金思彤，吳乃君，鄒英楠，陳燕云，劉聰輝，金秀平

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河北 唐山 063000）

利拉魯肽為新型降糖藥，其最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，而局部過(guò)敏反應(yīng)如皮疹和紅斑等則較為少見(jiàn)。本文就利拉魯肽脫敏治療1例2型糖尿病患者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行簡(jiǎn)要的診治分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，65歲，因口渴、多飲、多尿1年半，加重1周入院。查體：身高162 cm、體重76 kg、體重指數(shù)28.9 kg/m2、心肺腹陰性，入院診斷為：2型糖尿??；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后；肥胖癥。入院前患者餐前血糖波動(dòng)在7～8 mmol/L，曾先后口服多種降糖藥物，口服雙胍類(lèi)、阿卡波糖胃腸道反應(yīng)較重，口服格列美脲出現(xiàn)低血糖，口服利格列汀血糖控制不理想。入院后查空腹胰島素22.35μIU/ml（2.6～24.9μIU/ml）、 空腹C型利納肽4.80nmol/L（1.1～4.4nmol/L）、胰島素抵抗指數(shù)9.7?？偨Y(jié)患者病例特點(diǎn)為老年超重女性、患心血管疾病及有胰島素抵抗。給予患者治療方案為首先改善患者生活習(xí)慣，治療藥物選擇應(yīng)同時(shí)兼顧降糖、減重，并在一定程度上恢復(fù)β細(xì)胞功能、對(duì)心血管獲益大，故入院后給予患者利拉魯肽皮下注射0.6 mg，1次/d?；颊呤褂美旊闹委熀蟮?天，注射部位出現(xiàn)直徑約2 cm紅斑伴瘙癢，考慮為利拉魯肽過(guò)敏。結(jié)合本患者病例特點(diǎn)及利拉魯肽優(yōu)勢(shì)，參考曾憲忠[1]等胰島素過(guò)敏后的脫敏治療方法，筆者選擇利拉魯肽脫敏治療，給予患者持續(xù)皮下利拉魯肽輸注。具體脫敏治療方案為：①脫敏治療第1天，給予患者利拉魯肽0.006 mg/h（即0.001 ml/h）持續(xù)皮下輸注24 h；②脫敏治療第 2天，繼續(xù)維持第1天治療方案不變；③脫敏治療第3天，給予患者利拉魯肽0.012 mg/h（即0.002 ml/h） 持續(xù)皮下輸注24 h；④脫敏治療第4天，給予患者利拉魯肽0.018 mg/h（即0.003 ml/h）持續(xù)皮下輸注24 h；⑤脫敏治療第5天，給予患者利拉魯肽0.024 mg/h（即0.004 ml/h）持續(xù)皮下輸注24 h；⑥脫敏治療第6天，為鞏固治療效果，維持第5天治療方案不變；⑦患者第6日持續(xù)皮下利拉魯肽輸注劑量累計(jì)已達(dá)0.576 mg接近患者脫敏治療前的皮下注射劑量0.6 mg，故在脫敏治療第7天即2016年7月25日再次皮下注射利拉魯肽0.6 mg 1次/d。患者利拉魯肽脫敏治療期間注射局部及全身未出現(xiàn)不適癥狀，監(jiān)測(cè)空腹血糖，血糖波動(dòng)于6.1～7.9 mmol/L，病情好轉(zhuǎn)出院。復(fù)診空腹血糖6.3 mmol/L、餐后2 h血糖7.9 mmol/L，局部及全身無(wú)不適癥狀。

2 討論

利拉魯肽為新型降糖藥，其最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，而局部過(guò)敏反應(yīng)如皮疹和紅斑等則較為少見(jiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，其出現(xiàn)注射部位反應(yīng)的發(fā)生率約為2%[2]。查閱資料，本患者可給予的抗過(guò)敏方案：更換為其他降糖藥物或胰島素，使用糖皮質(zhì)激素、血清免疫球蛋白E抗體封閉、抗過(guò)敏藥物[3]或脫敏治療。患者口服多種降糖藥有副作用、不耐受且效果欠佳，弊大于利；若改為胰島素治療，會(huì)使患者體重增加風(fēng)險(xiǎn)加大；使用糖皮質(zhì)激素治療副作用較大；IgE抗體封閉治療臨床經(jīng)驗(yàn)不足；使用抗過(guò)敏藥物治療若出現(xiàn)停用或漏服藥物易出現(xiàn)再次過(guò)敏效果不穩(wěn)定。故選擇利拉魯肽脫敏治療。

脫敏治療過(guò)程中，采用小劑量利拉魯肽持續(xù)皮下輸注起始治療且48 h內(nèi)以相同劑量持續(xù)維持：延長(zhǎng)脫敏治療時(shí)間可在脫敏治療初始階段及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者過(guò)敏反應(yīng)，小劑量起始盡量避免患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)可即時(shí)終止脫敏治療（脫離過(guò)敏原），并給予抗過(guò)敏藥物及糖皮質(zhì)激素等抗過(guò)敏治療。在脫敏治療結(jié)束前以相同劑量持續(xù)維持48 h，可進(jìn)一步鞏固脫敏治療效果。

分析采用持續(xù)皮下利拉魯肽輸注方法成功脫敏原因：①其脫敏機(jī)制可能與小劑量藥物持續(xù)刺激誘導(dǎo)免疫耐受有關(guān)[4]，風(fēng)險(xiǎn)更小、效果更加穩(wěn)定和持久；②操作精簡(jiǎn)，患者依從性更佳；③可相對(duì)減少患者治療痛苦。

本例患者在參考胰島素脫敏治療基礎(chǔ)上進(jìn)行升級(jí)，兩者相同點(diǎn)：①均采用持續(xù)皮下輸注方式脫敏治療；②均采用小劑量起始，劑量逐漸增加，藥物劑量累計(jì)到接近脫敏治療前皮下注射劑量時(shí)，停用持續(xù)皮下輸注，改為皮下注射。兩者不同點(diǎn)：①利拉魯肽為新型降糖藥，查閱文獻(xiàn)及藥品說(shuō)明書(shū)，無(wú)利拉魯肽稀釋的資料，故本例患者采用利拉魯肽原液進(jìn)行脫敏治療。而胰島素脫敏治療則采用稀釋液起始治療，逐漸過(guò)渡到原液治療；②利拉魯肽脫敏治療起始和結(jié)束時(shí)采用相同劑量持續(xù)皮下輸注48 h。而胰島素脫敏治療以固定的分鐘或小時(shí)為單位，皮下輸注劑量持續(xù)遞增。