趙妍，練海娟，沈旭慧*，李麗紅，徐美英

癡呆常見于老年期，是一種以獲得性認(rèn)知功能損害為核心，導(dǎo)致患者日常生活能力、學(xué)習(xí)能力、工作能力和社會交往能力明顯減退的綜合征［1］。丁玎等［2］發(fā)現(xiàn)癡呆的傷殘損失健康生命年（YLD）位于60歲以上人群慢性病的第2位，致殘率僅次于失明。同時癡呆病程的不可逆和不可預(yù)測性導(dǎo)致患者的認(rèn)知功能不斷下降，每例患者將不可避免地走向疾病晚期，出現(xiàn)記憶力、邏輯思維、語言表達(dá)能力、運(yùn)動協(xié)調(diào)能力逐步喪失及大小便失禁的癥狀，逐漸喪失生活能力，長期臥床，最后多因繼發(fā)感染性肺炎、壓瘡和心腎功能衰竭等并發(fā)癥而死亡［3］。研究表明晚期癡呆患者精神行為癥狀（BPSD）的頻繁復(fù)發(fā)和漸進(jìn)性的言語障礙會加重照顧者的負(fù)擔(dān)［4-7］，甚至一些患者陷入昏睡或昏迷后被認(rèn)為處于“植物人狀態(tài)”，促使照顧者產(chǎn)生放棄患者的想法［8］。目前癡呆藥物治療的作用有限，尤其對晚期癡呆的治療效果不明顯，醫(yī)護(hù)人員更傾向于將精力放在能夠與自己進(jìn)行交流的輕中度癡呆患者身上，而對晚期癡呆功能損害的不了解常會導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對這類患者的忽視，這就陷入了一個惡性循環(huán)。

事實(shí)上，大量研究表明神經(jīng)精神癥狀和日常生活功能中的記憶障礙是護(hù)理負(fù)擔(dān)增加的重要預(yù)測因素，即使是在晚期癡呆日常生活能力幾乎喪失的情況下，患者仍然還殘留著一些簡單的認(rèn)知功能，如非言語性的表達(dá)能力、簡單的計算能力、短時記憶、區(qū)分顏色能力和過去習(xí)得的技能等［9-11］。ANNEAR等［3］認(rèn)為使用非語言的形式與晚期癡呆患者進(jìn)行交流是可能的。研究表明醫(yī)護(hù)人員和照顧者對認(rèn)知和功能上受損害的患者知之甚少，在很大程度上是由于這一組患者對常用的大多數(shù)量表的敏感性較低［12］。目前國內(nèi)外對癡呆患者的評估通常包括認(rèn)知功能、社會及日常生活能力和BPSD這幾方面，而簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）是應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知功能篩查量表，在篩查癡呆方面有較好的價值［13］。然而當(dāng)各型老年期癡呆進(jìn)展到晚期后，患者的認(rèn)知功能全面下降，MMSE和MoCA均存在“地板效應(yīng)”，難以深入評估晚期癡呆患者的認(rèn)知功能［14］。如果不了解晚期癡呆患者認(rèn)知功能損害的特點(diǎn)和演變，也就無法對這類患者的藥物和訓(xùn)練等治療措施的效果進(jìn)行評價［15］，因此有必要進(jìn)一步評估晚期癡呆患者的認(rèn)知功能。我國對晚期癡呆患者認(rèn)知功能的研究尚不多見，為此，本文對國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)臨床研究進(jìn)行綜述，以期為我國晚期癡呆患者認(rèn)知功能評估工具的選擇提供依據(jù)。

