金 杰，金晨曦，耿玉杰，陳海燕Δ

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000； 2. 南昌大學(xué)瑪麗女王學(xué)院，南昌 330000； 3. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院， 鄭州 450000)

四妙丸載于清·張秉成《成方便讀》，由二妙丸(黃柏、蒼術(shù)等分)加牛膝、薏苡仁組成，功能清熱利濕，主治濕熱下注所致之兩足麻、痿、腫、痛等癥狀，筆者近年將其作為湯劑加味化裁，治療多種疑難腦病效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 典型病案

1.1 原發(fā)性側(cè)索硬化癥

案1：何某某，男，39歲，2017年11月21日住院，住院號(hào)20584167。主訴雙下肢強(qiáng)直、活動(dòng)困難半年余?；颊呷朐呵鞍肽隉o明顯誘因出現(xiàn)右下肢小腿腫脹感，僵硬不適，4個(gè)月前右下肢僵硬加重，并出現(xiàn)右膝屈曲困難，行走費(fèi)力，查腰椎CT示“腰2/3，3/4椎間盤突出”，給予中西藥物治療癥狀逐漸加重。入院1個(gè)月前出現(xiàn)左下肢小腿部僵硬不適，性質(zhì)同右下肢，較之為輕，遂至某大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，疑診為“腰椎病”，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等西藥常規(guī)對(duì)癥治療，病無好轉(zhuǎn)遂轉(zhuǎn)來我科。既往患“乙肝”“肝硬化失代償期”。入院查體四肢肌力Ⅴ級(jí)，走路呈剪刀步態(tài)，雙下肢肌張力鉛管樣增高，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)，臏、踝陣攣(+)，雙側(cè)巴氏征(+)，四肢并胸鎖乳突肌肌電圖示神經(jīng)源性損害。納可，眠差，二便可，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、原發(fā)性側(cè)索硬化癥，中醫(yī)診斷痙證，辨證屬濕熱下注型，治療以清熱利濕、活血通絡(luò)為大法。方由四妙丸加味：蒼術(shù)30 g，牛膝30 g，黃柏10 g，薏苡仁30 g，當(dāng)歸12 g，益母草30 g，木瓜30 g，豨薟草30 g，防己15 g，萆薢15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，并給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等一般藥物治療。1周后下肢強(qiáng)直較前減輕，可下床緩慢行走，守方繼服2周，雙下肢屈伸較前明顯好轉(zhuǎn)，肌張力明顯減低，行走較為自如，出院守方繼服。隨訪至2018年1月9日，病情穩(wěn)定。

按：原發(fā)性側(cè)索硬化癥為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中的少見類型，本病發(fā)病病因不清。對(duì)于本病之肢體強(qiáng)直，西醫(yī)缺乏特異性藥物治療，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病臨床表現(xiàn)主要為肌肉萎縮，肢體無力。中醫(yī)多參照痿證辨證治療，患者主要表現(xiàn)為雙下肢強(qiáng)直，屈伸不利，筆者認(rèn)為屬于中醫(yī)痙證范疇。依據(jù)辨證求因的原則，患者病在下肢，小腿有腫脹感，舌質(zhì)紅，苔黃膩，辨證屬濕熱下注，方選四妙丸化裁。方藥對(duì)證，服藥不到2個(gè)月病情顯著改善。

1.2 放射性脊髓病

案2：李某，女，69歲，2016年11月25日住院，住院號(hào)20583047。主訴雙下肢痿軟、疼痛5月余。5個(gè)月前患者因子宮內(nèi)膜癌術(shù)后行放射治療，其后出現(xiàn)右下肢疼痛，在當(dāng)?shù)卦\斷為“坐骨神經(jīng)痛”，經(jīng)物理治療無明顯效果。3個(gè)月前出現(xiàn)左下肢疼痛呈過電樣，夜間加重，并出現(xiàn)雙下肢肌肉萎縮，于某醫(yī)院疼痛科住院，診斷為“神經(jīng)痛”，給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛等治療，但效果欠佳轉(zhuǎn)來我院。入院時(shí)表情抑郁，雙下肢發(fā)作性疼痛，每天口服加巴噴丁膠囊疼痛仍不能控制，雙下肢無力，肌肉萎縮，肌張力減低，雙足呈下垂位，肌力Ⅲ-級(jí)，肌電圖示雙下肢神經(jīng)源性損害。納可，眠差，二便正常，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷放射性脊髓病，中醫(yī)診斷痿證，辨證屬濕熱下注型，治以清熱燥濕、通絡(luò)止痛。方由四妙丸加味化裁：蒼術(shù)30 g，牛膝30 g，黃柏10 g，薏苡仁30 g，當(dāng)歸15 g，益母草30 g，木瓜30 g，豨薟草30 g，防己15 g，萆薢15 g，白芍15 g，炙甘草12 g。西醫(yī)給予常規(guī)止痛、抗抑郁、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)輔助治療，2周后減?？挂钟簟⒅雇此幬?，疼痛消失，情緒基本正常，夜間可以安靜睡眠，雙下肢肌力明顯好轉(zhuǎn)，可以獨(dú)立行走，出院后繼續(xù)服藥，1個(gè)月后肌力基本恢復(fù)。

