常，從心論治也是抑郁癥重要內(nèi)容；思則氣結(jié),“因思致病”與“因病致思”相互作用,也是導(dǎo)致抑郁癥的主要病機(jī)，因此，治療原則以疏肝理氣解郁為主，同時(shí)重視其他臟腑的治療。對抑郁癥病因病機(jī)認(rèn)識(shí)雖各有側(cè)重,但其病機(jī)多不離虛、痰、瘀等病理因素，患者常常表現(xiàn)為血瘀、化火、痰結(jié)等，在治療上分別采用活血、降火、化痰等法。中醫(yī)對抑郁癥的認(rèn)識(shí)為中醫(yī)治療抑郁癥奠定了基礎(chǔ)。

1.2 壯醫(yī)對抑郁癥的認(rèn)識(shí) 壯醫(yī)對疾病的認(rèn)識(shí)建立在壯醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，對抑郁癥的理解歸結(jié)于對疾病總的認(rèn)識(shí)。壯醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)，氣血失衡導(dǎo)致疾病的發(fā)生，說明了氣血平衡對人體健康的重要性。臟腑氣血骨肉構(gòu)成了人體的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，全身有賴于血的滋養(yǎng)，因此，血是尤為重要的物質(zhì)。而氣的作用主要體現(xiàn)在對人體的生命活動(dòng)力，人體生命活動(dòng)圍繞著氣進(jìn)行運(yùn)作。人體氣血均衡與壯醫(yī)三道兩路(谷道、水道、氣道和龍路、火路)關(guān)系密切。壯醫(yī)天人自然觀認(rèn)為，天、地、人三氣協(xié)調(diào)同步與人體健康息息相關(guān)。一旦氣血失衡，天、地、人三氣不能同步，人體就會(huì)發(fā)病?？偠灾瑝厌t(yī)認(rèn)為抑郁癥的發(fā)病是由于遺傳因素或長期承受巨大的精神壓力等多種因素的影響，機(jī)體長期過度憂慮、情緒低落、意志活動(dòng)減退等不正常的情緒活動(dòng)，導(dǎo)致機(jī)能內(nèi)耗，機(jī)體氣息紊亂，三道兩路阻滯不通，氣血不能維持平衡，最終導(dǎo)致機(jī)體適應(yīng)不了天地之氣的不斷變化，從而導(dǎo)致天、地、人三氣同步失調(diào)，機(jī)體維持不了健康的常度而致疾病發(fā)生[8]。陳攀[9]從壯醫(yī)毒虛致病論角度探討了抑郁癥的發(fā)病機(jī)理，他認(rèn)為抑郁癥因邪毒通過三道兩路入侵人體，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行紊亂而導(dǎo)致發(fā)病或因三道兩路功能的減退，致使各種邪毒產(chǎn)生并滯留在人體內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致三道兩路阻滯不通，氣血運(yùn)行不通暢，氣血功能失調(diào)。因此，毒或虛被認(rèn)為是抑郁癥發(fā)病的關(guān)鍵核心，從而引起天部之氣失調(diào)，天地人三氣不同步，氣血紊亂終致疾病發(fā)生。壯醫(yī)的研究起步相對較晚，對很多疾病的認(rèn)識(shí)還有待進(jìn)一步完善，由于壯醫(yī)對抑郁癥的發(fā)病機(jī)理沒有系統(tǒng)闡述，一定程度上影響了壯醫(yī)理論對抑郁癥診治的臨床指導(dǎo)。

