施彥，郭淵博，劉旭東，賴(lài)文娟

（信豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院對(duì)口支援），江西 信豐 341600）

李琦島征現(xiàn)象（Liqi island sign）是我國(guó)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教授李琦醫(yī)生于2017年11月在國(guó)際上以中國(guó)人名字命名的臨床腦血管疾病征象，“島征”反映了一種特殊類(lèi)型的顱內(nèi)血腫，其特征主要反映出血腫周?chē)亩嘣钚孕〕鲅?。符合下面任何條件即可確定：①≥3個(gè)分散小血腫和血腫分離；②≥4個(gè)分散小血腫，全部或部分與主要血腫相連。分散的小血腫（恰似分離的小島）可以是圓形或橢圓形，與主要血腫分開(kāi)。島征現(xiàn)象可用來(lái)反映血腫周?chē)嘣钚孕〕鲅闆r，能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)基底節(jié)出血血腫擴(kuò)大，可被臨床用作基底節(jié)出血治療干預(yù)的標(biāo)志之一[1-2]。急性基底節(jié)出血通?？捎脙?nèi)科一般治療和外科手術(shù)方案進(jìn)行治療，效果因患者病情而異。為探討甘露醇聯(lián)合尼莫地平內(nèi)科綜合治療對(duì)伴有李琦島征現(xiàn)象的急性基底節(jié)出血的療效，本院神經(jīng)科進(jìn)行了以下回顧性對(duì)比分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取本院2016年4月至2017年11月收治的68例伴李琦島征現(xiàn)象的急性基底節(jié)出血患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式分為常規(guī)組（22例）、對(duì)照組（23例）和觀察組（23例）。常規(guī)組男12例，女10例，年齡24～68歲，平均（48.6±1.2）歲，病程2～15 d，平均（7.2±0.8）d；對(duì)照組男10例，女13例，年齡22～69歲，平均（49.2±1.0）歲，病程3～14 d，平均（7.5±0.8）d；觀察組男12例，女11例，年齡23～69歲，平均（49.0±1.2），病程2～14 d，平均（7.2±0.9）d。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)入，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，且所有患者自愿參與。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)符合急性基底節(jié)出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，且存在明確李琦島征現(xiàn)象；②年齡：20～70歲；③入院時(shí)意識(shí)清醒，且依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈瘤、外傷所致腦出血患者；②重要器官?lài)?yán)重病變或功能異常者；③精神病患者或既往有精神病病史者；④外科手術(shù)禁忌證患者。比較3組性別、年齡、病程等資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方式

1.2.1 常規(guī)組治療方式 常規(guī)組采用內(nèi)科保守治療，主要包括降顱壓、控制血壓、止血、吸氧、改善水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)供給和對(duì)癥治療，保持呼吸通暢，必要時(shí)可給予亞低溫治療、氣管切開(kāi)等。

1.2.2 對(duì)照組治療方式 給予對(duì)照組外科手術(shù)療法，入組患者均采用微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或外科去骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行顱腦CT檢查確定手術(shù)部位及手術(shù)方式。對(duì)于采用微創(chuàng)穿刺血腫

清除術(shù)者，選擇穿刺針（上海強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司，型號(hào)：12004799），對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，患者難以平靜時(shí)，可給予適量安定使其鎮(zhèn)靜；經(jīng)電鉆驅(qū)動(dòng)，將穿刺針刺入血腫，拔出針芯，擰緊蓋帽后與側(cè)管連接，隨后將血腫積液緩慢抽出，期間關(guān)注顱壓變化，當(dāng)血腫壓力＜15 cmH2O時(shí)，使用血腫粉碎器，并用等量生理鹽水沖洗液體直至顏色變淺，與引流袋連接實(shí)施引流。若期間無(wú)出血情況，可將2 ml生理鹽水聯(lián)合20 000 U尿激酶混合液注入血腫區(qū)，關(guān)閉引流管，4 h后開(kāi)放引流，每天2次。若患者引流期間發(fā)生出血情況，可用生理鹽水混合去甲腎上腺素予以注入血腫區(qū)行局部止血，出血情況停止后可繼續(xù)注入尿激酶，期間關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征。對(duì)于基底節(jié)血腫占位效應(yīng)引起中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位和初期腦疝患者，須采用外科去骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。其它治療措施同常規(guī)組。

1.2.3 觀察組治療方式 觀察組患者采用甘露醇聯(lián)合尼莫地平的內(nèi)科綜合治療方式，主要包括以下幾個(gè)方面。

（1）基礎(chǔ)治療 指導(dǎo)患者臥床休息，營(yíng)造安靜舒適的病房環(huán)境；癥狀嚴(yán)重者，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、體溫、血壓、脈搏等生命體征，注意觀察患者意識(shí)恢復(fù)情況；及時(shí)為患者清除呼吸道分泌物，保障患者可自由呼吸，必要時(shí)可給予吸氧，動(dòng)脈血氧飽和度不能低于90%，保持肢體功能位；消化道出血者和意識(shí)障礙者需禁食1～2 d，隨后放置鼻飼胃管。