按：放射性脊髓病臨床較為少見，中醫(yī)依據(jù)雙下肢痿軟、瘦削屬于痿證范疇。另據(jù)患者舌苔黃膩，辨證屬濕熱下注。至于患者雙下肢劇烈疼痛，考慮亦是由于濕熱下注、阻滯經(jīng)絡(luò)、不通則痛所致。治療給予四妙丸以清熱燥濕，另加防己、萆薢、豨薟草、當(dāng)歸、益母草意在加強(qiáng)化濕通絡(luò)之力，諸藥巧妙配伍，患者在繼服本方1個(gè)月后肌力基本恢復(fù)，療效顯著。

1.3 吉蘭-巴雷綜合征

案3：劉某某，男，64歲，2017年7月29日住院，住院號(hào)20586741。主訴發(fā)熱5 d，雙下肢無力4 d。入院5 d前患者曾出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)38.1 ℃，伴水樣腹瀉，無惡心嘔吐，在當(dāng)?shù)卦\斷為“上呼吸道感染”，給予藥物口服治療，具體不詳，效果欠佳。4 d前出現(xiàn)雙下肢無力呈進(jìn)行性加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，疑為“周期性癱瘓”，經(jīng)給予補(bǔ)鉀等藥物治療仍無緩解，現(xiàn)不能行走，腓腸肌壓痛，遂轉(zhuǎn)來我院治療。入院時(shí)四肢對(duì)稱性軟癱，右上肢肌力Ⅲ級(jí)，左上肢、雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，肌張力降低，腱反射減弱，查血鉀4.74 mmol/L，肌電圖示四肢周圍神經(jīng)源性損害，腰椎穿刺示腦脊液寡克隆區(qū)帶(+)。納眠一般，大便溏薄，小便可，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷吉蘭-巴雷綜合征(急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎)，中醫(yī)診斷痿證，濕熱下注型，治以清熱利濕、活血通脈。方選四妙丸加減：蒼術(shù)30 g，黃柏12 g，薏苡仁30 g，牛膝30 g，防己15 g，萆薢15 g，益母草30 g，木瓜30 g，當(dāng)歸12 g，桑寄生30 g，杜仲30 g，淫羊藿30 g，炙甘草6 g。并給予靜脈注射免疫球蛋白5 d，改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，1周后患者病情開始好轉(zhuǎn)，2周后雙下肢肌力達(dá)Ⅲ級(jí)，雙上肢肌力Ⅲ+級(jí)，出院后繼續(xù)口服中藥湯劑，基本以本方為主方化裁，2個(gè)月后隨訪患者可獨(dú)立行走，病告痊愈。

按：吉蘭-巴雷綜合征起病時(shí)主要表現(xiàn)為肢體軟癱，多從下肢開始，屬于中醫(yī)痿證范疇。本患上感后出現(xiàn)發(fā)熱，泄瀉，雙下肢痿軟，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑，濕熱下注征象比較明顯，故方選四妙丸以清熱利濕，所加藥物也均為祛濕通脈、補(bǔ)益肝腎之品。治療充分運(yùn)用中醫(yī)的理論和思維方法，選方用藥，標(biāo)本兼顧，療效頗佳。

2 討論

除上述病種外，筆者近年以四妙丸加味化裁治療急性脊髓炎[1]、不安腿綜合征[2]、坐骨神經(jīng)痛[3]等疾病也都取得良好效果。上述各病按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分類雖然同屬神經(jīng)系統(tǒng)疾病和中醫(yī)腦病，但相互間病位、病性差異很大，預(yù)后亦有很大不同。如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中的原發(fā)性側(cè)索硬化癥目前西醫(yī)發(fā)病機(jī)理不清，治療缺乏特異性藥物且預(yù)后不良[4]。急性脊髓炎病情亦比較兇險(xiǎn)，致殘率較高[5]，二者均屬于中醫(yī)腦病的疑難病種，西醫(yī)多用激素或?qū)ΠY治療，療效欠理想。中醫(yī)認(rèn)為濕為重濁有質(zhì)之邪，類水屬陰而有趨下之勢(shì)，人體下部亦屬陰，同類相求，故濕邪為病多易傷及人體下部。正如《素問·太陰陽明論篇》所說：“傷于濕者，下先受之?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕。”臨床濕邪致病纏綿難愈，易與熱邪相兼為病。上述患者癥狀多位于下部肢體，參照舌脈辨證多屬濕熱下注證，同屬濕邪為患，雖臨床表現(xiàn)為肢體僵硬、軟癱、肌肉萎縮而有所不同，但病因病機(jī)相同故可異病同治。四妙丸具有清熱祛濕之功，善治軀體下部濕邪為患所致病證，加入萆薢、木瓜、豨薟草、防風(fēng)以增強(qiáng)祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)之效；桑寄生、杜仲、淫羊藿以加強(qiáng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功；當(dāng)歸、益母草、白芍以增添養(yǎng)血活血通經(jīng)之效，臨床實(shí)踐證明療效頗佳。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看，上述疾病發(fā)病原因雖不相同，但多與炎癥、免疫異常有關(guān)。藥理研究提示，以蒼術(shù)、黃柏組成的方藥具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛、抑制免疫病理反應(yīng)的作用[6],加味四妙散有減輕兔膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨基質(zhì)的降解，促進(jìn)損傷軟骨修復(fù)的作用[7]，從而提示現(xiàn)代醫(yī)學(xué)炎癥、免疫異常所致疾病，病位處于人體下部，病因?qū)僦嗅t(yī)濕熱為患，病機(jī)為濕熱下注者，無論西醫(yī)發(fā)病機(jī)制是否清楚，有無特異性治療藥物，均可嘗試使用四妙丸化裁治療。