本文價值：

癡呆是一種發(fā)展病程不可逆的神經(jīng)退行性病變，癡呆患者將不可避免地走向疾病晚期，大腦所有功能完全受損。因晚期癡呆患者頻繁復(fù)發(fā)的精神行為癥狀、漸進(jìn)性的失語，自理能力的逐步喪失，醫(yī)護(hù)人員及家屬常忽視對此類患者的評估。認(rèn)知功能受損是癡呆癥狀的核心，傳統(tǒng)認(rèn)知功能評估工具存在“地板效應(yīng)”，在深入評估患者的認(rèn)知功能方面能力有限。對晚期癡呆患者進(jìn)行正確的評估可以識別其殘存的認(rèn)知功能，為醫(yī)護(hù)人員及家屬提供可以利用的信息，追蹤藥物和訓(xùn)練等治療措施的效果，從而改善晚期癡呆患者生活質(zhì)量。我國對晚期癡呆患者認(rèn)知功能的評估研究尚處于起步階段，臨床上用于評估晚期癡呆患者認(rèn)知功能的工具較為少見。本文通過對國內(nèi)外晚期癡呆患者認(rèn)知功能評估工具的回顧與對比分析，闡述了各評估工具的優(yōu)缺點(diǎn)以及適用人群，為我國晚期癡呆患者認(rèn)知功能評估工具的選擇和臨床工作的開展提供可靠依據(jù)。

1 主要的晚期癡呆患者認(rèn)知功能評估工具

1.1 嚴(yán)重?fù)p害量表（SIB） SIB是由美國匹茲堡大學(xué)阿爾茨海默?。ˋD）研究中心醫(yī)學(xué)院SAXTON等［16］于1990年編制，專門用于評估晚期癡呆患者認(rèn)知功能的量表。SIB有3個英文版本，分別是1990年的實(shí)驗(yàn)版（50個條目），1994年的改進(jìn)版（57個條目）以及2006年的最終版（40個條目），3個版本的內(nèi)容沒有區(qū)別，只是對條目進(jìn)行了刪減；其中最終版SIB包括社會交際（0～6分）、記憶力（0～14分）、定向力（0～6分）、語言（0～46分）、注意力（0～6分）、應(yīng)用能力（0～8分）、視空間能力（0～8分）、結(jié)構(gòu)能力（0～4分）、定向命名（0～2分）9項(xiàng)內(nèi)容，總分范圍0～100分，得分越高表示認(rèn)知功能越好，完成測試的平均時間約為30 min［17］。

SIB因其測試內(nèi)容全面、所用時長合適、操作方便等優(yōu)點(diǎn)在國外許多國家得到了應(yīng)用，先后被翻譯成多種語言并得到很好的驗(yàn)證［17-19］。2007年中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)許賢豪［20］在《神經(jīng)心理量表檢測指南》中將SIB及詳細(xì)的操作指導(dǎo)翻譯成中文，并附上了英文版的SIB，但并未說明翻譯、回譯的過程以及信效度檢驗(yàn)結(jié)果。李超等［9］對云南省精神病醫(yī)院老年科和昆明市第二人民醫(yī)院老年科的115例中重度癡呆患者進(jìn)行中文版SIB測評，結(jié)果顯示中文版SIB的Cronbach's α系數(shù)是0.98，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）為1.00，各條目的ICC為0.92～1.00，中文版SIB的重測相關(guān)系數(shù)為0.96，中文版SIB總分與MMSE評分的相關(guān)系數(shù)為0.93（P＜0.01），與日常生活能力量表（ADL）總分的相關(guān)系數(shù)為-0.70（P＜0.01），與總體衰退量表（GDS）總分的相關(guān)系數(shù)為0.89（P＜0.01），表明中文版SIB具有良好的信效度。中文版SIB的缺點(diǎn)是不適用于輕中度癡呆和極嚴(yán)重的癡呆患者，并且在第8題b問題“您平時用什么工具喝湯”上存在中西方文化差異，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行文化調(diào)適。

1.2 嚴(yán)重?fù)p害量表-縮減版（SIB-S） SIB-S是由SIB原作者SAXTON等［21］在2005年對SIB進(jìn)行簡化而成，內(nèi)容依然包含9個方面、26個條目，得分范圍是0～50分，得分越低表示認(rèn)知功能越差；其適合MMSE評分＜5分或者非常焦慮的患者，測試時間需要10～15 min。目前該量表已被翻譯成荷蘭語、葡萄牙語和韓語等［22-24］，這些版本均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或社區(qū)得到驗(yàn)證，結(jié)果顯示SIB-S具有良好的信效度。WOLF等［25］對荷蘭9家養(yǎng)老院的14個癡呆特別護(hù)理單元中登記的290名參與者進(jìn)行隊(duì)列研究，檢測SIB-S在中重度癡呆患者中測量認(rèn)知功能變化的能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SIB-S是少數(shù)幾種即使達(dá)到了重度癡呆階段仍然可以跟蹤認(rèn)知功能的測試工具之一，建議患者中度癡呆開始階段就進(jìn)行SIB-S測評，以便醫(yī)護(hù)人員盡早發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)知功能的進(jìn)一步衰退。該量表的局限性是存在教育偏倚風(fēng)險，并且國內(nèi)尚未見相關(guān)研究。

