韓藝輝，杜錚，劉丹

（新疆石河子市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，新疆 石河子 832000）

近年來，已有大量研究者參與到了控制急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）并心源性休克死亡率的行列中，并在對其深入的探討中，明確了快速實現(xiàn)血管重建是該病治療的關(guān)鍵。主動脈球囊反搏（Intra-Aortic Balloon Pump，IABP）是當(dāng)前應(yīng)用較為廣泛的心臟輔助裝置，其能夠迅速實現(xiàn)對患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，控制心源性休克、心肌缺血的低灌注現(xiàn)象，但關(guān)于其是否能夠較好的實現(xiàn)對患者死亡率的控制，仍然是當(dāng)前學(xué)界爭議的重點[1]。有研究者認(rèn)為盡管IABP能夠在短時間內(nèi)實現(xiàn)對血流動力學(xué)的維持，但卻無法真正意義上實現(xiàn)對死亡率的降低[2]。也有研究者通過觀察發(fā)現(xiàn)，通過IABP的適時介入，患者30 d死亡率可得到一定程度的控制[3]。鑒于，目前學(xué)界對IABP在AMI并發(fā)心源性休克的治療效果仍然存在爭議，為此，本研究擬通過臨床實踐，對其治療效果進(jìn)行分析，旨在為IABP的評價提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例來源 本研究病例均來自本院2016年1月至2017年12月接診的老年AMI并發(fā)心源性休克患者。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）2007年聯(lián)合制定的關(guān)于AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診[4]，患者表現(xiàn)出明顯的特征性心電圖改變，有明顯胸痛癥狀，血清心肌酶譜表現(xiàn)為明顯升高。②心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)法國重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會（FICS）2015年發(fā)布的《成人心源性休克治療管理專家建議》中心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診[5]。

1.1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病12 h內(nèi)，到院接受球囊擴張治療，擴張時間在90 min以內(nèi)；未表現(xiàn)出較為嚴(yán)重的主動脈夾層、主動脈瓣關(guān)閉不全以及凝血功能障礙等IABP禁忌證；家屬簽訂知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：因感染、變態(tài)反應(yīng)等原因?qū)е碌男菘嘶颊?；合并有IABP使用禁忌證；病歷資料不全，無法判斷治療效果。

1.1.4 分組與基線資料比較 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共入選AMI并心源性休克患者32例作為IABP組，其中女11例，男21例，年齡60～82歲，平均年齡（70.15±11.17）歲；另從同期接診AMI并心源性休克患者中選取未使用IABP治療的患者32例作為對照組，其中女13例，男19例，年齡60～79歲，平均年齡（69.82±10.66）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組患者在接診后，根據(jù)患者病情為其提供常規(guī)氯吡格雷片、拜阿司匹林片等治療；在行補液之后，血液無法得到有效維持，則為其提供多巴酚丁胺、多巴胺或者去甲腎上腺素等治療，在獲得患者同意后再為其安排經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)。對照組直接為患者提供PCI治療，IABP組則在行PCI術(shù)治療前，為其提供IABP置入治療，具體實施方法如下。

運用IABP型機（美國，AutoCATR 2型），在X線的引導(dǎo)下或者按照Seldinger’s法經(jīng)右股動脈盲插，使雙腔經(jīng)皮主動脈球囊導(dǎo)管能夠通過頂端達(dá)到鎖骨下動脈開口下方2 cm部位，即胸骨角的位置。觸發(fā)模式：通常情況下，以心電圖R波來實現(xiàn)觸發(fā)，在表現(xiàn)出快速心律失常情況時，運用氣囊近端動脈內(nèi)的壓力曲線進(jìn)行觸發(fā)，反搏的頻率設(shè)置為1∶1，反搏的時間通常為3～6 d。對患者主動脈中的平均動脈壓和有創(chuàng)血壓進(jìn)行監(jiān)測，仔細(xì)觀察治療前后患者的心率、神志、肢端、皮膚以及血管活性藥物劑量變化情況，注意并發(fā)癥情況和臨床轉(zhuǎn)歸情況。拔管指征：患者臨床癥狀無明顯改善，生命體征趨于穩(wěn)定；經(jīng)測尿量達(dá)到30 ml/h以往；在適當(dāng)減少升壓藥物劑量或者停止使用升壓藥物時，平均動脈壓能夠達(dá)到70 mmHg，收縮壓能夠達(dá)到100 mmHg以上，心率可控制在100次/min以內(nèi)，并未表現(xiàn)出明顯的惡性心律失常問題。在進(jìn)行拔管之前，反搏頻率需逐漸從1∶1調(diào)整到1∶2，再隨后過度到1∶3，在概率下仍然能夠持續(xù)2 h保持生命體征穩(wěn)定，那么即可給予停機觀察，情況穩(wěn)定后，即可在30 min時間內(nèi)將IABP球囊管拔除，行常規(guī)壓迫止血即可包扎。在這個過程中，為患者提供低分子肝素鈣靜脈滴注，在臨床癥狀和血壓逐漸穩(wěn)定后，再安排其接受PCI術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后心率、平均動脈壓、尿量變化進(jìn)行監(jiān)測記錄；測定患者治療前后心臟指數(shù)（CI）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、腦鈉肽（NT-proBNP）、血清肌酐（SCr）指標(biāo)治療；統(tǒng)計30天內(nèi)死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS 17.0行數(shù)據(jù)的分析處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心率、平均動脈壓、尿量變化 兩組術(shù)后心率、平均動脈壓、尿量與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后心率、平均動脈壓、尿量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后心率、平均動脈壓、尿量變化（±s）Table 1 Changes of heart rate,mean arterial pressure and urine volume before and after treatment in two groups(±s)