（2）控制顱內(nèi)壓措施 首先將患者頭部抬高30°；其次快速靜脈點(diǎn)滴0.5～1.0 g/kg濃度為20%的甘露醇（江蘇四環(huán)生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32024951）,靜脈滴注時(shí)間不超過(guò)40 min，q6～8 h，持續(xù)5～10 d。再次，實(shí)施高通氣，確保二氧化碳分壓約30 mmHg。

（3）血壓緊急處理 顱內(nèi)壓增高時(shí)，為保持正常腦血流量，血壓升高是急性基底節(jié)出血時(shí)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的結(jié)果；根據(jù)患者病情給予降壓藥物，使舒張壓降至約100 mmHg水平是合理的，最近NIH（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院，USA National Institutes of health）認(rèn)為基底節(jié)出血發(fā)病3 h內(nèi)的平均動(dòng)脈壓控制在100～120 mmHg是相當(dāng)安全的。急性基底節(jié)出血后期可采用常規(guī)降壓藥物控制血壓。

（4）血管源性腦水腫控制 基底節(jié)出血后48 h腦水腫達(dá)到高峰，維持3～5 d或更長(zhǎng)時(shí)間后逐漸消退，腦水腫可使顱內(nèi)壓（ICP，intracranial pressure）增高和導(dǎo)致腦疝。治療上常給予患者速尿片（天津力生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020163），每次20～40 mg，每天2～3次；或給予20%的甘露醇進(jìn)行治療，或使用血漿白蛋白予以治療。

（5）緩解腦血管痙攣，預(yù)防癲癇發(fā)作 在緩解腦血管痙攣、預(yù)防癲癇發(fā)作方面，給予口服尼莫地平片20～40 mg，每天4～6次；或給予尼莫地平針劑10 mg微泵，1.5～3 ml/h持續(xù)泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵速。

（6）再出血癥狀控制 出血時(shí)間不超過(guò)3 h時(shí)，可使用止血環(huán)酸（常州市陽(yáng)光藥業(yè)有限公司）、6-氨基乙酸等抗纖溶藥物，也可使用立止血進(jìn)行治療。

（7）營(yíng)養(yǎng)供給和平衡水電解質(zhì)紊亂 患者每天液體輸入量為尿量+500 ml，對(duì)于存在腹瀉、高熱、多汗癥狀者，需適當(dāng)增加輸液量，期間注意避免低鈉血癥。

（8）并發(fā)癥治療 對(duì)于治療期間可能并發(fā)出現(xiàn)的感染、應(yīng)激性潰瘍、下肢深靜脈血栓、低鈉血癥、中樞性高熱和腦耗鹽綜合征予以對(duì)癥治療。其中感染可合理使用抗生素，咳痰困難時(shí)需實(shí)施吸痰或氣管切開(kāi)，尿潴留可留置尿管并沖洗膀胱；甲氰咪胍、雷尼替丁、洛賽克等藥物可用來(lái)治療應(yīng)激性潰瘍，上消化道出血者可使用云南白藥、去甲腎上腺素混合冰鹽水進(jìn)行治療，期間注意及時(shí)補(bǔ)充血容量；及時(shí)為患者翻身，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能夠有效防止下肢深靜脈血栓事件，必要時(shí)可進(jìn)行低分子肝素鈣皮下注射；中樞性高熱者，首選物理方式進(jìn)行降溫，若效果不明顯，可選擇多巴胺受體激動(dòng)劑等藥物緩解中樞性高熱；及時(shí)補(bǔ)充鈉鹽可降低低鈉血癥和腦耗鹽綜合征的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 血腫體積：分別于入院時(shí)、入院24 h（或48 h）、出院時(shí)對(duì)3組患者進(jìn)行頭顱CT檢查，對(duì)比3組血腫體積變化情況，要求對(duì)入選的68例病例在治療24 h（或48 h）后復(fù)查頭顱CT，觀察分析其顱內(nèi)基底節(jié)區(qū)血腫較入院時(shí)有擴(kuò)大或稍有擴(kuò)大情況，觀察組是否出現(xiàn)呈顯李琦島征現(xiàn)象的急性基底節(jié)區(qū)出血征兆。

通過(guò)回顧性觀察分析，采用神經(jīng)功能缺損表（NIHSS）[3]測(cè)定3組患者神經(jīng)功能缺損并制定本次研究療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：血腫完全消失,神經(jīng)功能恢復(fù)超過(guò)90%；顯效：血腫明顯縮小，神經(jīng)功能改善46%～90%；有效：血腫有所緩解，神經(jīng)功能改善20%～45%；無(wú)效：血腫癥狀未改善，神經(jīng)功能改善低于20%。治療總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)處理文中數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療效果比較 觀察組治療總有效率91.3%，常規(guī)組為59.1%，對(duì)照組為65.2%，觀察組與對(duì)照組、常規(guī)組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組治療效果比較[n（%）]Table1Comparisonoftherapeuticeffectsbetweenthethreegroups[n(%)]

