閆鳳武，趙阿勐，蔡珍珍，吳紹長，李薦中

邊緣性人格障礙是以情緒調(diào)節(jié)、沖動行為、人際關系、自我形象的不穩(wěn)定為個性普遍模式的人格障礙。邊緣性人格障礙一般起病于青春期晚期或者成年早期，在一般人群中的發(fā)病率為2%［1］。邊緣性人格障礙患者多有嚴重的社會功能損傷，約60%患者嘗試自殺，且其自殺完成率是一般人群的400 倍，終生自殺死亡率大約為10%［2］。邊緣性人格障礙屬于極難治療的一類心理疾病，美國心理學會建議將心理療法作為治療邊緣性人格障礙的首選方法［3］。本文報道1 例21歲女性邊緣性人格障礙患者的心理治療過程，以期推進社區(qū)醫(yī)生認識、應用心理治療，并促進心理治療的發(fā)展。

1 病例簡介

程某（化名），女，21 歲，大二學生。3 d 前與同學爭吵后出現(xiàn)用壁紙刀劃腕自殘行為。同學反映程某平時情緒不穩(wěn)定，易激惹，與人相處容易發(fā)火；平時相處中大家都不跟程某計較，但仍感覺無法與其深交。輔導員擔心出現(xiàn)意外帶來咨詢。

2 背景

患者在家排行第二，母孕期正常，足月順產(chǎn)，有一個哥哥與弟弟，在家總感覺受到不公平待遇，認為媽媽重男輕女，更喜歡哥哥與弟弟，覺得在家里沒有得到應有的尊重。小時候經(jīng)常和弟弟吵架，一起玩的時候也不愉快，經(jīng)常覺得被排擠。從小到大與同學關系疏遠，沒有知心朋友，平時不愿與人交往，不信任別人，覺得別人捉弄自己?；颊叱姓J自己脾氣不好，遇事情緒易失控、好幾天什么也不想做，但自己無法自控?，F(xiàn)在總和媽媽吵架，覺得媽媽言語刺耳，常以家長命令的語氣讓其感到不舒服，認為媽媽總是訓斥自己，兩個人在一起沒說幾句就會吵起來。且爭吵后患者內(nèi)心特別生氣，會大喊大叫，很長時間情緒才能平復下來。覺得媽媽像個導火索一樣隨時能點燃自己的情緒，很怕和媽媽在一起。上高中時覺得活著沒意思，與人交往不愉快，交往感覺不順暢，別人刺激自己時動不動就發(fā)火，覺得同學總是找茬，捉弄自己。一個人做事效率高，但一個人待著又沒意思，不能體驗生活的快樂。在學校只跟個別人關系好，喜歡性格溫和、可靠的人，覺得對方安全才走近?；颊哒J為與別人相處內(nèi)心有距離感，對一些人會有戒備心。不愿與人親近，覺得近了不自然，認為別人不接納、理解自己，和別人有矛盾時也無法溝通，因此自己經(jīng)常生悶氣。情緒出來就很難平復，有時會摔東西，甚至多次出現(xiàn)情緒失控，用刀劃自己的腕部進行情緒宣泄。父母關系差，婚后長期分居。母親脾氣暴躁，父親性格內(nèi)向，不善言辭，但倔強。母親覺得父親無趣，父母一溝通就吵。自訴自己就是在爭吵的環(huán)境中長大，自己也時不時跟父母沖撞，從未體驗過家庭溫暖。內(nèi)心恨媽媽，認為小時候媽媽總是很兇，犯一點小錯媽媽就會順手拿東西打自己，記得有一次媽媽拿木棍把自己胳膊打得青一塊紫一塊的。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

