李樹年

（鄒城市第二人民醫(yī)院外科，山東 鄒城 273508）

甲狀腺腫瘤是頸部常見的腫瘤，女性多見[1]。早期分化型甲狀腺癌特征與良性腫瘤相似，惡性程度較低，手術(shù)治療效果較好。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計，甲狀腺癌95%以上為分化型甲狀腺癌，且預(yù)后較好，患者生存期普遍超過10年[2]。傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術(shù)需在患者頸部留下較長的疤痕，嚴(yán)重影響術(shù)后美觀[3]。隨著全腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其術(shù)后美容效果已得到廣大患者的認(rèn)可，并取得良好療效。但目前該術(shù)多用于良性腫瘤的治療。本研究應(yīng)用腔鏡手術(shù)治療早期分化型甲狀癌患者，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年2月至2017年2月間在本院診治早期分化型甲狀癌患者94例進(jìn)行研究，所有患者均經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診為早期分化型甲狀腺癌，術(shù)前B超檢查腫瘤直徑＜2 cm，淋巴結(jié)無腫大。按照手術(shù)方式的不同分為觀察組42例（行全腔鏡甲狀腺切除術(shù)）和對照組52例（行開放式甲狀腺切除術(shù)），觀察組中男12例，女30例，年齡21～38歲，平均（26.47±6.34）歲；對照組中男14例，女38例，年齡20～39歲，平均（26.99±6.45）歲。本研究得到患者簽署知情同意書，通過本院倫理委員會核準(zhǔn)后進(jìn)行。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予氣管插管全麻，取仰臥位，肩部墊高并取頸部過伸位。觀察組采用胸乳入路，于患者右乳內(nèi)側(cè)緣胸骨旁，方向縱深，開一個長度約1 cm切口，皮下深淺筋膜間呈扇形分離間隙，注入CO2，氣壓維持在在6～8 mmHg之間，置入觀察鏡，于雙側(cè)乳暈上方各開一個5 mm的切口，置入超聲刀分離結(jié)蹄組織。用超聲刀切開頸白線，顯露甲狀腺腺葉，分離甲狀腺真包膜外組織及動靜脈，離斷動靜脈三級分支，成功地暴露出喉返神經(jīng)，將患側(cè)腺葉及峽部切除，對側(cè)腺葉視情況部分切除，切除標(biāo)本后由胸前切口取出，然后清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。對創(chuàng)面進(jìn)行處理，檢查創(chuàng)面無血后縫合創(chuàng)口，放置引流管。

對照組進(jìn)行開放式甲狀腺切除術(shù)，行患側(cè)腺葉及峽部及對側(cè)部分腺葉切除，給予中央及患側(cè)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后，選擇胸骨上窩位，置入引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS法）[4]；美容效果評價參照相關(guān)文獻(xiàn)采用分級評估法[5]，分為非常滿意、滿意、不滿意，總滿意率=非常滿意率+滿意率。

兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（包括：手術(shù)時間、創(chuàng)口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后首日引流量、術(shù)后24 h VAS評分及住院時間），兩組患者術(shù)后短期并發(fā)癥情況（包括：創(chuàng)面出血、感染、暫時性喉返神經(jīng)麻痹、皮下積液及暫時性甲狀腺功能減退），及術(shù)后12周的美容效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 觀察組所有患者均成功進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時間58～152 min，均行甲狀腺部分切除，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。對照組52例患者均順利完成手術(shù)。

2.2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組的手術(shù)時間、術(shù)后首日引流量明顯多于對照組（P＜0.05）；但觀察組的創(chuàng)口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h VAS評分及住院時間方面明顯少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of surgical related indicators between the two groups of patients

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組患者的創(chuàng)面出血、暫時性喉返神經(jīng)麻痹、感染、皮下積液及暫時性甲狀腺功能減退并發(fā)癥單方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后短期并發(fā)癥情況比較Table 2 Comparison of short-term complications after surgery in two groups

2.4 兩組患者術(shù)后的美容滿意度比較 術(shù)后12周時，觀察組患者的美容滿意率為90.48%，明顯高于對照組的63.46%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后的美容滿意度比較Table 3 Comparison of postoperative cosmetic satisfaction between the two groups of patients

3 討論

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。以惡性度較低、預(yù)后較好的乳頭狀癌最常見[6-7]。早期分化型甲狀腺癌特征與良性腫瘤類似，惡性程度低，女性發(fā)病率高于男性。傳統(tǒng)手術(shù)治療后，患者頸部會留下明顯的手術(shù)切口瘢痕，部分患者還可出現(xiàn)頸部皮膚不適及吞咽困難。給患者術(shù)后工作、生活及心理上帶來嚴(yán)重影響[8]。因此在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時達(dá)到最佳手術(shù)療效及美容效果，是當(dāng)前外科醫(yī)生研究的熱點方向。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于手術(shù)治療中，其具有術(shù)后并發(fā)癥少，出血量少，疼痛輕，術(shù)后不留瘢痕及住院時間短等優(yōu)點，得到廣大醫(yī)患的青睞[9-10]。

目前，關(guān)于腔鏡手術(shù)應(yīng)用于早期分化型甲狀腺切除的報道不多，腔鏡手術(shù)應(yīng)用于惡性腫瘤也尚存在爭議[11-12]。因此，本研究選擇腔鏡手術(shù)治療早期分化型甲狀腺癌，并與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，旨在為臨床選擇可靠且優(yōu)化的手術(shù)方案提供參考。結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間顯著長于對照組，這可能與腔鏡手術(shù)院內(nèi)開展時間短及術(shù)者熟練度有一定關(guān)系。觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組，且術(shù)后24 h VAS評分、創(chuàng)口長度及住院時間均明顯少于對照組；分析其原因，腔鏡術(shù)使得術(shù)者視野清晰，降低了術(shù)中造成損傷而造成出血的可能性，手術(shù)創(chuàng)傷較小，有效減輕了患者術(shù)后疼痛，有利于患者康復(fù)，從而減少了住院時間。此外，本研究比較了兩組患者術(shù)后短期并發(fā)癥情況，發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率僅為7.76%，明顯低于對照組的30.77%，可見，腔鏡術(shù)可有效降低各種并發(fā)癥發(fā)生率。在美容方面，觀察組的滿意率高達(dá)90.48%，明顯高于對照組，這與腔鏡手術(shù)創(chuàng)口較小，且避開了頸部明顯可見位置處有關(guān)。本研究也存在一定局限性，樣本例數(shù)偏少，僅為單中心研究，且術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計時間較短，這也為后續(xù)大樣本，多中心，長時間隨訪的隨機(jī)對照研究指明了方向。

綜上所述，腔鏡手術(shù)治療早期分化型甲狀腺腫瘤患者安全有效，與傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術(shù)比較具有近期并發(fā)癥較少，術(shù)中出血量較少，且美容效果方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，易于患者接受。值得臨床推廣。