毛虹

（江蘇省蘇州市太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 太倉(cāng) 215400）

肝硬化是一種或多種病因長(zhǎng)期反復(fù)作用于肝臟所形成的慢性彌漫性肝損害，以肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成為主要病理表現(xiàn)[1]。本病早期時(shí)，由于肝臟尚有較強(qiáng)的代謝功能，患者無(wú)明顯癥狀。但隨著病情進(jìn)展，患者肝臟失代償，則會(huì)出現(xiàn)肝功能損害、門脈高壓等癥，并累及多系統(tǒng)，引起繼發(fā)并發(fā)癥。上消化道出血是中晚期肝硬化患者常見(jiàn)癥狀且出血量較大，重者短期即可陷入昏迷休克，致死風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)此，快速控制消化道活動(dòng)性出血、有效補(bǔ)充血容量成為臨床救治的關(guān)鍵[2]。本院近年來(lái)以?shī)W曲肽聯(lián)合凝血酶對(duì)肝硬化上消化道出血進(jìn)行止血治療取得理想效果，文章現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行研究，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2017年12月本院肝硬化合并上消化道出血患者為研究對(duì)象，依據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。試驗(yàn)組男39例，女25例；年齡32～84歲，平均（61.6±9.3）歲 ；肝硬化病程 3～16年，平均（7.9±1.4）年；胃底出血53例，食管出血11例，出血量約300～1 700 ml。對(duì)照組男37例，女27例；年齡33～82歲，平均（62.0±8.7）歲；肝硬化病程2～17年，平均（7.7±1.5）年；胃底出血52例，食管出血12例，出血量約350～1 600 ml。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①經(jīng)癥狀、查體、化驗(yàn)、影像學(xué)等臨床綜合檢查確診肝硬化，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②以嘔血或伴黑便為典型癥狀，診斷符合《臨床內(nèi)科學(xué)》關(guān)于上消化道出血的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；③凝血功能正常；④簽署知情同意書；⑤倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病及功能障礙；②合并其他導(dǎo)致上消化道出血的可能因素，如消化性潰瘍；③近期非甾體藥物、抑酸藥物、影響凝血功能藥物治療史；④研究用藥或成分過(guò)敏；⑤無(wú)依從性差；⑥臨床資料不全。

1.2 方法 常規(guī)治療：禁食，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；予以一般患者平臥位，下肢抬高30°，予以休克患者休克體位，下肢抬高20°～30°，頭及軀干抬高10°～20°，以增加回心血量，保護(hù)心肺功能及腦部血氧供應(yīng)；頭偏一側(cè)，防止嘔血時(shí)血液反流引起窒息；補(bǔ)充血容，具備指征者及時(shí)輸入足量全血；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡；積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)保肝治療，預(yù)防感染、肝性腦病等癥；抑酸，保護(hù)胃黏膜。

對(duì)照組：本組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用醋酸奧曲肽（善寧）（諾華制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20160303）進(jìn)行止血治療。用法用量：取本品0.1mg，以生理鹽水25ml稀釋后皮下注射，隨后建立通路持續(xù)靜脈泵入，注射速率0.025 mg/h，療程3～5 d。

試驗(yàn)組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上以?shī)W曲肽聯(lián)合凝血酶（浙江杭康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021732）進(jìn)行止血治療?；颊邐W曲肽用法用量同對(duì)照組，凝血酶用法用量：首劑肌注1 ml，靜注0.5 ml，以后每間隔4～6 h口服或推注1 ml，至出血完全停止。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組基本生命指標(biāo)以及患者臨床癥狀和體征的變化，記錄患者止血時(shí)間（按用藥起至末次嘔血時(shí)間統(tǒng)計(jì)）、輸血量、住院時(shí)間三項(xiàng)基本治療指標(biāo)，評(píng)價(jià)兩組療效。統(tǒng)計(jì)患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率，治療后隨訪3個(gè)月，觀察患者出血復(fù)發(fā)情況。