體形略胖，年貌相當，衣著整潔。意識清楚，定向力完整。談話在醫(yī)生引導下進行，一問一答，語量、語速適中，對答切題，認為自己主要問題是與人交往困難，與別人相處有距離感，對一些人會有戒備心。社交中感覺心累，因為總看別人臉色，因此與人交往相處很難保持長久的友誼，總感覺不知不覺被人拋棄，未引出妄想內(nèi)容。患者承認自己情緒不穩(wěn)定，有時遇到刺激會心煩、發(fā)脾氣?；颊弑砬轱@焦慮，感覺自己內(nèi)心不平靜，做什么都不滿意、不順心，很難沉下心來做事情，三天打魚兩天曬網(wǎng)，缺乏動力。有時覺得生活沒有意義，內(nèi)心感覺空蕩蕩的，對未來有些迷茫。否認有情感高漲或情感低落。情感反應與內(nèi)心體驗、周圍環(huán)境相協(xié)調(diào)。承認自己狀態(tài)不正常，內(nèi)心痛苦但無力自拔，希望得到幫助。漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和17 項版本漢密爾頓抑郁量表（HDMA）得分分別為22 分和21 分，提示患者存在明顯焦慮和抑郁［4］。

4 提問

4.1 如何診斷?

4.2 治療中應該注意什么?

4.3 治療思路和治療經(jīng)過是怎樣的?

4.4 治療的理論依據(jù)是什么?

5 解答

5.1 診斷 本案例中的患者出生在父母感情不和的家庭，母親強勢、易怒。從小母親對患者管教嚴格，患者常常與母親發(fā)生沖突，導致患者自童年期就不愿與人交往。從小到大與同學關系疏遠，沒有知心朋友，與別人相處不能形成親密感，認為別人也不接納、理解自己。遇事情緒易失控，好幾天什么也不想做，但自己無法自控，心情不好時會自殘。很難沉下心來做事，三天打魚兩天曬網(wǎng)，缺乏動力，有時覺得生活沒有意義，內(nèi)心存在慢性空虛感。進入高中后有惡化趨勢，特別是離開家、進入大學后，這些癥狀的彌散范圍擴大，對其社會功能造成明顯的負面影響。根據(jù)美國精神障礙與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-5）［5］診斷標準，將其診斷為邊緣性人格障礙。

5.2 治療注意事項

5.2.1 維護患者自尊 每個人維護自己自尊的方式不同，本案例患者內(nèi)心敏感、脆弱，自尊心弱?；颊唠m然每次和外界沖突時表現(xiàn)很強勢、脾氣很大，其實質(zhì)是用外在的強勢掩蓋內(nèi)心的弱小，維護自己脆弱的自尊。本案例患者在既往生活中常常感到不被理解、不被接納，自尊心嚴重受損，表現(xiàn)為總是抱怨、感到空虛、感覺活著沒有意義，難以認清自己、難以接受自己，因此在治療中要保護好患者的自尊。維護和增強自尊在所有人類活動中處于核心地位，心理治療師在心理治療中要充分維護患者的自我價值感。一方面，患者發(fā)現(xiàn)治療中自己能被接納、被贊賞，會更積極配合治療；另一方面，在治療過程中治療師重新給予每件事積極的肯定，患者自尊慢慢增強，逐漸敢于暴露自己脆弱的方面，有利于治療的順利進行。另外，由于在治療中被接納而學會全然接納自己，患者在接納的基礎上發(fā)生改變［6］。

5.2.2 治療師承擔容器的功能 本案例患者感到周圍人忽視自己、負面評價自己，逐漸內(nèi)心警覺度增高，不相信人。治療師可采用中立原則傾聽患者講述自己的故事，內(nèi)心承受患者各種情緒的變化，不像患者周圍人一樣直接做出評價性反應，而是思考患者為什么有這樣的情緒反應?；颊吒改负鲆暬颊叩那楦校瑫r對其情感過多地進行負面評價，因此治療中治療師需要對患者的情感表示歡迎和感興趣，不評判患者的情感，鼓勵其安全的情感表達，學習用語言表達情緒，從而彌補患者父母的過失，同時幫助患者理解自己在人際交往中利用憤怒來防御被遺棄的恐懼?；颊吆椭委煄熯@種不是被拒絕或批評，而是接納的治療關系，會讓患者逐漸有安全感?？傊委煄熢谥委熤谐袚萜鞯墓δ?，可使患者愿意嘗試和治療師探索自己內(nèi)心的感受和人際關系。