2 中醫(yī)和壯醫(yī)治療抑郁癥的方法和療效

2.1 中醫(yī)治療抑郁癥的方法和療效 中醫(yī)對抑郁癥有較為全面的認(rèn)識(shí)，因此，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下治療抑郁癥的手段比較豐富。目前常用的治療方法包括單味中藥及提取物、中藥復(fù)方、針灸、中醫(yī)情志療法、食療以及芳香療法等。其中研究較多的單味中藥包括：貫葉連翹、巴戟天、遠(yuǎn)志、積雪草、刺五加、銀杏葉、石菖蒲、檳榔、人參、郁金、合歡花等，藥物的作用機(jī)制多樣，涉及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)(如5-HT、NE、DA等)、海馬神經(jīng)障礙(如磷酸化CREB表達(dá))、神經(jīng)可塑性、神經(jīng)發(fā)生、HPA軸、免疫系統(tǒng)等藥物的作用靶標(biāo)[10]。而文獻(xiàn)報(bào)道的中藥復(fù)方是基于中醫(yī)的辨證論治，有逍遙散、酸棗仁湯、頤腦解郁方、當(dāng)歸芍藥散、開心解郁湯、補(bǔ)腎活血飲、越鞠丸、疏肝和胃湯、逍遙散、四逆散等[11]，以及柴胡疏肝散、半夏厚樸湯、逍遙散、百合地黃湯、歸脾湯等[11-12]。治法豐富，以疏肝理氣解郁、化痰散結(jié)、活血化瘀、益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心等治法為主。對中藥復(fù)方的研究發(fā)現(xiàn)，其作用機(jī)制包括對神經(jīng)內(nèi)分泌和遞質(zhì)的調(diào)節(jié)、對神經(jīng)可塑性及免疫功能的調(diào)節(jié)、對信號傳導(dǎo)通路的調(diào)節(jié)等。此外，其他療法也應(yīng)用廣泛，尤其一些中醫(yī)的外治法，操作簡單易行，患者容易接受，其中包括針灸、艾灸、穴位貼敷、音樂療法、芳香療法等，均在臨床取得較好的療效。中醫(yī)外治法的作用機(jī)制也得到了深入研究。不同的外治法有其特有的優(yōu)勢，其中中醫(yī)的芳香療法是一種無創(chuàng)的外治療法，可根據(jù)患者實(shí)際需要，制成適合的劑型，比如香囊、煙熏、噴霧、精油等，通過鼻腔、口腔或皮膚將藥物滲透到人體內(nèi)，達(dá)到治病目的，臨床療效肯定，患者容易接受，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，芳香中藥根據(jù)不同的藥性與藥效分為五大類，從而治療不同的疾病，其中包括具有除邪辟穢功效的藥物，如石菖蒲、樟腦、冰片、雄黃等芳香辟穢藥；具有解表透邪功效的藥物，如紫蘇、藁本、生姜、桂枝、薄荷等芳香解表藥；具有燥濕健脾功效的藥物，如藿香、佩蘭、白豆蔻、草豆蔻、砂仁、石菖蒲、蒼術(shù)等芳香化濕藥；具有溫經(jīng)通脈止痛功效的藥物，如細(xì)辛、高良姜、木香、檀香、桂枝、麝香、沉香、丁香等芳香溫里藥；以及有開竅醒神功效的藥物，如冰片、樟腦、石菖蒲、麝香等芳香開竅藥[13]。中醫(yī)在臨床治療抑郁癥強(qiáng)調(diào)辨證論治，采用不同功效的藥物或藥方治療不同證型的抑郁癥取得滿意療效。研究表明，嗅覺通路是芳香療法藥物作用的主要途徑。芳香療法采用的藥物通過嗅覺通路影響神經(jīng)遞質(zhì)等腦內(nèi)一系列改變而發(fā)揮治療作用，對該療法的研究已經(jīng)積累了較多的基礎(chǔ)。而基于嗅覺通路對抑郁癥的研究促進(jìn)了芳香療法的發(fā)展和臨床應(yīng)用。