本研究療效評(píng)價(jià)參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)擬定。顯效：患者用藥24 h內(nèi)活動(dòng)性出血得到控制，24 h后無(wú)嘔血發(fā)生，48 h后隱血試驗(yàn)陰性；有效：患者用藥48 h內(nèi)活動(dòng)性出血得到控制，48 h后無(wú)嘔血發(fā)生，72 h后隱血試驗(yàn)陰性；無(wú)效：?jiǎn)挝恢委煏r(shí)間內(nèi)效果未至上述標(biāo)準(zhǔn)，或改行其他止血治療方案。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療指標(biāo) 試驗(yàn)組止血時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組基本治療指標(biāo)比較

2.2 兩組治療效果比較 兩組均未見(jiàn)死亡病例，生存率100.0%。試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.26，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較

2.3 兩組不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者用藥期間均未見(jiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，發(fā)生率0.0%。隨訪期間，試驗(yàn)組無(wú)再出血病例，復(fù)發(fā)率0.0%，對(duì)照組3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.69%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.72，P＞0.05）。

3 討論

上消化道出血指各種因素引起的指屈氏韌帶以上消化道出血，屬臨床常見(jiàn)急癥，短時(shí)間內(nèi)失血量超過(guò)1 000 ml或循環(huán)血容量20%的出血為消化道大出血，患者多伴血容量減少引起的不同程度周圍循環(huán)衰竭，致死風(fēng)險(xiǎn)高，需引起臨床高度重視[4]。導(dǎo)致上消化道出血的病因復(fù)雜，其中肝硬化門靜脈高壓是臨床研究已經(jīng)證實(shí)的上消化道出血高危因素，致病機(jī)[5]：肝硬化假小葉形成、肝纖維結(jié)締組織增生等肝臟病理性改變會(huì)擠壓、破壞正常肝小葉結(jié)構(gòu)，造成肝血竇狹窄、扭曲或閉塞，引起門靜脈回流受阻，使血液瘀阻、門脈壓增高，造成胃底或食管靜脈曲張，在突發(fā)因素作用下發(fā)生破裂出血。

奧曲肽為人工合成八肽環(huán)狀物質(zhì)，屬生長(zhǎng)抑素類似物，與同源性生長(zhǎng)抑素一樣，具有理想的抑制胃酸、胰酶病理性分泌過(guò)多的作用效果。不僅如此，本品還能有效收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈壓力，從而控制肝硬化門脈高壓引起的靜脈曲張破裂出血，成為臨床治療肝硬化上消化道出血的常用藥物。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[6]，上消化道持續(xù)出血或反復(fù)發(fā)作與上消化道活動(dòng)性出血點(diǎn)血痂形成因素有關(guān)，特別是在胃底出血，出血點(diǎn)形成的血痂極易被高濃度胃酸腐蝕，從而導(dǎo)致血痂形成不牢，止血效果不佳。而奧曲肽半衰期長(zhǎng)，發(fā)揮止血作用的同時(shí)，也能長(zhǎng)久的抑制胃酸分泌，降低胃酸濃度，有利于幫助出血點(diǎn)牢固結(jié)痂，提高止血效果。凝血酶是一種絲氨酸蛋白酶，是臨床廣泛使用的止血藥物。作用機(jī)制[7]：凝血酶入血后，可促使血漿中可溶性纖維蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄岳w維蛋白，并使其迅速在血管破裂灶表面形成穩(wěn)定的凝血栓塊，配合奧曲肽使用，能有效提高血痂穩(wěn)定性與牢固性，從而增強(qiáng)止血效果。

本次臨床研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相近[8]，肯定了聯(lián)合用藥的作用效果，且患者用藥期間未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)肝功能也無(wú)明顯影響，表明了聯(lián)合用藥的安全可行。

綜上所述，用藥奧曲肽的同時(shí)聯(lián)合使用凝血酶治療肝硬化引起的上消化道出血效果顯著，可促進(jìn)患者早期康復(fù)，患者用藥無(wú)明顯不適，治療安全有效，值得推廣使用。