楊怡坤，董彥敏

(1．中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518001)

干燥綜合征(sjogren's syndrome，SS)是彌漫性結(jié)締組織病的一種，以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺及腺體外其他器官而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的自身免疫病，我國人群的患病率為3‰～7‰，以中老年女性多見。在致殘率和生活質(zhì)量方面，沒有多系統(tǒng)損害的SS預(yù)后優(yōu)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[1]。目前，西醫(yī)尚無治療SS的特效藥，在沒有系統(tǒng)損害時以對癥處理為主，而中醫(yī)治療SS有其獨特療效和優(yōu)勢。胡蔭奇教授是全國名老中醫(yī)，擅長治療風(fēng)濕病等內(nèi)科疑難病癥，現(xiàn)將其以陰毒論治SS經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

1 抓病機(jī)尋思路提高療效

目前SS屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”“燥痹 ”范疇，認(rèn)為其病因病機(jī)是陰虛燥熱、熱毒血瘀[2-4]，多從肝脾腎論治[5-7]，治療以滋陰潤燥、清熱活血化瘀為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對SS的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識尚不明確，認(rèn)為與免疫遺傳、病毒感染、免疫異常、細(xì)胞凋亡等多種因素相關(guān)。該病的標(biāo)志是唾液和淚腺功能損傷、淋巴細(xì)胞浸潤、促炎細(xì)胞因子和自身抗體升高[8]。干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)[9]中灶性指數(shù)≥1灶/4mm2占3分，唇腺活檢的灶性淋巴細(xì)胞浸潤是SS診斷非常重要的1項病理改變。T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞在SS患者機(jī)體內(nèi)異?；罨痆10-11]，啟發(fā)胡蔭奇教授對SS病因病機(jī)的認(rèn)識。

陰毒為病記載于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治第三》，尤怡《金匱要略心典》指出：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。陽毒非必極熱，陰毒非必極寒。邪在陽者為陽毒，邪在陰者為陰毒也?！薄捌湫半[而在表之里者，謂之陰耳”。王冰注曰：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛爆烈之氣所致?！币虼耍局感皻夂图膊〉膰?yán)重程度，外感及內(nèi)傷所產(chǎn)生的暴烈標(biāo)盛之邪氣皆可稱毒。陰不是指邪氣的寒熱，而是指邪氣侵襲人體所著部位，在里非表，邪氣深入。SS除了外分泌腺受損出現(xiàn)口眼干、外分泌腺瘤樣增生、猖獗齒，還可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、腎小管酸中毒、淋巴瘤發(fā)生率增加等多器官系統(tǒng)損害，其發(fā)病機(jī)制與感染后免疫異常淋巴細(xì)胞浸潤相關(guān)。胡蔭奇認(rèn)為這些恰恰符合陰毒致病特點，僅從口眼干癥狀、津虧液涸的證候表現(xiàn)考慮SS陰虛燥熱的病機(jī)，不能完全反映SS作為一種自身免疫性炎癥性疾病并有別于糖尿病之類代謝性疾病病因病機(jī)的本質(zhì)差別。從西醫(yī)的發(fā)病機(jī)制入手，尋求中醫(yī)對如SS之類的疑難重癥的診治思路突破口，結(jié)合古籍經(jīng)方開辟新的診治思路，是提升如SS之類的疑難病癥臨床療效的一種實踐和探索。

總之，胡蔭奇認(rèn)為陰指的是病位深入，非表在里；毒指的是內(nèi)外邪氣的深重，陰毒致病是SS的病機(jī)關(guān)鍵。陰毒致病也提示，SS有類似系統(tǒng)性紅斑狼瘡彌漫性結(jié)締組織病相同的病機(jī)，可涉及肺腎肝心和胃腸道等各臟腑，病性可表現(xiàn)為寒證、熱證及寒證錯雜證，且陰毒為病，多成瘀入絡(luò)。