2.2 壯醫(yī)治療抑郁癥的方法和療效 壯醫(yī)的治病方法是壯族人民的智慧結(jié)晶，與壯族地區(qū)的生活環(huán)境密切相關(guān)。壯族長期生活在“五嶺以南,南瀕海濱,地處亞熱帶,雨量充沛”的地帶，聚居地以山區(qū)為主，其所處的地理環(huán)境日光充足、降雨量多、雨水充沛。有著該地區(qū)特殊的氣候條件和地理環(huán)境，是以天熱地濕、高溫高濕為主要?dú)夂蛱卣?，正是由于這樣特殊的地理氣候環(huán)境，造就了具有壯族獨(dú)特理論的壯醫(yī)藥及治病方法。從病因上看，壯醫(yī)理論把一切致病因素統(tǒng)歸為毒，壯醫(yī)毒論蘊(yùn)含于壯醫(yī)病因病機(jī)、診斷、治療和藥物理論中，成為壯醫(yī)理論體系不可分割的重要組成部分[14]。因此，解毒補(bǔ)虛是壯醫(yī)治病大法之一。根據(jù)不同的毒因會(huì)形成不同的毒病，從而有不同的解毒法。壯醫(yī)的解毒方法多種多樣，包括壯藥、藥線點(diǎn)灸、拔罐、經(jīng)筋療法、佩藥療法等，內(nèi)容十分豐富，療效也令人滿意。目前壯醫(yī)治療抑郁癥的方法包含解毒之法，根據(jù)不同的毒，采用不同的解毒藥，通過佩藥療法進(jìn)行治療。因佩藥療法無需口服、無創(chuàng)、患者易接受，療效確切，加上壯藥資源豐富，顯示出較好的優(yōu)勢與可觀的前景。但由于壯醫(yī)藥發(fā)展起步晚，基礎(chǔ)研究相對落后，對佩藥療法治療抑郁癥的作用途徑及機(jī)制還不明確，一定程度上阻礙了該療法的臨床推廣和應(yīng)用。借鑒中醫(yī)芳香療法的研究思路或許是一種可行之路[15-16]。

3 嗅覺通路可能是中醫(yī)芳香療法和壯醫(yī)佩藥療法的主要作用途徑

3.1 嗅覺通路 嗅覺是一種由感官感受的知覺，由嗅神經(jīng)系統(tǒng)和鼻三叉神經(jīng)系統(tǒng)參與。嗅覺系統(tǒng)包括嗅上皮、嗅球和嗅皮質(zhì)。嗅覺細(xì)胞、支持細(xì)胞和基底細(xì)胞構(gòu)成嗅黏膜，其中嗅覺細(xì)胞是嗅覺的感受器。受體識(shí)別氣味分子后，產(chǎn)生嗅覺信號由嗅絲傳遞至嗅球。嗅球是嗅覺信息的重要中轉(zhuǎn)站，嗅覺信號經(jīng)嗅球加工、修飾、編碼，投射到嗅覺中樞，解碼后形成對不同氣味的感知[17]。嗅覺信號經(jīng)嗅覺傳導(dǎo)通路最后到達(dá)嗅覺皮層一些密切相關(guān)的腦區(qū)，如嗅前核、杏仁核、下丘腦、海馬等，參與情緒表達(dá)、記憶、辨別能力及神經(jīng)內(nèi)分泌的反應(yīng)，最終形成對氣味的感知[18]。此外，嗅覺的傳導(dǎo)過程包括興奮性神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，前者以谷氨酸為代表，而后者以GABA為代表。這些在嗅球、嗅結(jié)節(jié)和杏仁核表達(dá)的神經(jīng)遞質(zhì)參與了抑郁癥發(fā)生和發(fā)展。這種在解剖和功能上的聯(lián)系為研究抑郁癥和嗅覺通路之間的關(guān)系提供了基礎(chǔ)[19]。

3.2 嗅覺與抑郁癥關(guān)系 動(dòng)物模型是科學(xué)研究的重要部分。研究顯示，嗅球摘除后影響動(dòng)物體內(nèi)五羥色胺和多巴胺水平并伴隨出現(xiàn)抑郁行為[20]?？蒲腥藛T發(fā)現(xiàn)，嗅球結(jié)構(gòu)缺失會(huì)增加抑郁風(fēng)險(xiǎn)，因此，嗅球摘除可以用來制備抑郁動(dòng)物模型，其原理是相似的。嗅球結(jié)構(gòu)的改變，會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌的一系列變化。因此，針對嗅球的結(jié)構(gòu)變化，臨床對于抗抑郁的治療可有效改善抑郁癥狀[21]。對抑郁患者的研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重抑郁癥的患者會(huì)出現(xiàn)嗅球體積減小。童年經(jīng)歷過創(chuàng)傷的患者較健康人的嗅球體積減少20%，這些均表明嗅覺與抑郁癥可以相互影響。

