王曉仙 劉金偉 胡麗霞 李恩寬

武漢市第一醫(yī)院藥學部，湖北 武漢 430022

蟲類搜風逐瘀通絡之品具有祛風化痰、破血逐瘀、通絡消腫的功效，常見的有穿山甲、蜈蚣、全蝎、僵蠶、水蛭、地龍等。古時就有用蟲類藥治療疑難雜癥的記載，如葉天士謂病“久則邪正混處其間、草木不能見效，當以蟲蟻疏逐”，以“搜剔絡中混處之邪”[1]。

李恩寬教授為武漢市第一醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，是全國第二批名老中醫(yī)藥師承導師，享受國務院特殊津貼。李恩寬教授世傳中醫(yī)，后又師從于黃壽人、章真如、楊濟生等全國著名的老中醫(yī)專家，在臨床、教學、科研等方面均頗有建樹，擅長運用中醫(yī)藥辨證治療各種疑難雜癥。筆者有幸侍診于李恩寬教授旁，發(fā)現(xiàn)李恩寬教授在疑難癥上經常運用蟲類攻伐之品，療效顯著，同時李恩寬教授應用該類藥時注重辨證、配伍和用法，并未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應?，F(xiàn)將典型病例舉例及分析如下。

1 眩暈、脈痹

于某，男，67歲。2016年09月28日由家屬攙扶就診?；颊咦栽V頭暈明顯，臥床亦有眩暈感，不能站立。舌淡苔薄，脈弦細。2016年09月20日本院彩超示：雙側頸動脈粥樣斑塊形成，雙側頸動脈內膜增厚，右側頸動脈顯示不清，閉塞待查。李恩寬教授考慮頸動脈粥樣硬化致腦供血不足，中醫(yī)診斷：眩暈、脈痹，證屬風痰上擾，氣虛血瘀。治以益氣活血、祛風逐瘀通絡。處方：黨參100 g，麩炒白術100 g，茯苓100 g，炙甘草60 g，黃芪60 g，當歸100 g，水蛭100 g，蜈蚣60條，醋山甲60 g，僵蠶120 g，法半夏80 g，膽南星100 g，雞內金100 g，地龍100 g，土鱉蟲100 g。研末水泛丸，每日3次，每次7 g。囑咐患者“放筷子即刻服藥”。

2016年11月21日患者由家屬陪同就診，未攙扶，自訴頭暈同前，但可忍受。未訴服藥后有任何不適。舌淡苔薄，脈弦細。守上方加桃仁100 g，紅花100 g。研末水泛丸，每日3次，每次7 g。仍囑咐患者飯后即刻服藥。

2017年03月08日患者獨自就診，自訴頭暈明顯減輕。仍未訴服藥后有任何不適。查體右下肢靜脈曲張。舌淡苔薄黃，脈弦細。守上方加白芍250 g，甘草50 g。研末水泛丸，每日3次，每次7 g。仍囑咐患者飯后即刻服藥。

2017年08月09日患者獨自就診，自訴頭暈癥狀完全緩解。仍未訴服藥后有任何不適。彩超示：雙側頸總動脈及右側頸動脈粥樣斑塊形成，右側頸動脈內未見明顯血流信號。雖彩超示斑塊未消失，但癥狀已減輕，說明病情改善?；颊唛g斷服藥近1年，服藥后均未訴任何不適，守2016年09月28日方蟲類藥加量續(xù)進：黨參100 g，麩炒白術100 g，茯苓60 g，炙甘草60 g，黃芪100 g，當歸100 g，水蛭200 g，蜈蚣120條，醋山甲100 g，僵蠶100 g，法半夏80 g，雞內金100 g，地龍200 g，土鱉蟲200 g，葛根100 g。研末水泛丸，每日3次，每次7 g。仍囑咐患者飯后即刻服藥。6個月后再復查彩超。

按：此案李恩寬教授診為脾胃氣虛，無力運化津液致痰瘀阻絡，著于頸脈所致。方用四君子湯改良方(人參換成黨參，因黨參性質平和，不燥不膩，對于慢性疾病患者長期服用較為適合)益氣健脾；黃芪、當歸補氣活血；蟲類搜風逐瘀通絡之品(水蛭、蜈蚣、穿山甲、僵蠶、地龍、土鱉蟲)通絡拔毒，復通久瘀之絡脈?，F(xiàn)代藥理研究證實蟲類藥在抗動脈粥樣硬化方面療效顯著：水蛭不僅有降血脂的作用，而且還能使血管壁斑塊消退[2]；土鱉蟲亦有降血脂的作用，同時能明顯降低主動脈及頭臂動脈硬化[3]；蜈蚣、穿山甲、地龍能增加動脈血流量，改善血流變[3]。蟲類攻伐之品多有小毒，對胃部有刺激，李恩寬教授常囑咐患者“放筷子即刻服藥”，即通過飯后服藥的方法減少藥物副作用。并且李恩寬教授在蟲類藥的使用中采取逐漸加量的方法，在確認療效且患者身體無不適的情況下加量續(xù)進，保證蟲類藥的用藥安全。李恩寬教授辨證準確，加之合理謹慎使用蟲類攻伐藥，配丸藥以緩攻，故能收此良效。