2 銀升鱉甲湯是治療SS的專病專方

胡蔭奇以陰毒論治SS，并自擬銀升鱉甲湯作為治療SS的基礎(chǔ)方，其藥物組成：金銀花30 g，石斛15 g，升麻10 g，鱉甲10 g，當(dāng)歸20 g，生甘草10 g。金銀花甘寒，歸肺胃大腸經(jīng)，功能清熱解毒、清宣疏散。金銀花雖能消火熱之毒，但不耗氣血，不傷脾胃，藥性輕靈，為純補(bǔ)之味，量少則力單，量大則力厚有功，作為方中君藥用量一般為30～50 g。金銀花是植物忍冬的花蕾，忍冬藤是植物忍冬的莖葉，二者功效相似，忍冬藤清絡(luò)止痛力強(qiáng)；石斛甘微寒，歸胃腎經(jīng)，功能滋陰除虛熱、明目強(qiáng)腰膝、養(yǎng)胃生津液。金銀花石斛二者共為君藥，共奏甘涼清宣、解陰分性毒之功；升麻辛甘微寒，歸肺脾大腸胃經(jīng)，功能升陽解毒、解表透疹，入陽明、太陰二經(jīng)，升清逐穢、辟百邪、解百毒；鱉甲咸寒入肝經(jīng)，功能滋陰潛陽、軟堅散結(jié)，可除骨節(jié)間勞熱、守護(hù)營神、下瘀血，兩者為臣藥，具有協(xié)助君藥達(dá)陰分、散瘀結(jié)、解陰毒作用；當(dāng)歸甘辛溫，具有反佐方中君臣藥甘寒之意，功能補(bǔ)血活血、止痛潤腸；生甘草甘平，潤肺健脾、調(diào)和諸藥促解毒潤燥作用。兩者共為佐使藥，以當(dāng)歸通絡(luò)中之血，甘草解絡(luò)中之毒，6味藥組成銀升鱉甲湯可直達(dá)陰分絡(luò)脈，具有清宣解毒、護(hù)陰散瘀的作用。

胡蔭奇認(rèn)為銀升鱉甲湯是治療SS的基礎(chǔ)方，根據(jù)其病程、證候表現(xiàn)、兼夾證的不同，在銀升鱉甲湯基礎(chǔ)上加減變化。若出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化時，酌情加用川芎、地龍、玄參、僵蠶、蟬蛻、仙鶴草、白花蛇舌草、紫菀；合并外感發(fā)熱時加用青蒿；伴高球蛋白血癥時加大當(dāng)歸用量并加莪術(shù)、白術(shù)；若出現(xiàn)猖獗齒時加用川斷、骨碎補(bǔ)或合用六味地黃丸；出現(xiàn)眼部磨砂感明顯時加用赤白芍、鐵線草、青葙子、莪術(shù)；出現(xiàn)口干明顯時加用麥冬、五味子、烏梅；出現(xiàn)便秘時酌情加用牛膝、虎杖、枳實、白術(shù)；出現(xiàn)夜尿增多、尿中有泡沫時加用瞿麥、桑螵蛸、益智仁、烏藥、威靈仙、芡實、山藥；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)SS時給予四妙勇安湯與銀升鱉甲湯合方加減；胃中嘈雜、隱痛時加用鬼針草、益胃湯合玉女煎；伴膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時加用四神煎；伴圍絕經(jīng)期關(guān)節(jié)痛時加用二仙湯。

3 循藥理證選方用藥

胡蔭奇認(rèn)為，治療SS在專病專方基礎(chǔ)上，在符合傳統(tǒng)中藥飲片性味歸經(jīng)、主治功效的前提下，要遴選具有抗炎、免疫抑制等作用的單味中藥，這也是精準(zhǔn)用藥、按照循證醫(yī)學(xué)選方用藥的重要思路。

銀花具有抗病毒、抗菌、抗腫瘤及免疫抑制[12]作用，能夠減輕嚴(yán)重的反流性食管炎和預(yù)防食道內(nèi)的肌肉損傷[13]；石斛具有抗菌、抗腫瘤、抗氧化、降血糖、護(hù)肝、免疫抑制[14-15]以及促進(jìn)唾液分泌改善口干[16]的作用;升麻具有抑菌、抗腫瘤、抗骨質(zhì)疏松[17]、抗乙肝病毒、免疫抑制[18]作用;鱉甲具有抗腫瘤、抗纖維化、抗骨質(zhì)疏松[19]、免疫調(diào)節(jié)[20]作用;青風(fēng)藤具有免疫抑制[21]、抗炎鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓作用;鐵線草中的乙醇提取物可明顯抑制前列腺E2、IL-6 及TNF的分泌，抑制NF-κB活性，發(fā)揮炎癥因子免疫抑制作用;莪術(shù)、姜黃、郁金中含有姜黃素，姜黃素具有較強(qiáng)的免疫抑制作用[22];瞿麥對同種異體T細(xì)胞具有免疫抑制作用[23]。