1.3 簡易精神狀態(tài)檢查表-重度（SMMSE） SMMSE是2000年由HARRELL等［26］以MMSE為模型，為認(rèn)知功能嚴(yán)重受損的AD患者設(shè)計的量表，操作簡便，可在5 min內(nèi)完成；SMMSE總分30分，從3個方面（自我認(rèn)知能力、執(zhí)行能力、語言和書寫能力）進(jìn)行評估，包含10個問題：（1）說出自己的姓、名；（2）說出自己出生的年、月、日；（3）重復(fù)3個詞語；（4）根據(jù)要求做2個簡單的動作；（5）給3個物品命名；（6）按要求畫1個圓；（7）模仿畫正方形；（8）寫自己的姓、名；（9）1 min內(nèi)說出盡可能多的動物名稱；（10）拼寫“CAT”單詞。該量表在182名AD患者中得到驗(yàn)證，具有良好的信度和效度，當(dāng)MMSE評分＜9分時，SMMSE評分與MMSE評分呈正相關(guān)，這表明SMMSE擴(kuò)展了MMSE測量的認(rèn)知領(lǐng)域［26］。SMMSE的評估不需要特殊培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員可以在患者床邊或辦公室內(nèi)直接開展，因問題簡單、評估時間較短已被多個國家使用［18，26］。SMMSE的缺點(diǎn)是在測量認(rèn)知功能隨時間的變化方面存在一些缺陷，相關(guān)研究尚不成熟。遺憾的是，我國尚未見該量表的漢化版本。

1.4 貝勒嚴(yán)重精神狀態(tài)檢查量表-認(rèn)知評估（BPMSE-cog）1999年DOODY等［27］以MMSE為模型，設(shè)計了貝勒嚴(yán)重精神狀態(tài)檢查量表（BPMSE），這是一種用于分級和監(jiān)測重度和終末期AD患者的量表，該量表包括BPMSE-cog、貝勒嚴(yán)重精神狀態(tài)檢查量表-行為評估（BPMSE-behav）、貝勒嚴(yán)重精神狀態(tài)檢查量表-溝通和社會互動評估3個子量表。其中BPMSE-cog評估認(rèn)知功能的4個領(lǐng)域：（1）定向力（0～5分）：你今天感覺怎么樣？說出自己的名字；（2）語言（0～11分）：命名物品、理解簡單的指令、重復(fù)短句；（3）注意力（0～4分）：數(shù)到十、眼神交流；（4）運(yùn)動能力（0～5分）：抄寫、畫1個圓、寫名字；BPMSE-cog總分為0～25分，得分越高，表示認(rèn)知功能越好。DOODY等［27］對208名MMSE評分＜20分的癡呆患者進(jìn)行測評發(fā)現(xiàn)，BPMSE-cog的Cronbach's α系數(shù)是0.94，重測信度為0.95（P＜0.001），與MMSE評分和臨床癡呆評定量表（CDR）的相關(guān)性較高，是一個穩(wěn)定、可靠的評估工具。BPMSE-cog因其評估時間短（5 min），只需要手表、筆和鑰匙這些醫(yī)護(hù)人員隨身攜帶的物品，操作簡單方便、不需要培訓(xùn)測試人員等優(yōu)點(diǎn)，被許多國家翻譯應(yīng)用，目前已有西班牙語、丹麥語和韓語等版本［28-30］。BPMSE-cog的缺點(diǎn)是不能準(zhǔn)確測量MMSE評分＜5分患者認(rèn)知功能隨時間的變化情況。

