周寧杰

（上饒市第五人民醫(yī)院，江西 上饒 334000）

臨床上肝內(nèi)膽管結(jié)石就診率較高，雖然通過手術(shù)可以治療，但是具有較高的術(shù)后結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率以及二次手術(shù)率，給患者的生活和工作造成嚴(yán)重影響，嚴(yán)重者甚至可誘發(fā)癌變[1-2]。統(tǒng)計顯示，肝內(nèi)膽管結(jié)石以左側(cè)多發(fā)，且受其解剖位置、病情復(fù)雜等因素影響，治療效果并不令人滿意[3]。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進步，臨床對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療取得了顯著的進步[4]。為了促進左肝內(nèi)膽管結(jié)石治療效果的提高，本院隨機從2016年8月至2017年8月治療的左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中選取76例作為研究對象，采取不同的手術(shù)方案治療，取得了一定研究成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月至2017年8月在本院治療的左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者76例作為研究對象，根據(jù)隨機原則分為兩組，其中接受左肝外葉切除+膽總管切開取石的患者設(shè)為對照組，接受左肝外葉切除+膽道鏡取石的患者設(shè)為觀察組。對照組患者中男22例，女16例；年齡40～72歲，平均年齡（51.6±6.6）歲。觀察組患者中男24例，女14例；年齡39～73歲，平均年齡（51.5±6.7）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。入組患者都通過影像學(xué)資料證實結(jié)石位于肝左葉且同時伴有膽管內(nèi)結(jié)石；本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會的討論通過，患者和家屬對此次研究表示同意并簽訂了治療同意書。

1.2 方法 觀察組患者接受左肝外葉切除+膽道鏡取石術(shù)治療，具體為：手術(shù)麻醉方式采用全身麻醉，體位選取頭高足低位，常規(guī)建立氣腹并維持其壓力在12～14 mmHg，主操作孔位置選擇在左側(cè)肋緣下2 cm鎖骨中線，分別將5 mm的TROCAR置入置入肚臍平面兩側(cè)6 cm、右側(cè)肋緣下2 cm腋前線等位置，操作四孔法操作。依據(jù)術(shù)中探查結(jié)果實施膽囊切除術(shù)，將膽管切開后取出結(jié)石，然后繼續(xù)借助膽道鏡進行探查，當(dāng)肝管發(fā)生膜狀狹窄時，要先用膽道鏡對狹窄位置進行擴張，然后將Ⅰ～Ⅲ級肝管內(nèi)結(jié)石清除干凈；若肝管狹窄距離較長，則依據(jù)肝管水腫程度決定適宜的干預(yù)措施。對于水腫程度輕的患者可先行狹窄段擴張再實施取石術(shù)；水腫嚴(yán)重患者則需將膽管切開取石；對Ⅳ～Ⅴ級的患者則需對肝葉進行切除。術(shù)中為了盡量取凈結(jié)石，需要從肝斷面和擴張膽管探查肝左內(nèi)葉和其分支并形成會師局面。對照組患者則從右側(cè)肋緣下做切口，然后用手術(shù)線縫合左肝靜脈殘端，其他操作同觀察組。所有患者在術(shù)后均給予抗感染、保肝以及其他對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)用時等情況，并統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、結(jié)石殘余例數(shù)以及治療的優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)用時分別為（317.75±70.02）ml、（174.62±28.76）min,而對照組患者出血量、手術(shù)用時分別為（512.337±96.10）ml、（242.63±35.40）min，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

術(shù)中出血量（ml）317.75±70.02 512.337±96.10 7.603＜0.05組別觀察組對照組t值P值例數(shù)38 38手術(shù)用時（min）174.62±28.76 242.63±35.40 4.613＜0.05

2.2 兩組患者觀察指標(biāo)對比 與 對照組患者相比，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘余率更低，治療的優(yōu)良率更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)對比[n（%）]

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石在臨床不僅發(fā)病率高而且治療困難，目前手術(shù)方法為其首選治療措施，手術(shù)可徹底清除結(jié)石，又可解除膽管狹窄及發(fā)生萎縮和纖維化的病變組織[5]。近年來肝內(nèi)膽管結(jié)石在臨床上日趨表現(xiàn)為癥狀輕型化、范圍局限化、病程早期化的特點[6]。肝內(nèi)膽管結(jié)石左肝外葉和右肝后葉均易發(fā)，其中有40%的患者易發(fā)于左肝葉，而對此部分患者雖然行左半肝切除術(shù)治療優(yōu)勢顯著，但受肝門解剖復(fù)雜以及結(jié)扎等因素的影響，并發(fā)癥發(fā)生率高[7-8]。此次研究顯示和對照組患者相比觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘余率更低，而治療的優(yōu)良率則更高（P＜0.05）；觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)用時 分 別 為（317.75±70.02）ml、（174.62±28.76）min,對照組術(shù)中出血量、手術(shù)用時分別為（512.337±96.10）ml、（242.63±35.40）min（P＜0.05）。左肝內(nèi)膽管結(jié)石選擇何種方式進行切除受結(jié)石在肝內(nèi)位置、肝內(nèi)膽管的狹窄位置等因素的影響，如果狹窄位置處于二級或三級膽管時則可單純實施左肝外葉切除，其他位置很容易導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)術(shù)。劉志淵[9]研究中指出，應(yīng)用左肝外葉切除+纖維膽道鏡取石術(shù)治療，研究組患者的手術(shù)時間以及術(shù)中出血量等情況優(yōu)于對照組，而并發(fā)癥發(fā)生率6.67%則低于對照組的23.33%（P＜0.05），這和本次研究報道相一致。應(yīng)用左肝外葉切除+纖維膽道鏡取石術(shù)治療，不僅能夠保證手術(shù)安全，而且還能夠提高療效，防止術(shù)后復(fù)發(fā)?？傊?，左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)方案治療，既可以有效清除結(jié)石，又能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)安全可靠，值得應(yīng)用。