4 典型病案

案1：張某，女性，50歲，2017年10月10日初診。主訴患者口眼干1年。1年前無明顯誘因出現(xiàn)口眼干，至協(xié)和醫(yī)院查ANA1結(jié)果:1∶640，SSA(+)，抗SSB(+)(52KD 60KD)，免疫球蛋白IgG:33 g/L，診斷干燥綜合征，給予羥氯喹、帕夫林，為求中醫(yī)診治遂來我院門診就診。癥見口干眼干，眼有磨砂感可流淚，服干物需用水送，疲乏，腰痛，無腮腺腫大，無關(guān)節(jié)疼痛，牙齒有片狀脫落，食納正常，寐安，大便偏干。停經(jīng)10個月。舌質(zhì)紅，苔凈，舌下脈絡(luò)明顯，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷干燥綜合征，中醫(yī)診斷痹病，辨證屬毒瘀陰分。以銀升鱉甲湯處方：金銀花30 g，石斛15 g，升麻10 g，鱉甲(先煎)10 g，當(dāng)歸20 g，莪術(shù)15 g，炒白術(shù)15 g，赤白芍各15 g，鐵線草15 g，山萸肉30 g，川斷10 g，生甘草10 g，14劑水煎服，每日1劑。

2017年11月7日復(fù)診：患者上方服完后，又至普通門診抄方14劑，共服用28劑。藥后口眼干癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便正常軟便，每日一行，疲乏感明顯緩解，偶有腰痛，自訴口中唾液較前增多，服用湯藥后停服羥氯喹、帕夫林。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，舌下脈絡(luò)明顯，脈細(xì)。上方去炒白術(shù)、白芍、山萸肉、川斷，加山藥15 g，枸杞子20 g，黃精20 g，雞內(nèi)金30 g，巴戟天10 g，水紅花子15 g，14劑水煎服，隔日1劑。連服2個月湯藥后復(fù)查ANA1結(jié)果：1∶ 320，SSA(+)，抗SSB(+)(52KD 60KD)，免疫球蛋白IgG 17 g/L。

按語：圍絕經(jīng)期老年女性處于慢性病程，診斷為干燥綜合征伴高球蛋白血癥，癥見口眼干，疲乏腰痛，大便偏干，舌質(zhì)紅苔凈，舌下脈絡(luò)明顯，脈細(xì)滑。四診合參，考慮毒邪瘀血凝于陰分絡(luò)脈，給予銀升鱉甲湯直達(dá)陰分絡(luò)脈以解毒散瘀，加莪術(shù)、赤芍、白術(shù)增強(qiáng)活血柔肝、健脾生津、免疫抑制作用；加鐵線草增強(qiáng)散瘀活絡(luò)、緩解眼干澀、抗炎免疫抑制作用；加川斷、山萸肉以平補(bǔ)腎精、健齒生津。二診患者服藥1個月后諸癥緩解，守法鞏固療效。處方以銀升鱉甲湯加活血健脾補(bǔ)腎之品，優(yōu)選藥性平和藥食同源的健脾補(bǔ)腎藥，如山藥、枸杞子、黃精、巴戟天，大劑量的雞內(nèi)金有活血健胃消食作用，水紅花子活血通便。胡蔭奇認(rèn)為女性SS易發(fā)生在圍絕經(jīng)期，治療時穩(wěn)定期亦守法守方，顧護(hù)患者脾胃，患者病情穩(wěn)定時可隔日用藥1劑，連用湯藥一般1～3個月，若病情未反復(fù)即可停用。