5.2.3 承認患者合理的情緒和思維 理解患者發(fā)展成邊緣性人格障礙是生物學和社會因素共同作用的結(jié)果。治療師與患者一起理解邊緣性人格障礙是情感失調(diào)障礙，生物學基礎是情感調(diào)節(jié)系統(tǒng)生理過程的紊亂，表現(xiàn)為高敏感性、情緒高反應性及情緒回復到基線的速度慢。也就是說，邊緣性人格障礙患者對環(huán)境刺激的情感反應比非邊緣性人格障礙患者快，強度更強，而情感回復到基線的時間更長。通常患者對某一個環(huán)境刺激的反應尚未平復，對另一個環(huán)境刺激的反應又起，造成惡性循環(huán)。在社會因素方面，患者感受到自己從小被忽視，不被滿足，表達的情緒也不能被合理化，不被尊重，父母不聆聽患者想法，不能恰當回應其情感需求，患者情感就會持續(xù)受到傷害。生物學的情緒脆弱性，遇到一個不斷地不被合理化的環(huán)境，情感需求總是不能得到滿足，兩者的交互作用最終使患者發(fā)展出情緒失調(diào)的問題。

5.3 治療思路、經(jīng)過和結(jié)果

5.3.1 治療思路 針對程某的人格特點并結(jié)合所處環(huán)境，選擇定期門診隨訪方式予以心理治療，治療周期為6個月，1次/周，共24 次。咨詢目的是幫助程某正確認識邊緣性人格障礙、增加情緒調(diào)節(jié)能力、學會解決人際沖突、適應社會?？偟淖稍冞^程分為3 個階段：診斷評估與建立治療聯(lián)盟階段、工作階段、結(jié)束階段。第1 階段共咨詢4 次，運用支持和動機面詢技術，收集患者一般資料，理解人格障礙給患者帶來的痛苦，并向患者詳細解釋辯證行為治療，告知患者治療中需要付出什么，治療能給其帶來什么。第2 階段咨詢16 次，學習正念技能、行為鏈分析等情緒調(diào)節(jié)方式，增加患者情緒調(diào)節(jié)能力；通過合理化策略、辯證策略使其在接納自己的基礎上發(fā)生改變，學習人際效能，建立人際關系，終止無效交往。第3 階段共進行4 次咨詢，主要目的是鞏固咨詢效果，并幫助患者逐步恢復社會功能。具體治療經(jīng)過介紹如下。

5.3.2 治療經(jīng)過

5.3.2.1 通過動機面詢技術，建立治療聯(lián)盟 本案例患者不論做什么都得不到環(huán)境的認同，使其產(chǎn)生了習得性無助。治療師可對患者表達共情，保持溫和的好奇心，理解患者希望與周圍交往，但因為自己過于敏感沒辦法交到知己的痛苦。治療師：“你很想與同學成為知己，只是不知道如何與同學相處，你真心地對待同學，拿出百分百的熱心與同學交往，說明你有很強與人交往的愿望。”程某：“可是，與人交往最終換來的結(jié)果是受傷的總是自己，我很無奈！”治療師肯定患者想友好與人交往的特質(zhì)，并真誠地相信這一特質(zhì)。治療師準確的共情反饋能與患者建立一種無條件積極關注和接納的感覺；同時進一步澄清患者既想與人交往又怕交往的矛盾心理；鼓勵患者信任自己控制自身行為的能力。治療師在與患者一起工作的過程中，使其參與到自己的改變過程中來，調(diào)動患者內(nèi)在的驅(qū)動力去尋求改變。通過治療，讓患者能夠把學習掌握的技能應用到與環(huán)境的互動過程中，患者感受到治療能夠幫助自己，才會繼續(xù)堅持治療，形成穩(wěn)固的治療聯(lián)盟。比如說教給患者怎么跟別人交往，遇到新問題（被別人拒絕、被別人批評）應該怎么辦。不斷地給予患者支持，不斷地調(diào)動患者試圖改變的內(nèi)在動機，利用治療聯(lián)盟來克服新的問題。另外，治療師可指導患者正念練習，使患者學會一心一意地去完成學業(yè)，做有用的事情，而不是糾結(jié)于別人是否友好對待自己，使患者生活逐漸充實起來，內(nèi)心也安定下來。