2 痔

黃某，男，53歲。因胃部不適、反酸，反復治療無效，于2016年05月18日在李恩寬教授處首次就診。就診過程中，自述除胃部不適外，近日排便困難、肛門痛、鮮血點滴而下，舌淡苔薄，脈細。中醫(yī)診斷：呃逆;痔，證屬脾胃虛寒，脾虛氣陷。治以溫中散寒、補脾益氣，攻毒散結。處方：炒決明子20 g，炒牛蒡子20 g，地黃20 g，玄參20 g，麥冬20 g，附片18 g，干姜18 g，肉桂18 g，桂枝18 g，炒酸棗仁30 g，旋復花20 g，煅赭石30 g，黨參30 g，麩炒白術30 g，炙甘草6 g，蜈蚣3 g，全蝎9 g。7劑，水煎服，1日1劑，分早晚2次服用。一周后復診，患者自訴反酸稍有好轉，排便通暢、無痛、不出血，處方去掉蜈蚣、全蝎，繼續(xù)服用7劑，服法同前。

按：痔瘡是局部血脈淤積的結果。李恩寬教授將蜈蚣、全蝎稱為“痔瘡妙藥”，且臨證使用療效確切。古今均有關于全蝎治療痔瘡的記載，如明代李恒的《袖珍方大全》中“全蝎不拘多少，燒煙熏之即效”；現(xiàn)代臨床應用研究中，張春云[4]等報道用全蝎、白僵蠶治療痔瘡230例均取得滿意療效。蜈蚣、全蝎均具有息風鎮(zhèn)痙、通絡止痛、攻毒散結的功效，兩者等量配伍是為止痙散，常用來治療肝風內動、痙攣抽搐、瘡瘍腫毒等。李老用3倍量全蝎與1倍量蜈蚣配伍治療痔瘡，一是取兩者功效相同、相須為用增強攻毒散結的作用；二是取全蝎治療痔瘡療效明確，方中加大全蝎用量，增強療效。另蜈蚣與全蝎均為有毒飲片，為用藥安全考慮應中病即止，所以該患者復診時痔瘡好轉即停用蜈蚣、全蝎。

3 積聚

艾某，男，66歲。2017年03月29日初診。2016年12月膽囊癌術后，糖尿病病史，自訴現(xiàn)乏力，納差，面帶愁容。舌偏紅苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：積聚，證屬肝氣郁結，氣滯血瘀。治以疏肝解郁，補氣活血，逐瘀散結。處方：柴胡20 g，當歸20 g，白芍30 g，黨參30 g，五靈脂15 g，黃芪100 g，郁金30 g，醋山甲5 g，水蛭10 g，蜈蚣6 g，全蝎10 g，醋鱉甲30 g，甘草10 g。顆粒劑，7劑，水沖服，1日1劑，分早晚2次服用。

2017年04月05日二診，患者自覺乏力好轉，服藥后噯氣，其余尚可。舌偏紅苔薄黃，脈弦細。守上方加蒲公英50 g，山慈姑10 g，麥芽50 g。顆粒劑，7劑，水沖服，1日1劑，分早晚2次服用。

2017年04月12日三診，患者訴乏力、納差好轉，頭部燥熱。舌偏紅苔薄黃，脈弦細。守上方加女貞子30 g。顆粒劑，7劑，水沖服，1日1劑，分早晚2次服用。

2017年04月19日四診，患者訴噯氣、頭部燥熱好轉。舌偏紅苔薄黃，脈弦細。守上方7劑，水沖服，1日1劑，分早晚2次服用。

2017年05月03日五診，患者訴一切尚可，查空腹血糖高，要求中藥調理。舌偏紅苔薄，脈弦。3月29日方加郁金15 g，青黛15 g，山慈姑15 g。顆粒劑，7劑，水沖服，1日1劑，分早晚2次服用。

2017年05月17日六診，患者訴一切尚可，血糖控制亦可。舌淡苔薄，脈弦。守4月19日方7劑，水沖服，1日1劑，分早晚2次服用。此后患者病情穩(wěn)定，定期復診，隨證加減用藥，2017年11月22日復診時仍未有出現(xiàn)黃疸癥狀，說明病情控制良好。

按：膽囊癌屬消化道惡性腫瘤，一般放化療效果差，西醫(yī)一般以手術治療為主，中醫(yī)治療膽囊癌從“脾胃病”論治，但效果一般，而在手術基礎上扶正祛邪，防止復發(fā)轉移尚有所作為[5]。該患者初診時李恩寬教授老用四逆散加減方透邪解郁，疏肝理脾；黨參、五靈脂配伍使用,一補一通,補而不滯,用于虛中夾瘀之證；重用黃芪補氣以活血；蟲類藥醋山甲、醋鱉甲柔肝軟堅，水蛭、蜈蚣、全蝎通絡拔毒抗癌。之后復診時根據當時癥狀隨證加減，經中藥調治近一年，病情穩(wěn)定，無不良反應，且癥狀改善，生活質量提高，亦屬難得。

4 結語

蟲類藥的使用具有悠久的歷史，經歷代醫(yī)家補充完善，在治療疑難頑癥方面常能取得獨特療效。李教授臨床辨證運用蟲類藥治療多種疑難雜癥，膽大心細又謹慎漸進，均取得顯著療效，且無任何不良反應，為中藥臨床藥師深入蟲類藥的安全使用開闊了思路，值得借鑒。