案2：袁某，女性，48歲，2017年6月20日初診：主訴周身關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作10余年，口眼干2年?；颊?0年前因周身關(guān)節(jié)腫痛至北醫(yī)三院就診，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，未規(guī)律用藥，2年前出現(xiàn)口眼干診斷為干燥綜合征。癥見雙肘關(guān)節(jié)僵直變形，左腕關(guān)節(jié)腫痛，口眼干，服干物需用水送服，無猖獗齒，動則汗出，睡眠不佳，易醒且醒后不易入寐，食納一般，小便黃，大便偏干。1年前行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。規(guī)律服用MTX10mg qw。面色白光白，形體偏胖，無腮腺腫大，左腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛(+)，雙肘關(guān)節(jié)伸直受限。舌質(zhì)暗紅、體大，薄白苔，舌下脈絡(luò)明顯，脈細(xì)弱。CCP64RU/ml，CRP23mg/L,ANA1結(jié)果：1∶640，SSA(+)，抗SSB(+)。肺CT示有纖維條索影，肺間質(zhì)纖維化改變。西醫(yī)診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2.SS，中醫(yī)診斷痹病，辨證屬毒瘀陰分，給予銀升鱉甲湯合四妙勇安湯加味：金銀花30 g，玄參15 g，當(dāng)歸20 g，石斛15 g，升麻10 g，鱉甲(先煎)10 g，毛冬青40 g，黃芩12 g，青風(fēng)藤15 g，威靈仙20 g，百合20 g，生地黃20 g，巴戟天10 g，浮小麥30 g，生甘草10 g，14劑水煎服，每日1劑。

2017年7月4日復(fù)診：藥后關(guān)節(jié)腫痛、口眼干癥狀大減，動則汗出，睡眠有改善，仍食納不馨，小便黃，大便正常。上方中去毛冬青、黃芩、百合、生地黃、巴戟天，加瞿麥15 g，山藥15 g，雞內(nèi)金30 g，虎杖15 g，糯稻根30 g，14劑水煎服，每日1劑。連用湯藥1個月患者諸癥緩解。因天熱煎煮湯劑不便停用湯劑，給予四妙消痹顆粒連用1個月以鞏固療效。

按語：本例患者為中年女性，慢性病程，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8年后出現(xiàn)干燥綜合征，此例屬于繼發(fā)性干燥綜合征。初診時考慮患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期繼發(fā)干燥綜合征，屬于中醫(yī)痹病范疇。病程已達(dá)10余年，沉疴痼疾，熱毒瘀膠結(jié)于關(guān)節(jié)、肌肉、臟腑，損傷氣血津液，影響氣機(jī)運行。痰瘀互結(jié)、不通則痛出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛；毒邪耗傷陰液，出現(xiàn)口眼干、小便黃、大便干；心氣受損、氣不斂陰出現(xiàn)動則汗出；脾胃受損出現(xiàn)面色白光白、食納不馨、舌體胖大；陰虛陽實陽不入陰出現(xiàn)睡眠輕淺。四診合參證屬毒瘀陰分、正虛邪實，給予散瘀解毒清熱消腫的銀升鱉甲湯合四妙勇安湯加味治療，加毛冬青、黃芩以增強(qiáng)解毒消腫、免疫抑制作用；加青風(fēng)藤、威靈仙增強(qiáng)通絡(luò)祛風(fēng)、免疫抑制作用；加百合、生地黃、巴戟天增強(qiáng)平衡腎陰腎陽、滋陰安神作用；加浮小麥增強(qiáng)補(bǔ)心氣斂汗液作用。二診患者關(guān)節(jié)腫痛、口眼干癥狀大減，故去毛冬青、黃芩、百合、生地黃、巴戟天，加用瞿麥增強(qiáng)利尿通便、免疫抑制作用，加山藥、雞內(nèi)金增強(qiáng)健脾固本、活血消食作用，加虎杖增強(qiáng)活血通便作用，加糯稻根增強(qiáng)養(yǎng)陰健胃止汗作用。停用湯藥后，又輔以具有解毒除痹、免疫抑制作用的成藥四妙消痹顆粒以鞏固療效。從整個治療過程來看，胡蔭奇在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SS這一類自身免疫系統(tǒng)疾病時謹(jǐn)守病機(jī)，注重疾病分期，活動期重在祛邪消腫，緩解期重在扶正祛邪并顧護(hù)脾胃，取得了較好的療效。