5.3.2.2 改變患者的情緒調(diào)節(jié)方式 治療的第一階段主要是行為控制，降低患者威脅生命的行為。治療師：“上周三你用水果刀割傷右側(cè)腕部，我們可不可以回頭看一下當時發(fā)生了什么事情，你內(nèi)心感受有哪些？”程某：“上周三早上想多睡會，因為準備考試好幾天沒睡好，同寢室同學早上放音樂，我說能不能不放，同學不理睬我。我一下就憤怒起來，跟同學大吵，氣得喘不過來氣，全身顫抖，隨手拿起身邊的水果刀割傷了自己的右腕。同學報告輔導員到醫(yī)務室包扎傷口?！敝委煄煟骸案顐滞螽a(chǎn)生怎樣的結(jié)果？”程某：“割后看著血流出來，憤怒情緒緩解了很多。”通過對程某割腕行為進行鏈分析，使程某了解到自己在睡眠不充足情況下與同學發(fā)生沖突，憤怒情緒立刻爆發(fā)出來，自己用割腕的方式緩解憤怒，短期帶來的結(jié)果是緩解了情緒，長期來看會導致情緒失控便傷害自己，與周圍人關系更加緊張。從而讓程某認識到出現(xiàn)問題行為時哪些是易感因素、誘發(fā)因素，自己有哪些感受，怎樣導致了問題行為，理解問題行為帶來的短期和長期結(jié)果。通過行為鏈分析使患者學會監(jiān)控自己、調(diào)控自己。同時，在咨詢師的指導下，讓患者至少掌握1 種有效的控制情緒方式，如運動、正念放松訓練、問題解決策略等。

5.3.2.3 合理化的策略 邊緣性人格障礙患者愛沖動、情緒化，情緒失控后不容易回到基線，同時會出現(xiàn)一些不良的適應行為，包括想自殺、自殘、喝酒、憤怒等［7-9］。別人總是不能夠合理化其喜怒哀樂，使患者感覺所處的環(huán)境更加否定自己，進而進一步刺激患者，使其情緒進一步處于一種失控的狀態(tài)，變成了惡性循環(huán)。治療師：“每次你情緒失控發(fā)脾氣時，周圍人怎樣看你？”程某：“其實我每次發(fā)脾氣時也想控制自己，但控制不住，壓制自己情緒時整個人好像要爆炸一樣，胸悶、氣短、心慌，難以忍受。發(fā)出脾氣又不被周圍人理解，周圍人會覺得怎么微小的刺激就情緒失控；認為自己不可理喻，自己也深感無奈?！被诖?，治療師在治療過程中要接納患者。可讓患者通過情緒日記描述自己的情緒模型，即患者回顧在脆弱因素存在基礎上遇到一個誘發(fā)事件后自己產(chǎn)生哪些反應，包括認知反應、情緒反應、身體反應、動作反應。比如患者回憶自己在意的同學去食堂吃飯時跟別的同學去，沒叫上自己，這時患者覺得自己被拋棄而產(chǎn)生憤怒的情緒；患者反復思考引發(fā)憤怒的事情，越想越氣，自己便通過錘墻、扔東西發(fā)泄情緒。通過這種方法讓患者理解其情緒失控形成過程，理解其情緒的來龍去脈，理解自己的高敏感帶來情緒的高反應，進而出現(xiàn)失控的行為反應，即讓患者覺得自己的行為反應在當時的生活情景中是可以被理解的。治療師主動接受患者并讓患者感受到這種接受，患者也會學會逐漸接納自己。

5.3.2.4 辯證的策略 咨詢師接納患者，患者才能夠逐漸接納自己，在接納基礎上促進其改變，幫助其改變，這就是辯證的策略。辯證的策略是在接納和改變中尋求一種平衡，治療師在接受策略和改變策略之間平衡轉(zhuǎn)換。治療師尊重不同的價值觀，不堅持認為自己的價值觀比患者的更加正當有效。治療師與患者一起討論如何辯證地思考和行動，具體操作是：讓患者認識到任何存在的事物不僅僅只有一面，需要兩個方面都看看，讓患者問問自己哪一面沒有考慮到？患者學習平衡對立策略，遇到分歧時，正反兩方面都驗證，接受現(xiàn)實并且努力去改變。讓患者認識到改變是相互作用的，自己影響環(huán)境的同時，環(huán)境也影響自己。讓患者從辯證中學到相互關聯(lián)和整體觀念，用系統(tǒng)觀念看待現(xiàn)實。患者的改變需要治療師全然接受，同時患者承認自己認知的局限性，以更寬廣的心胸接納自己目前的狀況，在與治療師和解的同時完成其內(nèi)心與自己的和解，與周圍世界的和解，逐漸完成自我的蛻變。