3.3 作用機(jī)制 探討中醫(yī)的芳香療法是取藥物的香氣，通過氣味的刺激，經(jīng)嗅覺系統(tǒng)進(jìn)腦發(fā)揮作用。因此，嗅覺系統(tǒng)是芳香療法發(fā)揮作用的重要途徑。在對芳香藥物的研究發(fā)現(xiàn)，吸嗅可提高邊緣系統(tǒng)內(nèi)5-HT和DA等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的水平，或影響腦組織BDNF表達(dá)，從而改善抑郁樣行為[22]。對大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，香蘭素經(jīng)嗅覺途徑能提高腦內(nèi)5-HT和DA水平，從而改善抑郁樣行為[23]。香草醛吸嗅也提高了小鼠血漿及海馬區(qū)5-HT表達(dá)[24]?；ɡ婺揪臀峥商岣吆ｑR、下丘腦、杏仁核DA等陽性反應(yīng)產(chǎn)物，抗抑郁作用與氟西汀相當(dāng)[25]。芳香吸嗅可促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生尤其對海馬的神經(jīng)發(fā)生、增強(qiáng)突觸可塑性、促進(jìn)神經(jīng)元的再生，以及促進(jìn)多巴胺能及5-羥色胺能神經(jīng)元的再生有較好作用。這些研究充分說明中醫(yī)的芳香療法是基于嗅覺通路從而引起腦內(nèi)相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)或結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生改變發(fā)揮抗抑郁作用。壯醫(yī)的佩藥療法也是利用壯藥的特殊氣味治療疾病，在臨床中也有較好的抗抑郁作用，不管是聯(lián)合鹽酸帕羅西丁[26]還是聯(lián)合黛力新[27-28]，或者和腹針結(jié)合[29]均能有效治療抑郁癥。且佩藥療法安全，不良反應(yīng)少，操作簡便，逐步得到更廣泛的認(rèn)可，但具體作用途徑和機(jī)制尚不明確。由于佩藥療法是以壯藥的氣味吸入為主要路徑，經(jīng)嗅覺系統(tǒng)吸收，從而發(fā)揮治病的作用。因此我們認(rèn)為，嗅覺通路同樣是壯醫(yī)佩藥療法的主要作用途徑，與中醫(yī)芳香療法存在相似性，可以基于嗅覺通路對該療法或相關(guān)的壯藥開展更深入的研究。

4 討論

綜上所述，中醫(yī)芳香療法與壯醫(yī)佩藥療法都是選擇有特殊氣味、類似功效的中藥或壯藥，是無創(chuàng)、方便、有效的外治方法，且療效相似。在抑郁癥的治療中兩者均有較好的療效，顯示出一定的治療優(yōu)勢。其中，中醫(yī)芳香療法的研究起步較早，動(dòng)物和臨床研究均取得了一定的成績。尤其是揭示了嗅覺通路和抑郁癥發(fā)病及治療的相互作用，基于嗅覺通路研究芳香療法或芳香藥物，揭示了通過該通路能影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)營養(yǎng)因子以及神經(jīng)發(fā)生、增強(qiáng)突觸可塑性、促進(jìn)神經(jīng)元的再生等，初步闡明了芳香療法的抗抑郁作用機(jī)制。然而壯醫(yī)的佩藥療法研究相對滯后，壯醫(yī)認(rèn)為其原理是，通過人體吸入或是皮膚吸收藥物，驅(qū)邪外出，疏通“三道”、“兩路”的傳導(dǎo)，協(xié)調(diào)氣血平衡，使人體各部恢復(fù)正常的功能，從而達(dá)到疾病好轉(zhuǎn)或痊愈的目的，但作用途徑及機(jī)制沒有解析。由于兩種療法的相似性，尤其是中醫(yī)芳香療法中的香佩法，也是將具有芳香氣味的藥末裝入特制布袋中，佩掛于人體某些部位，與壯醫(yī)的佩藥法極其相似，均是借助藥味揮發(fā)以防治疾病的方法。我們認(rèn)為壯醫(yī)佩藥療法從嗅覺通路開展研究或許會(huì)為其作用機(jī)制的解析提供幫助。從而為該療法的臨床推廣提供科學(xué)依據(jù)，進(jìn)而促進(jìn)壯醫(yī)的發(fā)展和壯藥的開發(fā)。