1.5 嚴(yán)重?fù)p害測試量表（TSI） TSI最初由ALBERT等［31］于1992年提出，目的是為重度認(rèn)知功能障礙患者提供可靠有效的認(rèn)知功能測試方法；其涉及運(yùn)動能力、語言理解、語言表達(dá)、記憶力（即刻記憶和延遲記憶）、一般知識、物品的定義/概念6個認(rèn)知領(lǐng)域，共有24個條目，總分為24分，測試時間約為10 min。ALBERT等［31］將TSI應(yīng)用于希伯來老年康復(fù)中心40名MMSE評分0～10分的居民，結(jié)果顯示，TSI的重測信度較高（r=0.96，P＜0.000 1），其總分與MMSE評分顯著相關(guān)（r=0.83，P＜0.000 1），Cronbach's α 系數(shù)為 0.90，內(nèi)部一致性較高，說明TSI適合作為統(tǒng)一量表應(yīng)用于認(rèn)知功能嚴(yán)重受損的患者，該文獻(xiàn)最后附有每個條目詳細(xì)的評分要求。APPOLLONIO等［32］對TSI進(jìn)行了小范圍的修改，評估的條目和內(nèi)容與原量表一致，評分標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生改變，即給出快速準(zhǔn)確的答案得2分，提示后給出正確答案或提示后未回答正確均得1分，總分為0～48分，得分越低表示認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重；在130名患有不同類型癡呆的婦女中驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，TSI能夠避免傳統(tǒng)心理檢查的缺點(diǎn)，重測信度和評定者間信度令人滿意。APPOLLONIO等［32］最初在修改過的TSI版本中添加了從SIB提取的條目，用于評估原始TSI沒有涵蓋的2個認(rèn)知領(lǐng)域（注意力和語言流利性），最終因測試時間過長且無明顯優(yōu)勢未被保留。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，TSI不僅適用于重度癡呆患者，而且適用于輕度認(rèn)知功能障礙患者，在需要重復(fù)測試或可預(yù)見的情況下，TSI作為一種縱向測量方法也顯得很有前途［33］。JACOBS等［34］也發(fā)現(xiàn)TSI對AD患者認(rèn)知功能隨時間的變化非常敏感。TSI的缺點(diǎn)在于測試時需要5支鋼筆、2個大回形針、1把鑰匙、1把梳子和1卷線，這些工具常不會被隨身攜帶，操作的便利性稍顯欠缺。

1.6 嚴(yán)重認(rèn)知損害量表（SCIP） SCIP于1996年由PEAVY等［35］研制并在41名來自加州大學(xué)圣地亞哥分校AD研究中心的重度癡呆患者中進(jìn)行應(yīng)用，結(jié)果顯示，SCIP的ICC為0.99，各條目的ICC為0.77～1.00，SCIP的重測信度為0.96，SCIP總分與MMSE評分的相關(guān)性較高（r=0.84，P＜0.001）。SCIP總分為245分，涵蓋8個認(rèn)知領(lǐng)域，包括注意力（0～44分）、語言（0～88分）、記憶（0～17分）、運(yùn)動功能（0～10分）、物品的定義/概念（0～26分）、算術(shù)（0～10分）、視覺空間能力（0～16分）、社交舉止（0～34分），整個測試需要30～45 min。一項(xiàng)針對92名AD患者的研究結(jié)果顯示，SCIP各條目的內(nèi)部一致性為0.96～1.00，重測信度為0.82～0.95，SCIP總分與MMSE評分和癡呆分級量表（DRS）評分高度相關(guān)（r=0.86，P＜0.001；r=0.93，P＜0.001）［36］。西班 牙語版本的驗(yàn)證結(jié)果也顯示SCIP是一種有用、可靠、有效的工具，可以詳細(xì)地評估中重度癡呆患者的認(rèn)知功能［37］。由于年齡、教育程度和性別對SCIP的測量結(jié)果沒有顯著影響，并且SCIP在跟蹤重度癡呆患者認(rèn)知功能隨時間的變化方面具有一定的優(yōu)勢，可以用來評估和持續(xù)追蹤認(rèn)知功能的進(jìn)展，從重度癡呆開始到死亡或患者完全失去反應(yīng)。其缺點(diǎn)是測試時間較長，對于焦慮或不配合的患者不推薦使用，目前尚未見中文版SCIP。