表1 兩組治療前后心率、平均動脈壓、尿量變化（±s）Table 1 Changes of heart rate,mean arterial pressure and urine volume before and after treatment in two groups(±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別對照組（n=32）IABP組（n=32）術(shù)后35.95±8.01a 44.74±6.31ab心率（次/min）術(shù)前117.7±21.6 119.4±20.4術(shù)后92.4±14.5a 80.6±16.7ab平均動脈壓（mmHg）術(shù)前51.8±13.2 50.4±12.2術(shù)后72.5±11.8a 86.1±13.6ab尿量（ml/h）術(shù)前14.95±6.52 15.27±6.31

2.2 兩組治療前后心功能變化 兩組術(shù)后LVER、CI、BNP與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；SCr與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后LVER、CI、BNP、SCr比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后心功能變化（±s）Table 2 Changes of cardiac function in two groups before and after treatment(±s)

表2 兩組治療前后心功能變化（±s）Table 2 Changes of cardiac function in two groups before and after treatment(±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別對照組（n=32）IABP組（n=32）LVEF（%）術(shù)前28.05±7.31 27.51±17.62術(shù)后34.64±7.62a 39.25±8.04ab CI[L/（min·m2）]術(shù)前1.51±0.31 1.47±0.20術(shù)后2.18±0.23a 2.61±0.20ab BNP（ng/L）術(shù)前998.2±167.2 995.4±187.5術(shù)后276.4±64.7a 106.4±43.8ab SCr（mg/L）術(shù)前10.4±3.6 10.1±4.1術(shù)后15.0±5.2a 11.0±3.9b

2.3 兩組30天死亡率比較 對兩組患者進(jìn)行30 d跟蹤隨訪。IABP組32例患者中，30 d共因病死亡7例，死亡率為21.88%（7/32）；對照組32例患者中，30 d共因病死亡16例，死亡率為50.00%（16/32）。兩組患者30 d死亡率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

根據(jù)我國統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前，大約有500萬例心肌梗死患者，平均每年新增50萬例，并表現(xiàn)為非常顯著的持續(xù)遞增，逐漸年輕化趨勢[6]。AMI具有較高死亡率，嚴(yán)重侵害患者的身心健康。心源性休克是AMI中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，AMI患者在合并心源性休克后，患者的死亡風(fēng)險將呈現(xiàn)為倍數(shù)增加，并引起心力衰竭、心律失常等一系列較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，使得患者的遠(yuǎn)期預(yù)后效果較差，是導(dǎo)致AMI患者死亡的最主要因素之一。為此，提出一項積極有效的治療措施成為了學(xué)界共同關(guān)注的重點，而IABP以其獨特的優(yōu)勢成為了當(dāng)前AMI并心源性休克治療的重要舉措。

IABP可幫助患者平均動脈壓、CI在短時間內(nèi)迅速增強，使得心源性休克的目的得以改善，非常適用于心肌梗死而造成的心源性休克治療。針對AMI并心源性休克治療，在進(jìn)行救治期間，通過IABP的運用能夠為血管提供最佳的保護(hù)，實現(xiàn)對冠脈介入治療后再閉塞事件發(fā)生的有效控制，同時還可幫助非死區(qū)的血管得到擴張和重塑，故可幫助患者左室功能在短時間內(nèi)就得到較好的恢復(fù)。根據(jù)結(jié)果來看，IABP組患者在接受手術(shù)治療后，平均動脈壓、尿量、LVER、CI均明顯高于對照組（P＜0.05），該結(jié)果充分表明，通過IABP的使用患者的體征以及血流動力學(xué)均在短時間內(nèi)得到了較為顯著的改善。此外，在使用IABP后，患者心率、BNP低于對照組（P＜0.05），該結(jié)果表明通過IABP干預(yù)后，患者能夠在IABP的帶動下實現(xiàn)機體的自我調(diào)節(jié)，從而促使心率、BNP均能夠在短時間內(nèi)迅速下降，同時SCr也未出現(xiàn)較為顯著的改變，這就能夠?qū)崿F(xiàn)對心臟、腎臟負(fù)荷的改善。但也有研究者認(rèn)為，IABP在使用后，可短時間內(nèi)實現(xiàn)對患者臨床癥狀的改善和控制，但這種現(xiàn)象只是暫時性的，還需要通過其他手段來實現(xiàn)血管重建，才能夠更好的提升其預(yù)后治療效果。但這也證實了，IABP的運用能夠為患者血管重建爭取更多的時間。根據(jù)本研究30天死亡率情況來看，IABP組的死亡率只有對照組的一半（P＜0.05）。該結(jié)果與張鵬飛等[7]的研究成果相同。但也有研究者[8]表示IABP并不能夠?qū)崿F(xiàn)對死亡率的降低，只能夠在早期實現(xiàn)對血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

綜上所述，在AMI并心源性休克患者治療中，為患者提供IABP干預(yù)，可實現(xiàn)短時間內(nèi)患者體征指標(biāo)、血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，且可降低30天死亡率。