5.3.3 治療結(jié)果 經(jīng)過半年多的咨詢，患者告訴咨詢師自己的情況已經(jīng)好多了，也想明白了許多，以前總覺得別人對自己不好，忽略了別人的感受?；颊咭呀?jīng)開始與同學交往，一起出去聚會吃飯，一起去上課、自習，期末所有考試科目都順利合格。HAMA 和HDMA 復測得分分別為7 分和6 分，提示患者無焦慮和抑郁情緒［4］。患者現(xiàn)實生活能力得到提高，自控和自我認知能力有明顯提高。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學理論 科胡特提出的自體心理學指出父母作為自體客體，對嬰兒的自戀自體起到情緒共鳴等作用，而父母不能提供這種滿足，不神入孩子的自體，不能恰當回應孩子心理需求，影響孩子自體的形成從而產(chǎn)生一些心理障礙［10］。文獻［11］指出由于嬰兒前幾年的主要照顧者神入的失敗，邊緣性人格障礙患者始終會害怕一種拒絕的、邪惡的、拋棄自己的母親客體，因為這一客體曾讓患者感到無助、空虛、嚴重的孤獨和被拋棄感。本案例患者出生在父母感情不和的家庭，父母忽視、打罵患者，父母作為自體客體，不神入孩子自體，對患者自戀自體沒有起到情緒共鳴等作用，有可能導致患者完全分裂，沒有把世界進行融合，而傾向于對人做出負面和帶有侵略性的評價，對外界感受到更多的不信任，在與人互動中體驗到不被接納與拋棄感。

5.4.2 哲學理論 本案例中，患者與周圍人“碰撞”一直是其多年來的生活主題，生活中處處感到不被理解、不被接納，心生怨恨，與周圍人矛盾成為生活重心。唯物辯證法認為，矛盾主要方面與次要方面在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化［12］。治療師通過辯證的方法，將“學業(yè)問題”上升為矛盾的主要方面，使患者合理安排自己的生活，從而使患者得以擺脫“碰撞”的煩惱。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 通過現(xiàn)象看本質(zhì)是辯證統(tǒng)合心理療法的精髓［13］。邊緣性人格障礙的治療難度非常大，運用辯證統(tǒng)合心理療法，通過動機面詢，抓住主要矛盾，以信任關系為核心，建立起治療聯(lián)盟。在治療過程中通過對患者成長經(jīng)歷的分析，找到患者的情緒反應與早期生活經(jīng)歷的關系，讓患者理解其情緒失控形成過程，理解其情緒產(chǎn)生的來龍去脈，為治療方案的確立奠定了基礎。另外，辯證統(tǒng)合療法并不摒棄其他心理療法，在治療過程中將辯證行為療法、心理分析療法等融入其中，各取所長。通過辯證行為療法幫助患者接納自己的同時，接納改變。通過心理分析療法讓患者理解因為父母感情不和，父母忽視、打罵，自己從小被忽視，不被滿足，表達出來的情緒也不能夠被合理化，不能受到尊重，最終形成了與外界碰撞的關系模式，在這種關系模式中情感就會持續(xù)地受到損傷。治療中患者宣泄了長期壓抑的情緒，改變了關系模式，同時治療師加強患者現(xiàn)實生活技能的訓練，最終使患者的行為模式有了明顯的好轉(zhuǎn)。

作者貢獻：閆鳳武負責文章的撰寫工作；趙阿勐負責文章的設計、技術指導；蔡珍珍負責文章資料搜集；吳紹長負責文章質(zhì)量控制與審校；李薦中對文章監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。