2.2 3組患者不同階段血腫體積變化情況 3組患者入院時(shí)，血腫體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；入院24 h后血腫體積均有所增長(zhǎng)，呈李琦島征現(xiàn)象的基底節(jié)區(qū)血腫；出院時(shí)血腫體積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組不同階段血腫體積比較（±s，ml)Table 2 Comparison of hematoma volumes at different stages between the three groups(±s,ml)

表2 3組不同階段血腫體積比較（±s，ml)Table 2 Comparison of hematoma volumes at different stages between the three groups(±s,ml)

注：與入院時(shí)血腫體積對(duì)比，aP＜0.05

組別常規(guī)組1對(duì)照組2觀察組3 t值1和3 P值t值2和3 P值出院時(shí)16.3±1.2a 14.9±1.5a 8.4±1.6a 18.671 0.000 14.214 0.000例數(shù)22 23 23入院時(shí)18.5±1.2 18.6±1.4 18.4±1.5 0.246 0.403 0.467 0.321入院24 h 19.2±1.3 19.6±1.5 20.2±1.6 2.295 0.013 1.312 0.098

3 討論

高血壓性基底節(jié)區(qū)出血以殼核和丘腦兩個(gè)部位出血最為常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)以偏身感覺(jué)缺失、病灶對(duì)側(cè)偏癱和偏盲為典型癥狀，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙。血液性疾病和腦動(dòng)脈粥樣硬化均可引發(fā)此病，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[4-5]。

李琦島征可用來(lái)反映特殊類(lèi)型顱內(nèi)血腫，但尚未明確島征原因，戴正澤等認(rèn)為[6]，血管破裂出血導(dǎo)致主要血腫出現(xiàn)，而血腫在不斷擴(kuò)大的過(guò)程中，難免會(huì)損傷周?chē)鷦?dòng)脈，使得不規(guī)則的小血腫呈海島狀在周?chē)霈F(xiàn)。島征概念可為臨床研究血腫擴(kuò)大機(jī)制提供新思路，也能作為腦出血患者診斷治療的參考依據(jù)[7]。

甘露醇能夠促使血-腦和血腦積液滲透壓梯度增加，收縮腦血管，減少血容量，降低顱內(nèi)壓，并使得血液粘度下降，腎小球動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血流量增加，利于尿液排放，對(duì)腦水腫、顱內(nèi)壓上升和血腫擴(kuò)大具有明顯抑制作用。尼莫地平是鈣離子通道阻滯劑的一種，脂溶性強(qiáng)，治療神經(jīng)元、腦血管疾病效果好，也被臨床用于降壓治療。該藥物在重癥顱腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血和偏頭痛等疾病的治療中應(yīng)用較為普遍，對(duì)治療急性基底節(jié)出血的研究相對(duì)較少。本院此次研究發(fā)現(xiàn)，尼莫地平可經(jīng)血腦屏障與腦細(xì)胞受體結(jié)合，對(duì)Ca2+內(nèi)流予以調(diào)節(jié)，避免鈣超載。緩解基底節(jié)出血后腦缺血癥狀，減輕腦水腫，防止基底節(jié)血腫島征現(xiàn)象，保護(hù)腦細(xì)胞[8]。除此之外，尼莫地平可通過(guò)抑制Ca2+內(nèi)流，預(yù)防因Ca2+內(nèi)流過(guò)量導(dǎo)致的癲癇[9]，恢復(fù)患者缺損神經(jīng)功能。

甘露醇聯(lián)合尼莫地平的內(nèi)科綜合治療應(yīng)符合整體治療計(jì)劃，具有科學(xué)性和規(guī)范性，根據(jù)病情不同發(fā)展階段特點(diǎn)給予針對(duì)性、有效性治療措施，從發(fā)病初期一直到后期都需要進(jìn)行全面性、有效性綜合治療，既要對(duì)基底節(jié)出血原發(fā)病本身予以治療，也不能忽視治療過(guò)程中存在的各種并發(fā)癥；治療期間需關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)充足，并改善水電解質(zhì)紊亂，采取安全有效的方式控制顱內(nèi)壓和血壓，防止腦血管痙攣，抑制血腫擴(kuò)大，對(duì)于出血情況需及時(shí)有效處理[10-12]。

本次研究中，觀察組治療效果和顱內(nèi)血腫體積縮小情況顯著優(yōu)于對(duì)照組和常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)論表明采用甘露醇聯(lián)合尼莫地平內(nèi)科綜合治療方案對(duì)伴有李琦島征現(xiàn)象的急性基底節(jié)出血具有明顯的臨床療效。

綜上所述，甘露醇聯(lián)合尼莫地平的內(nèi)科綜合治療可減少或抑制基底節(jié)出血島征現(xiàn)象的病理和病理生理改變，從而防止基底節(jié)血腫擴(kuò)大，促進(jìn)血腫吸收，改善患者預(yù)后。因此可知，對(duì)于李琦島征現(xiàn)象的急性基底節(jié)出血患者，使用甘露醇聯(lián)合尼莫地平的內(nèi)科綜合治療方案，臨床效果明顯，不遜于急診外科血腫清除術(shù)的預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。