1.7 其他評估工具

1.7.1 初步神經(jīng)心理學(xué)量表（BNP） BNP最初是為腦部損傷的昏迷患者設(shè)計的，由60個項(xiàng)目組成，再細(xì)分為10個難度越來越大的任務(wù)（前5個任務(wù)與圖形相關(guān)，要求受試者判斷每個任務(wù)中2個圖形的面積、隨意形狀、幾何數(shù)目、顏色以及確定的形狀；后5個任務(wù)與文字或符號相關(guān)，包括同一個字母的大小寫、文字與所指圖片是否統(tǒng)一、顏色和顏色的名稱是否匹配、同一個數(shù)字用阿拉伯文或文字字符書寫、2個數(shù)字相加之和）［38］。2000年BARBAROTTO等［19］將該量表應(yīng)用于老年精神病患者中發(fā)現(xiàn)，盡管BNP被證明對懷疑患有AD或頭部創(chuàng)傷的重度癡呆患者有用，但還不夠成熟，測試內(nèi)容雖然看似簡單，但卻需要一定程度的抽象思維，這超出了許多患者的認(rèn)知水平，27%的受試者無法理解測試內(nèi)容，難以廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能嚴(yán)重受損的患者。因此，當(dāng)從認(rèn)知角度看病情不那么嚴(yán)重，但由于運(yùn)動和/或感覺的限制患者與測試員的交流有明顯障礙時，推薦使用BNP。

1.7.2 貝德福德老年癡呆癥護(hù)理嚴(yán)重程度量表（BANS-S）BANS-S最初由VOLICER等［39］于1994年開發(fā)，將認(rèn)知和功能缺陷的測量與其他癥狀的發(fā)生相結(jié)合，評估老年晚期癡呆患者的疾病嚴(yán)重程度。該量表包括7個項(xiàng)目：2個認(rèn)知項(xiàng)目（說話和眼神交流）、3個功能項(xiàng)目（穿衣、飲食、行動）、2個涉及病理癥狀的項(xiàng)目（睡眠和肌肉活動），每個項(xiàng)目1～4分，總分為7～28分，在10 min內(nèi)完成。研究者在74名重度AD患者中進(jìn)行驗(yàn)證后表明BANS-S具有良好的可靠性和重測性［39］。目前還有意大利驗(yàn)證版［40］。但是BANS-S是一種觀察性量表，對晚期癡呆患者認(rèn)知功能的評估有限，研究人員更推薦使用BANS-S監(jiān)測患者的病情變化和疾病進(jìn)展程度［39］。

1.7.3 改良版心理發(fā)展順序量表（M-OSPD） 心理發(fā)展順序量表（OSPD）最初是為嬰兒開發(fā)的認(rèn)知功能評估工具［41］，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)功能能力的獲得似乎與嬰兒認(rèn)知功能的發(fā)展密切相關(guān)，對用于評估嬰幼兒認(rèn)知功能的工具進(jìn)行調(diào)整，可能有助于評估傳統(tǒng)上“不可測試”的癡呆患者的剩余認(rèn)知功能［42-43］。SCLAN等［43］發(fā)現(xiàn)OSPD中2個子量表（聲音模仿、手勢模仿）不適用于有運(yùn)動障礙和語言障礙的癡呆患者。SCLAN等［43］對OSPD改良，形成了M-OSPD，1994年AUER等［10］對M-OSPD的5個子量表進(jìn)行更詳細(xì)的描述，分別是：（1）視覺追求和對象永久性（測量患者追蹤物體并形成物體內(nèi)部圖像的能力）；（2）手段-目的（測量患者在環(huán)境中引發(fā)事件或獲取所需對象的能力，如評估患者是否能夠伸手去拿東西）；（3）因果關(guān)系（評估患者的行動能力，評估患者是否通過微笑或其他適當(dāng)?shù)拿娌縿幼鲗τ腥さ木跋笞龀龇磻?yīng)）；（4）空間關(guān)系（描述患者理解不同空間位置的物體或人之間關(guān)系的能力）；（5）計劃（評估患者與環(huán)境中的人和物互動的能力）。M-OSPD是一種分級量表，患者能完成的最高評分任務(wù)構(gòu)成了每個子量表的原始評分，各子量表原始得分之和構(gòu)成總分，總分范圍為0～55分，耗時30 min。M-OSPD是一種有效可靠的工具，用于評估晚期癡呆患者的認(rèn)知功能，特別是針對已喪失所有語言能力的患者［10］。目前尚無中文版，且國外應(yīng)用尚不廣泛。

1.7.4 GATOS臨 床 測 試（GATOS） GATOS是 希 臘 的TSOUCALAS等［11］對1.5萬多名癡呆患者進(jìn)行深入分析30多年后經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)物，在2015年正式發(fā)布，用來評估晚期癡呆患者（MMSE評分0～2分）的病程、生存和維持基本技能的潛力，在500名癡呆患者中驗(yàn)證后發(fā)現(xiàn)GATOS對于重度癡呆患者是一種有效且可靠的檢測方法。GATOS由2部分組成，第1部分包括與患者病理特征相關(guān)的一般信息（A：聽力，B：視力，C：一般狀態(tài)，D：患者行為，E：面部表情，F(xiàn)：行走-運(yùn)動能力），第2部分由與晚期癡呆患者相關(guān)的3個維度（自治/警覺性、直覺/認(rèn)知、軀體功能/睡眠）、14個條目組成。按照Likert量表進(jìn)行評分，總分用于評估晚期癡呆患者的癡呆進(jìn)程，分?jǐn)?shù)越高代表患者的狀況越好，生存和維持基本技能的潛力越高。GATOS中每個維度均有明確的、可靠的子量表或分值界定，測量患者的認(rèn)知、功能和身體表現(xiàn)，對患者的評估較為完整。GATOS評估耗時25 min，不需要借助其他工具，操作簡便，對患者的語言能力要求不高，具有較高的臨床實(shí)用性。但由于該量表研制較晚，目前尚未檢索到相關(guān)應(yīng)用研究。

2 小結(jié)及展望

當(dāng)前我國人口老齡化趨勢嚴(yán)重，癡呆患病率逐年上升，晚期癡呆患者更容易被醫(yī)護(hù)人員與家屬忽視。隨著人文關(guān)懷理念的發(fā)展，如何正確評估晚期癡呆患者的認(rèn)知功能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須正視的一個問題。我國對晚期癡呆患者的研究處于起步階段，對其認(rèn)知功能評估工具的研究較少，尚未見原創(chuàng)性量表的研制，少見國際認(rèn)可度高的量表的應(yīng)用研究。本文通過對國內(nèi)外晚期癡呆患者認(rèn)知功能評估工具的回顧與綜述，對比分析了各評估工具的優(yōu)缺點(diǎn)以及適用人群，筆者建議應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有工具特點(diǎn)，加強(qiáng)引進(jìn)量表翻譯及文化調(diào)試，積極開發(fā)適合我國的晚期癡呆患者認(rèn)知功能評估工具，為我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)工作的開展提供依據(jù)，提高晚期癡呆患者的生活質(zhì)量與人格尊嚴(yán)。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

計算機(jī)檢索 PubMed、The Cochrane Library、CBM、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和百度學(xué)術(shù)等數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2018年12月，文獻(xiàn)發(fā)表語種為英文和中文。中文檢索詞包括晚期/重度癡呆、阿爾茨海默病、認(rèn)知功能、評估工具/量表/問卷，英文檢索詞包括 advanced/severe dementia、Alzheimer's disease、cognitive function、acupressure、assessment tools/scale/questionnaire。

作者貢獻(xiàn)：趙妍提出研究思路，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集和論文撰寫；練海娟進(jìn)行文獻(xiàn)的收集與整理；沈旭慧、徐美英進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；李麗紅進(jìn)行英文的修訂，提供資金支持。

本文無利益沖突。